Jak zapytamy przeciętnego Kowalskiego, na czym polega profilaktyka, w odpowiedzi usłyszymy, że jej najważniejszym punktem są częste wizyty w gabinecie lekarskim i wykonywanie badań – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, były prezes NFZ.
Dr Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Weszliśmy, mam wrażenie, w zupełnie nowy wymiar problemów zdrowia publicznego, którego właściwością jest akceleracja problemów. Mamy od lat problem z nadmierną konsumpcją alkoholu? To teraz sieci dyskontów włączyły „promocje” na alkohol, na wódkę po prostu, do swoich wojen cenowych. 9,99 zł to ciągle za wiele, jedna z sieci rzuciła wyzwanie – 8,99 zł za pół litra czystej wódki. Dokąd zmierzamy?
Dr Tadeusz Jędrzejczyk: Dobre pytanie. Niewątpliwie mamy do czynienia z dumpingiem, bo produkt sprzedawany był, jest, znacząco poniżej kosztów.
Pojawiły się nawet wyliczenia, że poniżej kosztów podatków.
Na pewno poniżej kosztów, patrząc łącznie. Problemem jest przestarzałe prawo, które nie nadąża za regulacjami biznesu. Biznes oczywiście wynajduje luki i je wykorzystuje, prawodawstwem rządzi inercja. I jest potężnym wyzwaniem, by tej akceleracji problemów towarzyszyło adekwatne przyspieszenie w zakresie tworzenia nowoczesnych ram prawnych. Innymi słowy takich, które byłyby efektywne, a więc pozwalały również elastycznie reagować na ewidentne próby obchodzenia regulacji. W tym konkretnie przypadku oprócz zmodyfikowanej akcyzy także ceny minimalnej za jednostkę alkoholu.
W przypadku sprzedaży alkoholu sprawa zaczyna się o wiele głębiej niż te ostatnie przykłady wojen cenowych. Gdy wchodzimy do jakiegokolwiek polskiego sklepu spożywczego, pierwsze, co klient widzi, to ściana alkoholi, zarówno nisko- jak i wysokoprocentowych. To nie jest, chcę to zdecydowanie podkreślić, norma w innych krajach europejskich. Przeciwnie: tam, żeby się dostać do stoisk z alkoholem, trzeba często przejść cały sklep. Ktoś powie, że to nieduża różnica. Kolosalna! I to nie jest wybór handlowców, takie są po prostu regulacje. U nas ich nie ma i warto sobie zadać pytanie, dlaczego?
Wracając na nasze podwórko wojen cenowych, dobrą informacją jest to, że są możliwe zawiadomienia do prokuratury w tej sprawie, bo dumping cenowy jest niezgodny z prawem.
Niezgodna z prawem jest też reklama alkoholu, a nie ma wątpliwości, że promocje cenowe są częścią akcji reklamowej.
Tak. Konkurencja nie śpi i dzięki temu prawdopodobnie prokuratura tą sprawą się zajmie.
Zawiadomienia do prokuratury składają inni przedsiębiorcy?
Tak zakładam – wciąż czynią to statystycznie częściej niż sygnaliści. Co prawda prokuratura mogłaby wszcząć w tej sprawie dochodzenie na podstawie choćby informacji medialnych, ale nie sądzę, żeby tak było w tym przypadku. Zwykle prokuratorzy czekają jednak na zawiadomienie o możliwości popełnienia przestępstwa, a tutaj najbardziej operatywni są ci, którzy tracą na takim dumpingu.
A może zawiadomienie powinny skierować inne organy państwa? Ministerstwo Zdrowia? Konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego? Krajowe Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom?
Lub gminne komisje rozwiązywania problemów alkoholowych. Jak widać, instytucji, które mają to w swoich podstawowych kompetencjach, nie brakuje.
Jednym z wątków, jaki poruszaliśmy we wcześniejszych rozmowach na temat konsumpcji alkoholu jako wyzwania dla zdrowia publicznego, była tzw. nocna prohibicja. Właśnie opublikowano pierwsze informacje, jak działa ona w Krakowie, jednym z miast najbardziej dotkniętych konsekwencjami powszechnej dostępności alkoholu w godzinach nocnych. Otóż – działa. Po zaledwie sześciu miesiącach wyraźnie spadła liczba interwencji policji. Miasto się „uspokoiło”. Nieprawdą okazały się głosy, że „to nic nie da”.
