Trzeba po prostu iść do przodu

Jacek Krajewski. Fot. Marcin Kmieciński / PAP

Podczas naboru do programu FEnIKS system był przygotowany na kilkadziesiąt tysięcy wejść w momencie uruchomienia składania wniosków

Nie będzie mieć znaczenia kolejność, tylko kryteria merytoryczne

Jednym z kluczowych obszarów jest automatyzacja refundacji, którą pani minister sygnalizowała już wielokrotnie. Założenia są gotowe

Projekt nowelizacji ustawy o POZ jest przygotowany i przewiduje, że specjaliści w dziedzinie pediatrii z odpowiednio długim stażem będą mogli nadal mieć status lekarzy POZ

Przepisy dotyczące zespołów POZ będą nieobligatoryjne

Jesienią ma ruszyć akcja organizowania szczepień przez dyrektorów szkół we współpracy z POZ

AOTMiT błędnie wyliczyła wzrost kosztów w segmencie POZ

Wielu świadczeniodawców odczuwa realne pogorszenie swojej sytuacji finansowej

32% świadczeniodawców POZ zgłosiło akces do koordynacji. Osiągnęliśmy pewne plateau. Nie ma jednak już widocznego przyrostu chętnych

W niektórych województwach zaczyna brakować pieniędzy na opiekę koordynowaną. Konkretnie, na tzw. nadwykonania

Małgorzata Solecka: Pierwszy nabór w ramach unijnego programu FEnIKS, skierowany do przychodni podstawowej opieki zdrowotnej wskutek problemów technicznych okazał się falstartem. FPZ nie szczędziło gorzkich słów, mówiąc o upokorzeniu lekarzy rodzinnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia…

Jacek Krajewski: Właśnie wyszliśmy z długiego spotkania z minister zdrowia Izabelą Leszczyną, byli też na nim przedstawiciele NFZ. Mieliśmy okazję przekazać bezpośrednio nasze stanowisko i odczucia lekarzy. Wściekłość, po prostu, nie będę ukrywać. Usłyszeliśmy, jak to wyglądało z drugiej strony. System był przygotowany na kilkadziesiąt tysięcy wejść w momencie uruchomienia składania wniosków. To była już bardzo duża rezerwa, biorąc pod uwagę, że zainteresowanych podmiotów jest ok. 9 tys. Tymczasem w pierwszych minutach tych wejść było wielokrotnie więcej niż założone 40 tys. Wielokrotnie więcej, nie kilka razy więcej, bo blisko milion. Kolejnego dnia to jeszcze się zwielokrotniło.

Efekt był taki, jaki był. Nawet ci, którym udało się wejść do systemu i złożyć wniosek, nie mogą być zadowoleni, bo na przykład nie dołączyły się wszystkie załączniki. W tej chwili Fundusz pracuje nad tym, żeby wszystko mogło być uzupełnione. Nabór wniosków będzie trwać do 23 września i wszyscy, którzy chcą, mogą wnioski złożyć, uzupełnić. Nie będzie mieć znaczenia kolejność, tylko kryteria merytoryczne. Będą punkty dla małych poradni – za przystąpienie do koordynacji, będą punktowane „białe plamy”.

Tego, co się stało, nie cofniemy. Tego oburzenia, rozgoryczenia, złości nie da się wymazać, bo trudno zrozumieć to, co się wydarzyło. Lekarze od wielu tygodni, od miesięcy, przygotowywali się do składania wniosków. Zainwestowali swój czas w webinary, wynajęli firmy doradcze do wypełnienia wniosków. Słyszeliśmy, że wszystko jest dopięte – i wydarzyła się taka katastrofa.

Rzeczywiście, wygląda to niepokojąco.

Usłyszeliśmy, że zostanie to dokładnie zbadane i wyjaśnione, bo system był testowany i testy wypadły pomyślnie, idealnie wręcz. Dla nas ważne jest to, że Fundusz nie uchyla się od odpowiedzialności za tę sytuację.

Jednocześnie muszę podkreślić, że ta sprawa, choć bulwersująca i niewątpliwie bardzo ważna dla środowiska lekarzy POZ, była tak naprawdę tylko jednym z wielu tematów, z którymi przyjechaliśmy na spotkanie do Ministerstwa Zdrowia. Spotkanie bowiem dotyczyło listy problemów, które przedstawialiśmy minister Izabeli Leszczynie na wiosnę – po kilku miesiącach chcieliśmy wrócić do rozmów. Tematów było naprawdę sporo, bo rozmawialiśmy ponad trzy godziny.

