Wszystko to, co jest ewidentnie szkodliwe i w dodatku ma działanie uzależniające, powinno być obszarem zainteresowania instytucji publicznych – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, wiceprezydent Europejskiego Sojuszu na rzecz Zdrowia Publicznego (European Public Health Alliance, EPHA), były prezes NFZ.
Dr Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Podczas sierpniowej Letniej Akademii Onkologicznej prof. Jacek Jassem stwierdził, że nie można przerzucać odpowiedzialności na obywateli i twierdzić, że chorujemy na nowotwory z powodu własnych zaniedbań czy braku profilaktyki. Nie można, skoro od dekad brakuje edukacji zdrowotnej z prawdziwego zdarzenia. To trochę wbrew tym twierdzeniom, że w 90 proc. o naszym zdrowiu decydujemy sami, decydują nasze wybory zdrowotne. Jak to w końcu jest?
Dr Tadeusz Jędrzejczyk: Rzeczywiście, oswoiliśmy się z tym przekazem, że może nie w 90, ale na pewno w 50, może nawet 70 proc. jesteśmy odpowiedzialni za swoją historię zdrowotną, historię chorób. Oczywiście mowa tu o średniej, bo dochodzą uwarunkowania genetyczne, choroby wrodzone, z czego większość pacjentów także zdaje sobie sprawę. Mowa o chorobach, które są uzależnione w ogromnym stopniu od czynników zewnętrznych, modyfikowalnych. Ale tu pojawia się ogromny znak zapytania: żyjemy w konkretnych uwarunkowaniach społecznych i ekonomicznych, kulturowych również. Można się zastanawiać, jaki rzeczywisty wybór ma konsument, który cały czas poddawany jest presji wielkich firm, napędzanych – w systemie kapitalistycznym – presją zysku.
Firmy chcą sprzedać swój towar, nawet jeśli jest on szkodliwy – w jak największej ilości, po jak najlepszej cenie i wytworzony oraz dostarczony najmniejszym możliwym kosztem. ABC, którego uczą od zajęć biznesu w szkołach po MBA. W tym kontekście logiczny jest wniosek, że zadaniem państwa nie powinna być tylko edukacja zdrowotna – choć oczywiście trzeba ją traktować priorytetowo – ale też tworzenie takich ram prawnych, by zrównoważyć pozycję konsumenta wobec machiny marketingu. Uzbrojenie w wiedzę i nawyki, aby nie był tak bezbronny. Państwo interweniuje w przypadku substancji takich jak tytoń czy alkohol – są tu jakiekolwiek ograniczenia sprzedaży, reklamy, ale są też przecież inne, gdzie praktycznie żadnych regulacji nie ma. Junk food, wyroby wysokoprzetworzone, słodzone napoje – wszystko to, co jest ewidentnie szkodliwe i w dodatku ma działanie uzależniające, powinno być obszarem zainteresowania instytucji publicznych.
Coś się jednak dzieje. Wprowadzono zakaz sprzedaży energetyków osobom niepełnoletnim, jest opłata cukrowa.
To pojedyncze interwencje o ograniczonej skuteczności i niezbyt skutecznej egzekucji regulacji. Prawda jest taka, że młodzi ludzie, którzy uczą się swoich wyborów konsumenckich, wymagają szczególnej ochrony. Akurat w ich przypadku szczególnie ważna, ważniejsza może niż zakazy, byłaby właśnie edukacja. Mamy od lat wspomniane lekcje z zakresu przedsiębiorczości, biznesu – a lekcji o zdrowiu nie.
I nawet jeśli przyjąć, że rzeczywiście – pozostając w obszarze onkologii – 70 proc. nowotworów można byłoby zapobiec, albo odłożyć w czasie ich pojawienie się, tylko dzięki dobrym wyborom zdrowotnym, to fakt jest taki, że lwia część społeczeństwa bez narzędzi, jakie mogą zapewnić tylko władze publiczne, nie jest w stanie dokonać takich wyborów, bazując tylko na własnych siłach.
