Zmiany systemowe można wprowadzać tylko w takich „oknach”, gdy jest możliwość zakładkowego finansowania – jeszcze płacimy rachunki za dotychczasowy model, ale już – również za nowe rozwiązania – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ.
Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Kto będzie nowym ministrem zdrowia?
Dr Tadeusz Jędrzejczyk: To oczywiście pytanie do przyszłego premiera.
Ciągle czekamy, ale wyobraźmy sobie, że jest nowy minister zdrowia. Że już powstał rząd Donalda Tuska. Czym powinien się zająć, w zdrowiu oczywiście? Bo to chyba ważne, żeby podkreślić – zadania z obszaru zdrowia to nie jest tylko odpowiedzialność ministra zdrowia.
To rzeczywiście jest bardzo ważne zastrzeżenie. Dokładnie tak jest. Nie tylko minister zdrowia jest odpowiedzialny za politykę rządu w tym obszarze.
Na pewno nowy minister będzie musiał sfinalizować sprawę programu in vitro, nad którym prace podjął w środę Sejm.
Proponowałabym jednak, żebyśmy tę sprawę odłożyli. Projekt będzie teraz procedowany w Sejmie, Senacie, ustawa trafi do prezydenta, wszystko wskazuje, że zostanie podpisana. Sam program mógł zostać wprowadzony w drodze rozporządzenia, tak jak poprzednio. Zgadzam się, że wizerunkowo i politycznie to ważna sprawa, bo realizuje istotne obietnice wyborcze, ale przypomnę, że tych obietnic w czasie kampanii trochę było, również dotyczących systemu, nakładów. Myślę, że ze strony interesariuszy systemu ochrony zdrowia oczekiwania wobec nowej koalicji, nowego ministra, idą trochę w innym kierunku.
Bez wątpienia, ale warto mieć w tyle głowy, że ministra jeszcze nie ma, a już Sejm przygotowuje dla niego zadanie do realizacji. Ważne zadanie.
Przechodząc do kwestii, które zapewne nurtują znaczącą część środowisk medycznych, ale też pacjenckich, a także osoby zarządzające ochroną zdrowia na szczeblu placówek i samorządów. Pieniądze. Minister zdrowia będzie musiał się zmierzyć z faktem, że po pierwsze prace nad budżetem na 2024 rok będą ekstremalnie trudne, po drugie – że w czasie kampanii padły istotne obietnice wyborcze w obszarze podatków. I one, najprawdopodobniej, będą zrealizowane w pierwszej kolejności, co oznacza – patrząc z naszej, systemu ochrony zdrowia, perspektywy – uszczuplenie wpływów ze składki zdrowotnej. A ponieważ NFZ zobowiązania na kolejny rok poweźmie, trzeba będzie znaleźć środki na pokrycie dodatkowego deficytu, który może się pojawić w budżecie Funduszu. Z której by strony nie spojrzeć, wydaje się, że pierwszym wyzwaniem będą pieniądze.
Nie jedynym. Programy dla zdrowia partii, które tworzą blok demokratyczny, nie były może zbyt rozbudowane, ale nawet pobieżna lektura pozwala na postawienie tezy, że rozciągają się one między pomysłami decentralizacji – to KO i Trzecia Droga, a pogłębionej, choć innej niż ta prowadzona w czasach PiS, centralizacji – to Lewica. Jak to pogodzić?
Rzeczywiście, spodziewam się właśnie, że będzie tend decentralizacyjny, przesuwający zadania, ale też pewne możliwości, kompetencje, w dół, na poziom regionów i powiatów.
Muszę dopytać: decentralizowane będą wyzwania czy może raczej problemy? Bo to niekoniecznie jest tożsame.
Przyjmijmy roboczo, że jednak to są synonimy. Tu pojawia się jednak znany już problem: skoro konstytucja mówi o równym dostępie obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, decentralizacja nie może iść za daleko i zbyt głęboko. Tymczasem jednolity standard musi zostać nie tyle utrzymany, co osiągnięty.