Jednym z kluczowych dla nas obszarów jest automatyzacja refundacji, którą pani minister sygnalizowała już wielokrotnie. Usłyszeliśmy, że prace trwają i są bardzo zaawansowane, że założenia są gotowe i będą przekazane do opracowania przez Centrum e-Zdrowia. Zwróciliśmy się więc z prośbą, żebyśmy mogli te założenia zobaczyć. Chodzi o to, by jeszcze zanim ruszą prace w CeZ, spojrzeć na to okiem praktyka, okiem lekarza pracującego na co dzień w POZ i wystawiającego setki recept. Nie podważamy oczywiście kompetencji urzędników zajmujących się polityką lekową, ale tu niezwykle ważny jest aspekt praktyczny…

Ale przecież w zespole, który pracował nad różnymi zagadnieniami związanymi z wystawianiem recept, są lekarze…

Byli, bo tego zespołu już nie ma, zakończył prace. Oczywiście, jakieś pojęcie ogólne mamy – z wcześniejszych etapów, ale zdecydowanie widzimy potrzebę weryfikacji, podkreślam, okiem praktyków, jak wyglądają założenia, które zostaną przekazane do realizacji. Bo chodzi o to, żeby zmiany ustawowe, które wejdą w życie za pół roku czy za rok, ułatwiały lekarzom pracę, a nie utrudniały jej.

Obok projektowanych zmian w refundacji kolejnym bardzo pilnym tematem jest konieczność nowelizacji ustawy o POZ w dwóch aspektach. Chodzi o uprawnienia pediatrów, pracujących w poradniach POZ – jeśli nie będzie zmian w przepisach, 1 stycznia 2025 roku ci specjaliści straciliby status lekarzy POZ. Oczywiście, nadal mogliby pracować w przychodniach, ale nie mogliby być lekarzami POZ i mieć aktywnych list pacjentów, mogliby przyjmować wyłącznie dzieci.

Projekt nowelizacji ustawy o POZ, jak usłyszeliśmy, jest przygotowany i przewiduje, że specjaliści w dziedzinie pediatrii z odpowiednio długim stażem będą mogli nadal mieć status lekarzy POZ – przepisy mają być przeprowadzone przy okazji zmiany ustawy o CMKP. Podobnie jak przepisy dotyczące zespołów POZ – będą one, tak jak postulowaliśmy, nieobligatoryjne. Bez zmiany przepisów, co podkreślaliśmy już wielokrotnie, POZ groziłby paraliż, bo deklaracje pacjentów straciłyby ważność, a tym samym my stracilibyśmy kontrakty. Mamy nadzieję, opartą na zapewnieniach Ministerstwa Zdrowia, że skoro projekt zmian lada chwila znajdzie się w Sejmie, unikniemy tych katastrofalnych scenariuszy.

Poruszyliśmy też temat szczepień, zwłaszcza szczepień zalecanych…

… przeciwko HPV?

Zwłaszcza przeciwko HPV. Program szczepień okazał się niewypałem, powiedzmy sobie jasno. A przecież tak się cieszyliśmy, że nareszcie, po tylu latach, będziemy mogli szczepić. Tyle że niezwykle skomplikowana sprawozdawczość skutecznie zniechęciła wielu lekarzy. To zostało naprawione, więc myślę, że przychodnie będą dużo bardziej zainteresowane prowadzeniem szczepień. Jesienią ma ruszyć akcja organizowania szczepień przez dyrektorów szkół we współpracy z POZ. Mamy nadzieję, że program szczepień nabierze rozpędu.

Będzie nowe otwarcie?

Zwracaliśmy uwagę ministerstwu, że sprawozdawczość powinna zostać jeszcze bardziej uproszczona. Lekarze mają naprawdę bardzo dużo pracy z przekonywaniem, nakłanianiem zwłaszcza do szczepień zalecanych. Nie trzeba tej działalności jeszcze utrudniać sprawozdawczością. Optymalnie byłoby, gdyby poradnia mogła jednym kliknięciem przesłać dane z elektronicznej karty szczepień do systemu. W tej chwili te przesyłane dane krążą między NFZ a CeZ, co zatrzymuje akceptację sprawozdania i oczywiście również rozliczenia. To jest uciążliwe.

W ostatnich tygodniach kilka razy powracał w wypowiedziach FPZ temat podwyżek dla pracowników. Pojawił się również na dzisiejszym spotkaniu?

Oczywiście. Wycena świadczeń, przygotowana przez AOTMiT, jest dla nas krzywdząca. Efekty są takie, że i w ubiegłym roku i w tym poradnie POZ muszą na poczet ustawowych podwyżek dokładać pieniądze z ogólnej puli środków, bo te, które są nam wypłacane z tytułu rosnących kosztów funkcjonowania, od 1 lipca są po prostu niewystarczające. Dostajemy trochę więcej pieniędzy, ale koszty podwyżek są znacząco wyższe – i to jest taki komunikat, że ustawę trzeba zrealizować, a jak wam zabraknie, to zabraknie, musicie dołożyć z własnej kieszeni. Zwracaliśmy uwagę, że naszym zdaniem AOTMiT błędnie wyliczyła wzrost kosztów w segmencie POZ. Nota bene formularz, który musimy wypełniać i odsyłać do Agencji, jest naprawdę bardzo skomplikowany – przedstawiliśmy propozycje zmiany, uproszczenia.