Oczywiście są osoby, może nawet grupy społeczne, które takich wyborów dokonują – i tu pojawiają się, czy też raczej pogłębiają, nierówności w zdrowiu. Osoby zamożne, świetnie wyedukowane, są – potwierdzają to dane – generalnie zdrowsze. Dłużej żyją i dłużej funkcjonują w dobrym zdrowiu.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że jesienią pojawią się projekty dotyczące substancji szkodliwych. Zakaz sprzedaży jednorazowych e-papierosów osobom niepełnoletnim i zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych w godzinach nocnych.
To ciągle działania bardzo wybiórcze. Ważne, ale nie przełomowe. Zanim o nich porozmawiamy, powiem może, na czym powinniśmy się wzorować, z czego czerpać inspirację. Z poziomu EPHA łatwiej jest wychwytywać takie dobre praktyki, niewątpliwie. Przykładem może być Francja, która wprowadziła oznakowanie żywności. Na każdym produkcie znajduje się symbol – od A do E. A to kategoria najwyższa, E – jedzenie śmieciowe. Konsument nie musi się wczytywać w informacje podane drobnym drukiem, analizować składu produktu czy przeliczać kalorii. Może dokonywać wyborów stosunkowo prosto. To również upraszcza przekaz: trzeba jeść jak najwięcej produktów A i B, okazjonalnie sięgając po C, a unikać produktów E. Proste? Z pewnością rozwiązanie nie jest idealne, ale proste i zrozumiałe.
Proste, tak jak w przypadku oznaczeń efektywności energetycznej na sprzętach domowych.
Dokładnie. Co więcej, to nie tylko impuls dla konsumentów, ale też przekaz do producentów. Jeśli bowiem nawyki się zmienią, choćby w niewielkim stopniu, i będzie trudniej sprzedawać produkty D i E, to firmy będą musiały co najmniej zróżnicować swoje portfolio i zaczną oferować zdrowsze produkty. Wszystko zależy oczywiście od sprzedaży, tak działa kapitalizm, ale można mieć nadzieję, że ten krąg się domknie i wymusi zmianę oferty.
Chipsy prawdopodobnie niestety nie znikną ze sklepów…
…ale może uda się ograniczyć ich sprzedaż. Wracając na nasze podwórko – takich działań powinniśmy oczekiwać od państwa. To, o czym w tej chwili mówi ministerstwo, jest oczywiście ważne, ale dotyka tylko niewielkiego aspektu rzeczywistości. Weźmy pod lupę zapowiedź zakazu sprzedaży „jednorazówek” dzieciom i młodzieży. To krok w dobrą stronę, ale zbyt drobny. Sprzedaż produktów tytoniowych i wszystkich podobnych powinna być, w mojej ocenie, licencjonowana. I uchybienia ze strony sprzedawców powinny być karane natychmiast i surowo, odebraniem licencji. Powinien obowiązywać, moim zdaniem, jednolity system licencyjny, wspólny dla tytoniu, w tym e-papierosów i alkoholu.
Mnie z kolei dziwi, dlaczego jeśli chodzi o stacje benzynowe zakaz sprzedaży alkoholu ma obowiązywać tylko w nocy. Mamy ogromny, narastający i bardzo złożony problem z konsumpcją alkoholu. Mamy fatalne statystyki dotyczące pijanych kierowców. Wydawałoby się, że to przemawia za radykalnymi decyzjami. Litwa na przykład zakazuje sprzedaży alkoholu po 22.00 wszędzie. Moglibyśmy zakazać sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych przez całą dobę. Samochód i alkohol to zbiory rozłączne.
Rzeczywiście, to nie powinno iść w parze. Choć oczywiście decyzja o zakazie nocnym ma swoje uzasadnienie, bo to właśnie w nocy na stacje benzynowe udają się – najczęściej wcale przecież nie własnym transportem, często wręcz na piechotę – klienci będący już pod bardzo wyraźnym wpływem alkoholu. Stacja benzynowa jest taką „ostatnią instancją”, gdzie na pewno kupi się przysłowiowe pół litra.
Oczywiście, my mamy z alkoholem problem również taki, że wpływy z jego sprzedaży, akcyza, potężnie zasilają budżet, no i przemysł spirytusowy, producenci stanowią ważną część gospodarki. Powiem przewrotnie i obrazoburczo – na ich działalności korzysta też ZUS, skoro alkohol jest najważniejszym czynnikiem chorobotwórczym i jego spożywanie zwyczajnie skraca życie. Zmiany wymagałyby pewnego rodzaju konsensusu politycznego.