Jest też problem z pogranicza finansów i organizacji, czyli zadłużenie szpitali. Oczywiście, 20 mld zobowiązań ogółem to nie jest informacja zaskakująca, ale też nie można przywiązywać się do tej kwoty, bo część tych zobowiązań to po prostu kredyty pod inwestycje, które szpitale normalnie obsługują, niemniej problem jest. I jest on większy niż same zobowiązania wymagalne, które wynoszą ok. 2,2 mld zł. Myślę, że połowa całości zobowiązań może być uznana za potencjalnie generującą problemy. Czyli około dziesięć miliardów złotych. Ten problematyczny dług nie jest oczywiście równomiernie rozłożony, są szpitale, które toną, są szpitale – bardzo duża część powiatowych – w permanentnym kryzysie. Minister zdrowia musi przedstawić dla nich propozycję, ścieżkę wyjścia z tych problemów.
No i wreszcie, z takich kwestii systemowych, absolutnie priorytetowych, sytuacja w psychiatrii.
Dzieci i młodzieży?
Dorosłych również, gdzie utknęliśmy w niekończącym się pilotażu. W mojej ocenie reformy znalazły się na ostrym zakręcie, problemy ujawniły się, a pozytywnych efektów zmian niemal nie widać. Jest pytanie, czy uda się wrócić na wytyczony szlak i co trzeba zrobić, żeby pozytywny scenariusz się zrealizował.
A skąd to spowolnienie?
Przyczyny są złożone. Najważniejsze wyzwanie to zapewnienie wysycenia siecią pierwszego poziomu – czyli z jednej strony poradniami psychologiczno-terapeutycznymi dla dzieci i młodzieży, z drugiej – centrami zdrowia psychicznego dla dorosłych. Dalszy progres jest dużo trudniejszy, skoro założony plan nie jest realizowany w naprawdę komfortowych, wręcz cieplarnianych, przynajmniej do połowy tego roku, warunkach finansowych.
To zapewne rodzi frustrację.
Ale też stanowi wyzwanie, może nawet szansę. Na mobilizację, na przeprowadzenie zmiany do końca.
Na nowego ministra czekają też kwestie może drobne, ale niezwykle istotne. Od lat mówi się o konieczności wprowadzenia do szkół przedmiotu wiedza o zdrowiu – wydaje się, że w tej chwili warunki do zrealizowania tego postulatu będą znacznie lepsze niż do tej pory.
Zanim jednak minister zajmie się tymi drobnymi sprawami, powinien przekonać rząd do zmierzenia się z problemami znacznie większego kalibru. Przypomnę, że praktycznie przez całą ostatnią kadencję partie opozycyjne, w tym Koalicja Obywatelska, i w Sejmie, i w Senacie, przy każdej okazji, krytykowały PiS za fałszującą sens ustawy 7 proc. PKB na zdrowie metodę N-2. Że gdy rok temu rząd forsował przeniesienie finansowania zadań zdrowotnych z budżetu państwa do NFZ bez dotacji przedmiotowej, opozycja protestowała. Teraz czas to wszystko naprawić, nawet jeśli wiadomo, że od ręki jest to niemożliwe, bo oznaczałoby konieczność znalezienia dodatkowych dziesiątek miliardów złotych. Nie wyobrażam sobie, żeby nie została przedstawiona konkretna ścieżka realnego zwiększania finansowania ochrony zdrowia.
Już wspominałem, pieniądze będą jednym z największych wyzwań dla nowego ministra. Gdybym miał coś podpowiedzieć, to zmiany w zakresie opieki długoterminowej. Wiadomo, że ten segment systemu musimy wzmacniać albo nawet wręcz budować. Warto przemyśleć przekazanie całości zadań samorządom wojewódzkim, ale wraz z możliwością wprowadzenia dodatkowego ubezpieczenia, składki pielęgnacyjnej, opiekuńczej.
O jej wysokości decydowałyby samorządy?
To jest możliwe. Samorządy oczywiście musiałyby otrzymać pieniądze na prowadzenie opieki długoterminowej, ale dzięki temu instrumentowi – dodatkowej składce, odpowiedź na pytanie, na ile dobrowolnej, jak skonstruowanej, jest jeszcze do rozstrzygnięcia – miałyby środki na sfinansowanie zadania, które wkrótce zacznie bardzo znacząco ważyć w systemie. To taki krok wyprzedzający.
Zapytam wprost. Jaka jest szansa, że będziemy wydawać ze środków publicznych na zdrowie realnie 7 proc. PKB, pamiętając, że w tym roku te wydatki być może osiągną 5,2 proc.?