Prawidłowe wyliczenie kosztów jest dla nas tym bardziej istotne, że kontrakty kończą się nam w marcu 2025 roku. Czekają nas zapewne trudne rozmowy.

I o tym również chciałam porozmawiać. W połowie sierpnia eksperci Federacji Przedsiębiorców Polskich przedstawili nową edycję Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia, którego częścią jest analiza finansowania poszczególnych segmentów systemu i liczby wykonanych świadczeń w latach 2016-2023. Z tej analizy wynika, że liczba świadczeń w POZ zwiększyła się w tym okresie o ponad 11 proc., natomiast jeśli chodzi o finansowanie, realnie mamy do czynienia ze spadkiem – o ponad 4 proc. Tylko dwa segmenty – AOS i stomatologia – mają w tym czasie większy „ujemny wzrost” nakładów, oczywiście nie nominalny, tylko skorygowany o wskaźnik inflacji i wzrost PKB. Jednocześnie można odnieść wrażenie, że w ostatnich latach temat finansowania praktycznie zniknął z waszej agendy.

Teraz, niestety, wraca. Pierwszym sygnałem rzeczywiście są podwyżki, które weszły w życie 1 lipca. Ale potwierdzam, że w ostatnich latach temat finansów nie był dla nas tak bardzo palący. Były środki na walkę z COVID-19, były szczepienia przeciwko COVID-19, wdrażaliśmy koordynację z dodatkowym finansowaniem. Było sporo pracy, ale też sporo dodatkowych pieniędzy płynęło do POZ, na czym korzystała bardzo duża grupa świadczeniodawców. Na pewno nie wszyscy, ale wielu tak. I jeśli się pojawiały problemy, to raczej wokół nadmiaru pracy. Teraz jednak dopadła nas inflacja i znaczący wzrost kosztów funkcjonowania. I rzeczywiście wielu podmiotom zaczyna brakować środków na bieżące funkcjonowanie. Temat podwyżek nie został w lipcu wyczerpany – zgłaszają się do nas pracownicy zatrudnieni nie na podstawie umów o pracę, ale też kontraktów, i też chcą podwyżek. Również ci, którzy zarabiają więcej niż wynosi wynagrodzenie minimalne.

Wielu świadczeniodawców odczuwa realne pogorszenie swojej sytuacji finansowej. W tej chwili pieniądze to jest jeden z tematów, o których rozmawiamy. Nie mam wątpliwości, że wkrótce będzie to główny temat i będziemy się musieli z nim zmierzyć.

Wspomniał pan o opiece koordynowanej. Gdy rozmawialiśmy kilka miesięcy temu, ok. 30 proc. świadczeniodawców POZ zgłosiło akces do koordynacji. Jak sytuacja wygląda dziś?

32 proc. Również dziś o tym rozmawialiśmy. Osiągnęliśmy pewne plateau. Ci, którzy weszli, funkcjonują – w mniejszych lub większych zakresach, ale zapewniają pacjentom opiekę koordynowaną. Nie ma jednak już widocznego przyrostu chętnych. Nie jest to jednak dla nas żadne zaskoczenie. Przewidywaliśmy taki scenariusz i mówiliśmy, że przekroczenie progu 50 proc., co można byłoby uznać za osiągnięcie masy krytycznej, będzie możliwe tylko pod warunkiem, że NFZ włączy się w większym stopniu w zachęcanie specjalistów do współpracy z POZ. Są miejsca, gdzie pozyskanie lekarza specjalisty, nawet w specjalizacji tak popularnej jak kardiologia, graniczy z cudem. Nie mówię już o diabetologach czy endokrynologach. Jako FPZ współpracujemy z towarzystwami naukowymi, staramy się wspierać naszych członków w nawiązywaniu współpracy, ale takie działania nie wystarczą. To musi być w pewien sposób rozwiązane centralnie, z zastosowaniem odpowiednich motywatorów, które może uruchomić tylko płatnik. Mamy obietnicę wiceprezesa Jakuba Szulca, że Fundusz wróci do tego tematu.

Jednak pojawia się też inny problem. W niektórych województwach zaczyna brakować pieniędzy na opiekę koordynowaną. Konkretnie, na tzw. nadwykonania. W umowach jest określona pula pieniędzy, ale lekarze słyszeli cały czas: „Róbcie, ile możecie”. Nie było ograniczeń, pacjenci mieli być zadowoleni. No to lekarze robili. Teraz dowiadujemy się, że jest problem z uregulowaniem należności przez Fundusz. To są, przynajmniej na razie, pojedyncze regiony, zaznaczam. Ale sygnał idzie do wszystkich – i ci, którzy rozważali wejście do opieki koordynowanej, ale decyzji jeszcze nie podjęli, raczej jej w tej sytuacji nie podejmą.