Całkiem łatwo mogę sobie wyobrazić, że każde śmielsze uderzenie w branżę byłoby użyte, przynajmniej przez część opozycji, jako wręcz zamach na polską tradycję, nawet jeśli nie przez polityków z pierwszego szeregu. Wracając jednak do tego, co nas czeka, minister finansów zapowiedział w lipcu, że akcyza na alkohol nie wzrośnie, choć zmiany go również dosięgną – ma pojawić się dotkliwa opłata od tzw. małpek. Bo „małpki”, jak mówiła minister zdrowia, są źródłem wszelkiego zła. Ale czy tylko?
Alkohol sprzedawany w małych objętościach to potężny, ale niejedyny problem i nawet nie wiem, czy rzeczywiście najważniejszy. Od dłuższego czasu zwracam uwagę, że równie ważna z punktu widzenia sprzedaży jest ekspozycja alkoholu w sklepach. W Polsce jest on na pierwszym planie, jest dosłownie na wyciągnięcie ręki. Klienci zderzają się ze ścianą alkoholu, wchodząc do sklepu i stając przy kasie. Praktycznie w każdym sklepie.
Problemem jest też zmiana modelu konsumpcji alkoholu. To kwestia ostatnich kilku lat. Wcześniej alkohol był przede wszystkim elementem integracji, towarzyszył imprezom. Można się spierać słusznie czy nie, ale opisujemy fakty, nie oceniamy ich. Tzw. picie do lustra było marginesem i sygnałem, że dzieje się coś złego.
Aż przyszła pandemia.
Rzeczywiście, pandemia chyba przyspieszyła zmiany. Picie w domu stało się szeroką normą, dla wielu osób – codzienną rutyną. To zmienia sytuację i znacząco zwiększa problem. Możemy się spodziewać kolejnych danych o wzroście poziomu konsumpcji alkoholu – a już jest on niepokojąco wysoki.
W czerwcu został pan wiceprezydentem EPHA. Ta perspektywa pozwala inaczej spojrzeć na wyzwania, jakie stoją przed Polską w obszarze zdrowia publicznego?
Na pewno. Ale ważne jest też to, że możemy działać wspólnie na poziomie Unii Europejskiej i mając wsparcie Komisji Europejskiej, która słucha głosu organizacji pozarządowych – również na polu zdrowia. Ważne jest to, że możemy, jako organizacja parasolowa, interweniować w momencie prac nad konkretnymi regulacjami. W zbyt wielu przypadkach bowiem debata w poszczególnych krajach członkowskich, w tym w Polsce, zaczyna się w momencie, gdy przychodzi czas na wdrożenie dyrektywy.
Jednym z obszarów szczególnej uwagi EPHA są kwestie nierówności w zdrowiu, a więc temat bardzo istotny w Polsce, choć oczywiście z perspektywy europejskiej dużo szerszy. Nierówności, z którymi najczęściej mamy do czynienia, dotyczą miejsca zamieszkania – poszczególnych regionów, wsi czy miasta, ba – dzielnic w większym mieście, płci, wieku, poziomu wykształcenia czy dochodów. Ale rzadko mówimy czy do niedawna mówiliśmy o nierównościach dotyczących populacji migrantów. Oczywiście luty 2022 roku zmienił sytuację i w Polsce, bo pojawiła się u nas potężna grupa uchodźców z Ukrainy, i to w dodatku o szczególnych potrzebach zdrowotnych – matek z dziećmi.
Nierówności nie są, po pierwsze, problemem abstrakcyjnym, po drugie – akurat w naszym przypadku jak na dłoni widać, czym grozi – z punktu widzenia bezpieczeństwa całej populacji – tolerowanie ich czy godzenie się na nie. Przyjmowanie, że „tak być musi”. Od lat wiedzieliśmy, że jeśli chodzi o propagandę antyszczepionkową – zresztą, inspirowaną i finansowaną z Kremla – w Ukrainie jest ona znacznie efektywniejsza niż w Polsce. W lutym 2022 roku, gdy setki tysięcy, miliony uchodźców przekroczyły naszą wschodnią granicę, władze podjęły oczywiście jakieś działania, ale były one zbyt słabe.