Eksperci przewidywali już przed wyborami, opierając się na wskaźnikach makroekonomicznych, że w przyszłym roku możemy tego poziomu nie utrzymać. Również spodziewam się realnego spadku nakładów, choć oczywiście nominalny wzrost zostanie utrzymany. Na pewno w przyszłym roku ani w 2025 nie osiągniemy 7 proc. PKB.
Pytam o perspektywę 7 proc. w 2027 roku, czyli zgodnie z ustawą, ale bez metody N-2. Realnie.
To nie jest niemożliwe. Są, oczywiście, warunki. Przede wszystkim odstąpienie od olbrzymich inwestycji, takich jak CPK...
... zmiany w składce zdrowotnej, tym razem jej podwyższenie?
To już jest temat na nieco inną rozmowę. Na pewno, aby to wszystko mogło się zrealizować, oprócz czytelnej i kompetentnie sformułowanej agendy, minister zdrowia musi mieć mocną pozycję w rządzie.
Porozmawiajmy o zmianach systemowych. Szpitale powiatowe i powiaty, które zmagają się z ich prowadzeniem – bo chyba tak na to trzeba patrzeć – przekonują, że konieczna jest koordynacja opieki zdrowotnej właśnie na tym poziomie. Że trzeba nie tylko opieki koordynowanej w POZ czy między POZ a AOS, ale musi być koordynacja POZ-AOS-szpital i to szpital powiatowy ma być tym podmiotem koordynującym. Część dyrektorów szpitali mówi jeszcze bardziej wprost: poradnie lekarzy rodzinnych to przeżytek, poradnie POZ to przeżytek, trzeba wszystko przekazać szpitalom i one mają zarządzać całością.
To skrajne stanowisko oddzielmy grubą kreską, ale sam postulat opieki koordynowanej na poziomie powiatów nie jest oczywiście złym pomysłem. Warto o nim rozmawiać, a nawet „eksperymentować” w oparciu o regulacje pilotażowe.
Dobrym tropem są też diagnostyczne centra zdrowia, które miałyby funkcjonować przy szpitalach. Problem polega – moim zdaniem – na tym, że przez krótki czas, konkretnie w dwóch ostatnich latach, pojawiły się dodatkowe środki, wykraczające poza ów nawis inflacyjny, był niewielki, realny wzrost finansowania – zmiany systemowe można wprowadzać tylko w takich „oknach”, gdy jest możliwość niejako podwójnego, może lepszym określeniem będzie: zakładkowego finansowania – jeszcze płacimy rachunki za dotychczasowy model, ale już – również za nowe rozwiązania.
Wprowadzanie zmian bez tej poduszki nie jest oczywiście niemożliwe, ale jest dużo trudniejsze. I może rodzić napięcia. A w przyszłym roku tej „górki” nie możemy się spodziewać, przeciwnie – mogą być braki.
Od lat mówi się o konieczności odwracania piramidy świadczeń i wyprowadzania części procedur – choćby diagnostycznych – ze szpitali do opieki ambulatoryjnej. W tym kontekście zapowiedź zniesienia limitów na świadczenia szpitalne jest o tyle niezrozumiała, co wręcz złowieszcza, biorąc pod uwagę choćby te deficyty finansowe, z którymi przyjdzie się systemowi mierzyć.
Mam nadzieję, że tutaj będzie rzeczywiście możliwe transferowanie tych procedur wykonywanych ponad limity do ambulatoriów, ewentualnie hospitalizacji jednodniowych i świadczeń ambulatoryjnych. Kluczowe wszakże byłoby wdrożenie systemu, w którym o profilu świadczeń i, mówiąc w slangu medyczno-ekonomicznym, case-mix, będą decydowały nie tyle różnice w wycenie, co efektywność dla pacjentów. Innymi słowy zdecydowane wdrożenie zasad EBM na etapie budowania zachęt ekonomicznych dla podmiotów. Samo zaangażowanie lekarzy w ten proces rzecz jasna nie wystarczy.
Rozmawiamy o systemie, o pieniądzach, ale jest pewne, że nowy minister, nowe kierownictwo resortu zdrowia będzie się musiało uporać z gigantycznym bałaganem w bardzo pilnych obszarach. Przykładem są szczepienia – przeciwko grypie, przeciwko COVID-19. Decyzje z ostatnich miesięcy praktycznie unicestwiły szczepienia w aptekach.
