Uczestniczyliśmy w spotkaniu dotyczącym automatyzacji refundacji i nadal jesteśmy krytycznie nastawieni. Zmiany muszą upraszczać, ułatwiać funkcjonowanie poradni. Nie mogą iść w przeciwnym kierunku – mówi prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie Jacek Krajewski.
Jacek Krajewski. Fot. mat. pras.
- Powodów, dla których większość poradni nie przystępuje do modelu opieki koordynowanej, jest wiele i są one bardzo zróżnicowane
- Tradycyjny POZ, który nie zniknął i nie zniknie, zostaje w tyle. Zresztą sygnalizują to sami lekarze, prowadzący poradnie w starym modelu
- Poradnie oferujące OK będą się rozwijać coraz lepiej, ale równocześnie nie można pozwolić, by pozostali zaczęli całkowicie odstawać
- Większość aneksów na OK jest niższa w porównaniu z ub. rokiem, co wynika z wyliczeń NFZ, jeśli chodzi o wykorzystanie środków
- Jeśli chodzi o kontrakty podstawowe, rozmowy się jeszcze nie zaczęły
- Nie możemy nie zauważać – i nie mówić głośno – że wprowadzane rozwiązania utrudniają pracę lekarzy
- Automatyzacja jako hasło brzmi bardzo dobrze, ale to, co zostało wypracowane, nie ułatwi pracy i nie zwiększy bezpieczeństwa wystawiania recept
- Stwierdzanie zgonów i przyczyn zgonów pozaszpitalnych wymaga ucywilizowania
- Ważne byłoby wsparcie lekarzy POZ prowadzących praktyki „w interiorze”, z dala od większych ośrodków miejskich
- Mamy w tej chwili w naszych szeregach około 20 proc. lekarzy emerytów. Oni ratują system i poradnie
Małgorzata Solecka: Z jakimi odczuciami lekarze rodzinni powitali 2025 rok?
Jacek Krajewski: Chyba najlepszym określeniem byłoby słowo: mieszane. Widzimy wyraźne pęknięcie podstawowej opieki zdrowotnej. Jedna trzecia poradni kontraktuje świadczenia opieki koordynowanej, dwie trzecie – nie. Powodów, dla których większość poradni nie przystępuje do modelu opieki koordynowanej, jest wiele i są one bardzo zróżnicowane. To może być duży stopień obciążenia pracą, duża – w stosunku do potencjału poradni – populacja, niewystarczająca i zaawansowana wiekowo kadra, słabe wyposażenie, wreszcie – lokalizacja.
Jednocześnie trudno nie zauważyć, że opieka koordynowana stała się pupilem decydentów, bo jest niewątpliwym sukcesem. Mamy więc z jednej strony poradnie, które mają coraz większe możliwości rozwoju, z drugiej – poradnie, które tylko patrzą na „prymusów”. Na dobrą sprawę w tej chwili trudno przesądzić, czy i ilu obserwatorów zdecyduje się dołączyć do opieki koordynowanej, no i przede wszystkim – kiedy. Do masy krytycznej, za którą uznajemy 50 proc., brakuje jeszcze sporo.
Cieszy nas to, że poradnie działające w modelu koordynacji otrzymują dodatkowe wsparcie, ale jednocześnie widzimy, że tradycyjny POZ, który nie zniknął i nie zniknie, zostaje w tyle. Zresztą sygnalizują to sami lekarze, prowadzący poradnie w starym modelu. Czują, że pozostawiono ich z boku. To nie jest jednak dobra sytuacja. POZ jako całość powinna równomiernie podnosić dostępność i jakość świadczeń.
To pęknięcie będzie mieć znaczenie przy negocjowaniu nowych kontraktów?
Niewątpliwie. Kluczowym elementem w finansowaniu POZ jest stawka kapitacyjna. Jeśli ona pozostaje niezmieniona, kontrakt może się zwiększać tylko dzięki dodatkowym świadczeniom, które umożliwia przede wszystkim prowadzenie opieki koordynowanej. Poradnie, które nie będą mieć takiej oferty, będą coraz bardziej zostawać w tyle, również pod kątem finansowym. To jest nasza duża obawa. Musi nastąpić pewne wyrównanie. Bo jest oczywiste, że poradnie oferujące opiekę koordynowaną będą się rozwijać coraz lepiej. Ale równocześnie nie można pozwolić, by pozostali zaczęli całkowicie odstawać. Chodzi przede wszystkim o pacjentów – oni nie mogą ucierpieć z powodu tak dużego i rosnącego rozwarstwienia.