Nie potrafiliśmy wypracować żadnego rozwiązania, nie było próby dialogu z przedstawicielami świeżo przybyłej do naszej kraju diaspory, dlatego też obecnie mamy większe ryzyko szerzenia się chorób zakaźnych. To tylko jeden z przykładów, oczywiście. Przy czym jeszcze raz: nie chodzi o obwinianie migrantów (rodzimych antyszczepionkowców też mamy, niestety, niezwykle skutecznych), tylko zrozumienie, w jakich uwarunkowaniach do tej pory żyli i przybyli nie do Skandynawii z 99-proc. wyszczepialnością, tylko do Polski, gdzie problem uchylania się od szczepień narasta.
Rozmowę zaczęliśmy od ograniczeń naszych zdrowotnych wyborów. Kilka miesięcy temu w Senacie odbyło się podsumowanie kolejnej edycji Kongresu Zdrowie Polaków, skoncentrowane wokół przesłania „Jedno zdrowie”. Nie ma zdrowia człowieka bez zdrowej planety, wszyscy tworzymy jeden ekosystem, a kwestie zdrowia wpływają wszystkie polityki publiczne. To brzmi oczywiście nieco abstrakcyjnie…
… ale tak naprawdę jest z gruntu prawdziwe. Polityka rolna, przemysłowa, transportowa – z której strony byśmy nie patrzyli, tak właśnie buduje się lub rujnuje zdrowie publiczne. Weźmy choćby kwestię powszechnych w rolnictwie antybiotyków czy środków ochrony roślin i zadajmy sobie pytanie, czy one sprzyjają naszemu zdrowiu czy też przeciwnie? Tego właśnie dotyczyła ustawa o zdrowiu publicznym, uchwalona w 2015 roku. Chodziło również o to, by każde nowe rozwiązanie legislacyjne było poddawane testowi zdrowia – trzeba byłoby odpowiedzieć na pytanie, jakie skutki dla zdrowia populacji będzie miało.
Dobrym przykładem jest też w naszym przypadku styk zagrożenia zdrowotnego, jakim jest alkohol, z szeroko rozumianą polityką transportową. Zanim sztuczna inteligencja ograniczy niemal do zera problem nietrzeźwych kierowców, co zapewne nastąpi szybciej, niż się spodziewamy, nawet dwa tysiące istnień rocznie mogłaby ocalić gęsta sieć fotoradarów – to są doświadczenia ze Szwecji czy Wielkiej Brytanii, nie gołosłowne szacunki. Dwa tysiące przedwczesnych śmierci, co najmniej trzy razy więcej osób miałoby szansę co roku uniknąć głębokiej niepełnosprawności.
Spójrzmy wreszcie na powietrze, którym oddychamy – akurat w przypadku Polski w wielu miejscach powietrze jest rzeczywiście czymś, co można oglądać gołym okiem. Niestety. W ostatnich dwóch latach odwiedziłem kilka mniejszych miast Europy Zachodniej i miałem okazję poznać sposoby modelowania mobilności mieszkańców tak, by w coraz większym stopniu eliminować lub poważnie ograniczać ruch samochodowy z centrów miast. Ten nowy model mobilności – ruch pieszy, rowerowy jest w sposób oczywisty zdrowszy, nie tylko z punktu widzenia jakości powietrza, ale też samej aktywności populacji. I jest akceptowany. W Polsce próbował tego na większą skalę chyba tylko Kraków.
Można się zastanawiać, dlaczego tak się dzieje. Wyjeżdżamy za granicę, zachwycamy się – zwłaszcza od jesieni do wiosny – jakością powietrza. Wracamy na własne śmieci i, no właśnie?
I nic. Nie można tego skwitować stwierdzeniem, że samorządy nie podejmują wyzwań, gdyż obawiają się krytyki, gdyż w Polsce są prawnie bardzo ograniczone w swoich decyzjach. Poszerzenie kompetencji na poziomie lokalnym nie oznaczałoby rewolucji, jednak zwiększałaby prawdopodobieństwo na eksperymenty i próby zmian. Zapewniam, że stałyby się zaraźliwe i szybko znalazły naśladowców.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