W mojej ocenie w czasie pandemii zostały one wprowadzone do części aptek nieco przedwcześnie. Nie wszystkie apteki spełniały kryteria, co teraz daje o sobie znać. Nie wszystkie apteki są zainteresowane szczepieniami, bo oceniają, że koszty inwestycji są za duże w stosunku do spodziewanych zysków.
Aptekarze widzą to inaczej. Mówią, że bardzo by chcieli, ale NFZ przedstawił takie umowy, z tak rozbudowanymi wnioskami od strony biurokratycznej, że złożenie w sposób prawidłowy dokumentacji koniecznej do podpisania umowy graniczy z cudem. Nawet przyjmując, że część aptek rzeczywiście nie musi być zainteresowana prowadzeniem szczepień, jednak ministerstwo zapowiedziało, że szczepienia przeciwko grypie będą dostępne – dla seniorów – w aptekach od 1 listopada, że w grudniu w aptekach będzie się można zaszczepić przeciwko COVID-19. Mamy ostatnią dekadę listopada, apteki nie szczepią przeciwko grypie i nic na razie nie wskazuje, że będą szczepić przeciwko COVID-19. A poradnie POZ, co jest wiedzą dość powszechną i Ministerstwo Zdrowia też musi o tym wiedzieć, uginają się pod naporem pacjentów infekcyjnych. Jak będą prowadzić szczepienia w tych warunkach?
To jest konglomerat różnych problemów. Niewątpliwie, patrząc na same apteki, nastąpiła kumulacja czynników eliminujących je z programu. Jedne wypadają przez biurokrację, inne przez niedostosowanie do wymogów, inne przez względy ekonomiczne, finansowe. Nie wszystkim aptekom szczepienia się najzwyczajniej opłacają.
Warto przecież zwrócić uwagę, że sporą część z tego, co farmaceuci traktują jako blokującą biurokrację, jest już od dawna standardem dokumentacyjnym świadczeń/usług zdrowotnych, które podmioty lecznicze realizują „od zawsze”. Różnica jest taka, że szpitale i przychodnie mają nie tylko doświadczenie, ale i systemy (informatyczne, zarządcze, proceduralne), które ten proces, nowy dla aptek, efektywnie wspierają. Zarzuty aptek są w pewnej mierze zasadne – ale powinny być adresowane do całokształtu biurokracji w polskim systemie ochrony zdrowia.
Przy czym absolutnie nie jestem wrogiem szczepienia w aptekach. Raczej zwolennikiem ważniejszego pytania: czy zaczniemy profilaktykę, w tym szczepienia, traktować poważnie.
To ja zadam to pytanie. Jest taka szansa, że nowy minister i nowy rząd potraktują ten obszar poważnie?
Myślę, że szansa jest bardzo duża. I wcale nie chodzi o to, by rząd zaczął walczyć z uchylającymi się od szczepień mnożeniem sankcji, kar. To niekoniecznie jest skuteczne. Musimy wypracować kompleksowe rozwiązania – od edukacji przez system zachęt do szczepienia po zniechęcanie do decyzji odwrotnych, niepożądanych, o nieszczepieniu.
Rząd stworzą ugrupowania, na których zapleczu politycznym nie ma ruchów antyszczepionkowych – to daje podstawy do nadziei.
Nie mówiąc o jawnie antyszczepionkowo nastawionych posłach. Pozostając w temacie szczepionek: Pfizer pozywa Polskę o 6 mld zł tytułem odszkodowania za niewywiązanie się z kontraktu. To też będzie kłopot nowego rządu.
To powinno zostać poddane audytowi. Trzeba przeanalizować konstrukcję umowy, wyjaśnić, jak to się stało, że został podpisany kontrakt, w który wpisano tak ogromne kary – bo sądzę, że one widnieją w umowie, skoro tak poważna firma zdecydowała się wystąpić z powództwem. Mam też nadzieję, że uda się w tej sprawie doprowadzić do sensownej ugody.