Tymczasem na horyzoncie pojawia się, w tym kontekście, nowy temat. Podczas Letniej Akademii Onkologicznej na początku sierpnia przedstawiciele ministerstwa prezentowali założenia nowelizacji ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, bardzo wstępnie oczywiście. I jednym z wątków, który zresztą też się wcześniej pojawiał, był pomysł rozciągnięcia KSO poza lecznictwo szpitalne tak, by obejmowała z jednej strony POZ – na etapie diagnostyki, z drugiej – rehabilitację i monitoring pacjenta, być może również, na jakimś etapie, w POZ. Podczas rozmów z przedstawicielami środowisk pacjenckich słyszałam dużo obaw, czy lekarze POZ są świadomi tego pomysłu, choćby dlatego, że o ile opieka koordynowana jest fakultatywna, to w tym przypadku raczej o fakultatywności mowy by raczej nie było, zwłaszcza gdy chodzi o ten najwcześniejszy etap.

Rzeczywiście, pani minister sygnalizowała ten temat, ale jest on na bardzo wstępnym etapie. To nie jest coś, co może być zrealizowane szybko i tu kluczowy powód to odbiór tych zmian przez pacjentów. Chorzy onkologiczni nie mogą mieć poczucia, w żadnym momencie, że odbiera im się wsparcie ośrodków specjalistycznych na etapie kontroli. Oni mają zaufanie do lekarza czy lekarzy, którzy towarzyszyli im w najcięższych momentach choroby, którzy przechodzili z nimi ramię w ramię trudny proces leczenia.

Wydaje się jednak, że większy nacisk i większe znaczenie miałby mieć ten wstępny etap, czyli zwiększenie roli POZ w diagnozowaniu chorób onkologicznych na wczesnym etapie.

Profilaktyka jest istotą, solą działalności POZ. I my już w tej chwili mamy możliwość kierowania pacjentów na badania, jeśli są objawy, jeśli widzimy obciążający wywiad rodzinny. I to robimy. Na pewno odpowiednie sformułowanie zadań dla podstawowej opieki zdrowotnej w tym zakresie, w zakresie profilaktyki chorób nowotworowych, byłoby pomocne w uporządkowaniu tematu i włączeniu nas do takiej kompleksowej, koordynowanej profilaktyki onkologicznej.

Natomiast warto przypomnieć, że opieka koordynowana jako taka w POZ dotyczy chorób przewlekłych.

Coraz częściej jednak, jak podkreślają eksperci, przynajmniej niektóre choroby onkologiczne stają się chorobami przewlekłymi. Oczywiście muszą być spełnione pewne warunki, choćby takie jak odpowiednio wczesne wykrycie nowotworu.

Musimy ten temat przepracować wspólnie z onkologami, zapewne pod patronatem i z udziałem Ministerstwa Zdrowia, płatnika. Wzajemnie poznać uwarunkowania i specyfikę pracy. Pacjent onkologiczny jest pacjentem szczególnym i ta sfera jest szczególnie delikatna. Każda zmiana musi być wprowadzana z wyczuciem tak, by pacjent na każdym etapie i w każdym momencie czuł się maksymalnie zaopiekowany. Żeby nie tylko się tak czuł, ale żeby miał rzeczywiście zapewniony taki sam poziom opieki – mówimy oczywiście o pacjencie po zakończonym leczeniu onkologicznym i po pewnym okresie kontroli w ramach ośrodka onkologicznego. Jeśli więc rzeczywiście w dalszej perspektywie czasowej, bo tu nic nie wydarzy się nagle, miałaby być wprowadzona taka zmiana, to na pewno wiązałoby się to z koniecznością przeznaczenia na taki rodzaj opieki znacząco większych środków, przede wszystkim ze względu na rodzaj badań i ich częstotliwość.

Po tych kilku godzinach rozmów w MZ jest pan raczej pesymistą czy optymistą, jeśli chodzi o najbliższą przyszłość?

Realistą. Trzeba po prostu iść do przodu. Ale jest sporo dobrych sygnałów. Pani minister powiedziała na przykład, że w ramach KPO miały być środki na cyfryzację papierowej dokumentacji, ale w jej ocenie są pilniejsze potrzeby w tym obszarze – i pytała, jakie my widzimy. Wskazaliśmy na kwestię cyberbezpieczeństwa, z którym w tej chwili bywa bardzo, bardzo różnie, mówiąc oględnie. A bez pieniędzy nie da się wprowadzić optymalnych rozwiązań.

Rozmawiała Małgorzata Solecka