Oczywiście, że okazały się nieprawdą. Bo wszystkie działania, wszystkie realne decyzje, mają tu znaczenie. Jeśli zostaną wprowadzone w życie, a nie pozostają w sferze werbalnej. Dopóki się mówi, że coś trzeba zrobić, to nie ma znaczenia. Jak się to robi – ma. Nawet jeśli te konkretne regulacje nie są idealne, ich plusem jest to, że są stosunkowo łatwe do egzekwowania.
I tu przechodzimy na poziom znacznie trudniejszy. E-papierosy, konkretnie jednorazowe e-papierosy. Od kilku lat podczas kongresów zdrowia publicznego mówiono, że o ile systemy do podgrzewania tytoniu mogą stanowić element strategii redukcji szkód, jednorazówki są groźne. Mówiono, ale nic nie robiono. Efekt? W ubiegłym roku w Polsce sprzedano blisko 100 mln sztuk tych urządzeń, w 90 proc. pochodzących z Chin. I choć decydenci musieli mieć świadomość, że ten produkt kupują głównie ludzie młodzi, bo pod nich jest „uszyty”, nic nie robiono – przez długich sześć, a na pewno pięć lat, bo pierwsze e-papierosy jednorazowe pokazały się w 2018 roku. Były zaklęcia, że należy zrobić wszystko, by młodzież nie miała dostępu do e-papierosów, a okazuje się, że korzysta z nich – regularnie lub okazjonalnie – większość nastolatków, dotyczy to w równym stopniu niepełnoletnich. Dlaczego?
To, że młodzi ludzie kupują e-papierosy, nie jest niczym nadzwyczajnym, biorąc pod uwagę, że cały potężny marketing jest na to nakierowany. Zasadnicze pytanie rzeczywiście brzmi, dlaczego do tego, jako państwo, dopuściliśmy. Ale odpowiedź też nie jest specjalnie skomplikowana. Była inna agenda. Inne cele rząd, w obszarze młodych ludzi, sobie stawiał. Jeśli priorytetem jest wychowanie w duchu specyficznie rozumianego patriotyzmu, wtłoczenie wiedzy o żołnierzach wyklętych, walka z „zagrożeniem LGBT”, nie ma uważności w sprawach, o których mówimy. Zagrożenia dla zdrowia dzieci i młodzieży nie były priorytetem, po prostu.
Zatrzymałbym się przez chwilę na strategii redukcji szkód. Są badania, które pokazują, że jeśli nałogowy palacz przechodzi na stosowanie systemów podgrzewania tytoniu, często rzeczywiście udaje mu się zerwać z nałogiem. Nie zawsze, niestety, bo część osób, otrzymując wyraźnie mniejszą dawkę nikotyny, wraca do tradycyjnego palenia. Ale części udaje się zupełnie odstawić nikotynę. Niestety, w przypadku młodzieży i e-papierosów proces jest zupełnie odwrotny – jeśli rozstaną się z tymi urządzeniami, przejdą do tradycyjnego palenia, gdy dawka nikotyny nie pozwoli im osiągnąć celu, czyli chwilowo, jak sami zupełnie błędnie tłumaczą, rozładować stres. Na marginesie, to nikotyna jest odpowiedzialna za aktywację układu współczulnego, więc raczej należałoby powiedzieć, że w sposób chemiczny generuje stres.
Uda się wprowadzić zakaz sprzedaży? W tej chwili wygląda to dość przerażająco. Jeszcze kilka tygodni temu nie zwracałam na to szczególnej uwagi, ale w tej chwili widzę, że te jednorazowe e-papierosy są dosłownie wszędzie. Dostępne na wyciągnięcie ręki.
Wydaje się, że pierwszym ruchem powinno być koncesjonowanie sprzedaży i restrykcyjne egzekwowanie zakazu sprzedaży osobom niepełnoletnim. Koncesjonowanie oznacza również zmniejszenie liczny punktów sprzedaży, to ważne. Pozwala też je monitorować.
Całkowity zakaz sprzedaży będzie skuteczny, jeśli zostanie uregulowany na szczeblu unijnym, co oczywiście potrwa. Wielka Brytania właśnie ogłosiła zakaz, możemy się spodziewać również, że kraje EFTA dołączą do tej polityki. Na dziś powinniśmy stworzyć takie regulacje, które będą skutecznie redukować problem, które nie pozostaną martwe.