Skoro mówimy w kontekście pandemii o audycie... Z dużą uwagą śledzę prace komisji, której zadaniem jest ocena działań rządu w czasie pandemii COVID-19. Oczywiście, chodzi o komisję i rząd w Londynie. Brytyjczycy chcą wyjaśnień ze względu na ogromną liczbę zgonów – ponad 232 tysiące ofiar śmiertelnych. Patrząc na bilans Polski – 120 tysięcy potwierdzonych zgonów covidowych, ale też ogromny wzrost zgonów ogółem, eksperci oceniali już w 2022 roku, że około 200 tysięcy osób zmarło z powodu COVID-19, a mamy przecież populację niemal dwukrotnie mniejszą – u nas też powinna powstać taka komisja?
Ależ oczywiście. Taka, w której możliwa byłaby płaszczyzna ekspercka, nie tylko polityczna. Nie chodzi wyłącznie i może nawet nie przede wszystkim o ustalenie winnych. O zakres odpowiedzialności za poszczególne, kluczowe decyzje – tak. Ale przede wszystkim o wyjaśnienie, jak do tych decyzji, mówiąc oględnie, niezbyt trafionych, w dużej części, dochodziło. Tylko tak będziemy mogli poprawić procesy decyzyjne, co może nas ustrzec od powielaniem błędów przy kolejnych kryzysach. Również o charakterze pandemii, bo nie ma wątpliwości, że przyjdzie się nam zmierzyć z kolejną pandemią. To nie jest pytanie „czy”, ale wyłącznie „kiedy”.
Zresztą kryzysy zdrowotne nie grożą nam tylko ze strony patogenów. W tym roku w Europie z powodu fal upałów zanotowano 70 tysięcy zgonów. Tutaj też nie ma wątpliwości, że prędzej czy później te mordercze fale gorąca dotrą i do nas. I zarządzanie kryzysowe będzie bardzo istotne, również w obszarze zdrowia.
Na pewno nie można sprowadzać rozliczeń pandemii COVID-19 do zakupu respiratorów czy nawet kontraktów na zakup szczepionek. Problemów, na które trzeba spojrzeć i je przeanalizować, jest znacznie więcej. Część ustaleń zapewne skończy się czy powinna się skończyć wnioskami o pociągnięcie do odpowiedzialności. Ale to nie jest, powtórzę, główny cel. Głównym celem powinno być ustalenie, jak to się stało – na przykład – że część szpitali działała w czasie pandemii, mimo istnienia różnego rodzaju planów, mimo przepisów, które regulują wiele kwestii, w sposób wadliwy. Trzeba uchwycić słabe ogniwa, żeby je móc wyeliminować. Zastąpić lepszymi rozwiązaniami.
Polski system szczepień przeciwko COVID-19 był dość sprawny, ale też bardzo drogi.
To moja opinia, rzeczywiście, powiedziałem tak w jednym z udzielonych ostatnio wywiadów. Dodam też, że był przy tym mało efektywny, patrząc na stopień zaszczepienia.
Właśnie. Bo rzeczywiście system był sprawny, ale przede wszystkim dla tych, którzy wiedzieli, że trzeba się zaszczepić i chcieli to zrobić. Wiele krajów, nie mając aż tak zaawansowanych narzędzi, zdołało zapewnić swoim obywatelom znacznie szerszą ochronę, zwłaszcza w najstarszych grupach wiekowych.
Zgadzam się w zupełności. Wiele razy zresztą rozmawialiśmy w czasie pandemii o wykluczeniu, czy to cyfrowym, czy komunikacyjnym, niektórych grup obywateli.
To wykluczenie ma bardzo praktyczny wymiar. Wielu seniorów, na co również zwraca się w tej chwili uwagę, zwyczajnie nie ma jak dotrzeć czy do szpitala, czy do przychodni. Potrzebują leczenia, diagnozy, konkretnego zabiegu, porady lekarza – ale na przeszkodzie staje brak środka transportu. Być może samorządy będą się musiały zmierzyć również z takim wyzwaniem. Niedługo, z powodu konieczności weryfikacji stanu zdrowia do prowadzenia pojazdu – także możliwości dojazdu własnym samochodem. Przy braku wsparcia ze strony rodziny – bo dzieci wciąż za granicą czy w pracy w dużej aglomeracji. To już jest poważna bariera w dostępie do opieki, za chwilę będzie jeszcze istotniejsza. Szczepienia przeciwko COVID-19 na pewno pokazały, że budując „autostrady” dla młodych i sprawnych nie można zapominać, że nie wszyscy mogą i będą z nich korzystać.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