Późną jesienią mówił pan, że w grudniu powinny się rozpocząć rozmowy na temat kontraktów. Obecne wygasają 31 marca. Czy już coś drgnęło?
Otrzymujemy aneksy na opiekę koordynowaną. Większość jest niższa w porównaniu z ubiegłym rokiem, co wynika z wyliczeń NFZ, jeśli chodzi o wykorzystanie środków. Spodziewamy się, że w ciągu roku kontrakty będą dostosowywane do faktycznej aktywności poradni, bo wiadomo, że tu mamy spore zróżnicowanie. Część poradni realizuje bardzo dużo świadczeń, inne – wyraźnie mniej. To też jest zresztą temat, o którym będziemy chcieli rozmawiać.
Jeśli chodzi o kontrakty podstawowe, rozmowy się jeszcze nie zaczęły, ale liczymy, że to szybko się zmieni. Chcemy przedstawić własne propozycje, również zmierzające do tego, by zbudować system zachęt do rozwoju. Żeby więcej poradni chciało zdecydować się na model opieki koordynowanej, nawet na początek na jedną czy dwie ścieżki. Nie można pozostawić ich samym sobie, bo efekt jest taki, że już obserwujemy proces przejmowania małych przychodni przez duże sieci. Te przychodnie nie działają już jednak w pełni, tylko jako filie, w ograniczonym wymiarze. To dotyczy najczęściej miejsc położonych w oddali od dużych ośrodków. Pytanie: czy mieszkańcy znajdujący się pod opieką takiej placówki mają lepszy czy może jednak gorszy dostęp do opieki zdrowotnej? We mnie ten proces budzi duży niepokój.
W ostatnich tygodniach 2024 roku, podczas różnego rodzaju podsumowań, ale też snucia planów na kolejne miesiące, wracał temat, o którym też już rozmawialiśmy: POZ jest postrzegana jako ważne ogniwo sieci specjalistycznych – Krajowej Sieci Kardiologicznej i Krajowej Sieci Onkologicznej. Jest oczekiwanie, ze strony decydentów, ale też specjalistów, że lekarze POZ wezmą część odpowiedzialności za pacjentów, że opieka świadczona w ramach sieci będzie niejako rozciągnięta również na POZ.
Jesteśmy od tego, żeby naszych pacjentów zabezpieczać jak najlepiej. I nie uchylamy się od odpowiedzialności. Wszystko jest możliwe, jeśli tylko zostanie właściwie zaprojektowane, zorganizowane i sfinansowane. Nie wystarczą deklaracje, zwłaszcza osób, które nie mają pojęcia, w jakich warunkach POZ funkcjonuje, jakie jest obciążenie pracą, jak wiele świadczeń wykonuje. Podjęcie się zadania opieki nad pacjentami jeszcze bardziej wymagającymi czy wymagającymi zdecydowanie większego zaangażowania, musi być starannie przygotowane. To na pewno nie może się odbyć na zasadzie wzajemnego wrzucania sobie kamyków do ogródka.
Zwracam uwagę, że jeśli chodzi o prowadzenie pacjentów kardiologicznych, którzy są wyrównani, stabilni – to już się przecież dzieje.
W styczniu, jak zapowiedział Główny Inspektor Sanitarny, inspektorzy powiatowi ruszą do poradni POZ, by przeprowadzić „spis powszechny” szczepień dzieci i młodzieży. W połowie roku, być może, wejdzie w pełni e-karta szczepień.
Inspektorzy sanitarni nie będą kontrolować poradni. Postrzegamy to jak działanie partnerskie, naszym wspólnym celem jest podnoszenie poziomu zaszczepienia dzieci i młodzieży. Inspekcja sanitarna to instytucja, która cały czas się odbudowuje, a może buduje, po okresie pandemii. Dobrze pamiętamy zwłaszcza pierwsze miesiące czy pierwszy rok. Mogę powiedzieć tylko tyle, że będziemy szukać tego partnerstwa i wspólnych rozwiązań problemów. Wszystkim inicjatywom, które mają na celu zwiększenie wyszczepialności, życzymy jak najlepiej: lekarze POZ wspierają szczepienia, wspierają profilaktykę. Jeśli te obszary można usprawnić, jesteśmy za cyfryzacją, za lepszą sprawozdawczością, za bardziej skuteczną komunikacją. GIS może na nas liczyć, na naszą gotowość do współpracy.
W samej końcówce roku było spotkanie lekarzy z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia dotyczące obszaru refundacji, konkretnie – perspektyw jej automatyzacji. Jakie jest w tej sprawie stanowisko FPZ w tej chwili?