Oczywiście, to nie rozwiąże problemu całkowicie. Można kontrolować – w przypadku złamania warunków koncesji punkt ją traci, zostaje nałożony dotkliwy mandat. Młodzi ludzie nadal będą mogli prosić starsze rodzeństwo czy znajomych o zakupy – tego nie unikniemy. W dodatku trzeba pamiętać – to nie jest argument przeciw zakazowi czy ograniczeniom! – że ci młodzi ludzie, którzy zdążyli się już uzależnić od nikotyny, przejdą na inne produkty. Na e-papierosy wielorazowe, podgrzewacze tytoniu albo wręcz tradycyjne papierosy, nadal niestety niezapakowane w szary, nieatrakcyjny marketingowo papier.
W tej chwili podgrzewacze tytoniu – jak wynika z badań Stowarzyszenia Walki z Rakiem w Szczecinie, które właśnie przedstawiło raport „Palenie i wapowanie wśród młodych” – stanowią absolutny margines. Jak mówią eksperci, z powodu wysokiej ceny, ale też dość restrykcyjnych zasad sprzedaży w autoryzowanych punktach, gdzie weryfikuje się wiek klientów.
Oczywiście, jednorazowe e-papierosy mają dla młodych wiele „zalet”. Są po prostu wygodne, a w razie zarekwirowania, choćby w szkole, strata finansowa nie jest duża. W przypadku systemów podgrzewania tytoniu bariera ekonomiczna jest realna, choć nie mam wątpliwości, że i tu rynek będzie reagował – na przykład obniżając cenę samych urządzeń kosztem podwyższenia ceny nabojów. To jednak kwestia przyszłości. Zauważmy, że rynek urządzeń do podgrzewania tytoniu rozwijał się dynamicznie, zanim pojawiły się jednorazówki, więc można się spodziewać, że nie powiedziano ostatniego słowa.
Z obserwacji sytuacji w dobrych warszawskich szkołach, liceach ogólnokształcących – wapowanie rzeczywiście wyparło tradycyjne papierosy niemal zupełnie. Okolice szkół już nie toną w niedopałkach. A jednocześnie jest tajemnicą poliszynela, że uczniowie wapują na przerwach, w toaletach czy szatniach. I nawet nauczycielskie „naloty” nie bardzo są w stanie ukrócić ten proceder. Pojawiają się zresztą pytania, dlaczego pełnoletni uczniowie nie mogą legalnie palić – na przykład w palarniach. A ponieważ 18 lat kończą już uczniowie trzecich klas, licea przez dwa, a technika przez trzy lata zmagają się z pretensjami młodzieży, ale też niektórych rodziców. Bo tym też zdarza się domagać się „cywilizowanych warunków” palenia. Przez, oczywiście, pełnoletnich.
Niestety. I trzeba mieć świadomość, że w klasie maturalnej, a już na pewno na studiach czy w ogóle na początku dorosłego życia, gdy przyjdą prawdziwie stresujące sytuacje – bez umniejszania wagi problemów typowych dla wieku młodzieńczego – pik nikotyny okaże się zbyt słaby. Trzeba będzie sięgnąć po coś, co dostarczy większej ilości substancji do organizmu. Mówimy o nikotynie, najbardziej uzależniającej substancji legalnie dostępnej na rynku.
Czy reguły gry mogłaby zmienić edukacja zdrowotna? Przytoczony już raport pokazuje, że młodzi ludzie – mający za sobą warsztaty na temat szkodliwości sięgania po nikotynę, niezależnie od jej postaci – deklarują, że wiedzą wszystko o konsekwencjach palenia, uzależnienia od nikotyny. Ale wcale nie zamierzają rzucać. Więc z jednej strony chyba wszyscy mamy ogromne nadzieje w związku z planami wprowadzenia do szkół edukacji zdrowotnej, z drugiej pojawia się pytanie, czy wiedza ma szansę przełożyć się na racjonalne wybory.
Pierwszy warunek to dobrze napisany program. Na razie, jak zapytamy przeciętnego Kowalskiego, na czym polega profilaktyka, usłyszymy w odpowiedzi, że jej najważniejszym punktem są częste wizyty w gabinecie lekarskim i wykonywanie badań. Ostatnio słyszałem, jak prof. Leszek Czupryniak wskazał, że taka strategia dla seniorów (mają oczywiście więcej czasu na wizyty w porównaniu do młodzieży i osób w średnim wieku) może przynieść więcej szkody niż pożytku, zwłaszcza, jeśli porady bez koordynacji będą niemal jednocześnie udzielali różni specjaliści.
Wiedza o zdrowiu czy Edukacja dla zdrowia, czy jakkolwiek on miałby się nazywać, to przede wszystkim powinien być dobrze przemyślany przekaz. Zbudowany na fundamentalnym założeniu, że mówimy o obszarze szczególnym, w którym ważne jest nie tylko poznanie intelektualne, ale przede wszystkim behawioralne. Plus to, że nawyki zdrowotne budujemy razem, w środowisku, w którym żyjemy. Gdy jeden popularny wśród rówieśników uczeń czy uczennica sięgnie po wapowanie – sięgną po nie kolejne osoby. Jeśli zacznie przyjeżdżać do szkoły na rowerze – inni też pójdą tym śladem.
Temat trzeba przepracować, omówić na żywych przykładach i realnie wciągnąć do nich młodzież. Warto więc mówić np. o warsztatach na temat uzależnień, różnego rodzaju. Gdy mowa o roli aktywności fizycznej, szkoła musi zmienić swoje podejście. Bo nie można na Wiedzy o zdrowiu przekazywać uczniom informacji, jak owa aktywność jest ważna, jednocześnie nie zmieniając w sposób fundamentalny lekcji wychowania fizycznego. Ciągle w bardzo wielu szkołach traktowanych jak „sito” pracujące na rzecz sportu wyczynowego. WF powinien być dla wszystkich. Kropka.
Tymczasem całkiem niedawno ruszył program, który miał właśnie „wyłapywać” talenty sportowe.
O tym właśnie mówię. Lekcje wychowania fizycznego to nie jest preselekcja dla klubów sportowych, która nie dotyczy 99 proc. uczniów. Nie chodzi o to, byśmy rośli w dumę, ile młodych talentów zasila zaplecze kadr narodowych, dzięki czemu będziemy się wzruszać podczas słuchania Mazurka Dąbrowskiego na olimpiadach czy mistrzostwach. Chodzi o to, by te 99 proc. uczniów nabierało dobrych nawyków, które zostaną im – miejmy nadzieję – na całe życie.
Podobnie jest z dietą. Wiedza teoretyczna o żywieniu jest ważna. Ale dużo ważniejsze jest to, by w szkole dostępne były zdrowe produkty. Ba, by choćby dwa, trzy razy w miesiącu dzieci i młodzież miały okazję samodzielnie przyrządzić i zjeść coś smacznego i zdrowego. Tu, muszę powiedzieć, zmieniło się chyba najwięcej, rzeczywiście pojawia się sporo inicjatyw, które zmieniają rzeczywistość. Doświadczenia, osobistego doświadczenia, nic nie jest w stanie zastąpić.
W ramach edukacji zdrowotnej konieczne byłoby również nauczenie młodych ludzi konfrontowania się z fake newsami w obszarze zdrowia. Pokazanie im, jak weryfikować informacje, gdzie szukać wiarygodnych treści. To ważne, choćby w obszarze szczepień ochronnych. Mamy narastającą falę odmów szczepień, te decyzje podejmują przede wszystkim relatywnie młodzi rodzice. Osoby, których szkoła nie nauczyła odsiewania fałszywych informacji.
Skoro jesteśmy przy tym temacie, nie mogę nie zapytać o szczepienia przeciwko HPV. Uda się je wprowadzić do szkół? I czy powinny być tam prowadzone?
Byłoby znakomicie, gdyby się udało. Szczepienia, podobnie jak profilaktyczne przeglądy stomatologiczne, powinny się odbywać w szkolnych gabinetach. Oczywiście, nie we wszystkich szkołach musi być gabinet dentystyczny. Chodzi o świadczenie, nie o miejsce. Profilaktyczny przegląd, z zaleceniami dotyczącymi leczenia, jest – jeśli chodzi o stomatologię – niezwykle potrzebny. Pamiętajmy, że medycyna szkolna, mimo wielkich zapowiedzi i haseł z ostatnich ośmiu lat, nadal kuleje i funkcjonuje na minimalnym, niewspółmiernym do potrzeb zdrowotnych dzieci i młodzieży, poziomie.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