Uczestniczyliśmy w tym spotkaniu i nadal jesteśmy krytycznie nastawieni. W tej chwili to jest zresztą jeden z najważniejszych obszarów, na których się koncentrujemy. Korespondujemy z resortem zdrowia, przekonując, że zmiany muszą upraszczać, ułatwiać funkcjonowanie poradni, w tym poradni POZ, w których recept wystawia się zdecydowanie najwięcej. Nie mogą iść w przeciwnym kierunku. Raport, który jest czy ma być podstawą prac informatycznych, nie daje podstaw, by twierdzić, że czas pracy lekarza zostanie skrócony, a cała procedura – uproszczona. Proponowane rozwiązania w naszej ocenie nie idą w dobrym kierunku.
To grudniowe spotkanie nie rozwiało obaw?
Nie przedstawiono rozwiązań, które by odpowiadały naszym postulatom. Zresztą nie chodzi tylko o automatyzację refundacji. Decyzje dotyczące ostatniej listy leków refundowanych i to, o czym rozmawialiśmy niedawno, czyli skomplikowanie kwestii refundacji części leków przeciwkrzepliwych najlepiej oddają problem. Urzędnicy bardzo się starają, i my to widzimy, by poprawiać sytuację pacjentów. Doceniamy to, ale nie możemy nie zauważać – i nie mówić głośno – że wprowadzane rozwiązania utrudniają pracę lekarzy. Jeśli to będzie szło w tym kierunku, naprawdę będzie trudno o porozumienie. Cały czas próbujemy uświadamiać decydentom, że podejmowanie decyzji korzystnych dla pacjentów nie może odbywać się kosztem tych, którzy dla pacjentów i z pacjentami pracują. Bo jeśli wygenerujemy chaos, ostatecznie i tak ucierpi pacjent. Ucierpi też lekarz, na przykład finansowo.
Musimy rozmawiać. Musimy się spotykać – praktycy z teoretykami. Tylko wtedy teoretycy być może zrozumieją, na czym polega problem. To nie jest tak, że chcemy ułatwień, żeby mniej pracować. Chcemy ułatwień, żeby pracować efektywniej. A takie rozwiązania, jakie w tej chwili są wprowadzane czy proponowane, tej efektywności nie dają, nie przysparzają.
Termin wprowadzenia nowych rozwiązań to dopiero październik, a więc dość odległy. Przygotowujecie się do kolejnych rozmów na ten temat?
W tej chwili głównym tematem są i będą negocjacje dotyczące nowych kontraktów i – szerzej – znalezienia wspólnej odpowiedzi na pytanie o dalszy model funkcjonowania POZ. Druga kwestia to rozmowy o tym, jak sprawić, by praca była bardziej efektywna i bezpieczniejsza. Dotyczy to również obszaru refundacji. Wypisując rocznie miliony recept lekarze POZ najlepiej wiedzą, jak bardzo to jest skomplikowane, jak skomplikowane zasady rządzą refundacją. Jak wiele nowych pomysłów pojawia się w tym obszarze. Skłaniamy się do twierdzenia, że jeśli te zasady nie zostaną uproszczone, tak naprawdę nic się nie zmieni – bo informatyk, który otrzyma nadmiernie skomplikowany wsad, stworzy narzędzie, które niczego nie rozwiąże. W efekcie nadal nie będzie efektywne, nie będzie akceptowane. Automatyzacja jako hasło brzmi bardzo dobrze, ale w naszej opinii w tej chwili to, co zostało wypracowane, nie ułatwi pracy i nie zwiększy bezpieczeństwa wystawiania recept. Nasza argumentacja na razie się nie przebija do tych, którzy podejmują decyzje, ale będziemy próbować nadal.
A jakie są inne obszary systemowe, w których potrzebne byłyby w najbliższym czasie zmiany?
Kwestia koronerów. Stwierdzanie zgonów i przyczyn zgonów pozaszpitalnych wymaga, powiem wprost, ucywilizowania. To już ponad dwie dekady i nadal nie widać gotowości do uregulowania tej sprawy. Dochodzi do bulwersujących sytuacji, np. gdy policja wzywa lekarza POZ, by stwierdził zgon NN, tylko dlatego, że doszło do niego w pobliżu poradni. To są trudne rozmowy.
Trudne rozmowy są również chyba z rodzinami, które w przypadku zgonu bliskiej osoby w domu muszą niekiedy czekać wiele godzin w niepewności na przyjazd lekarza. Te sytuacje dużo częściej przebijają się do opinii publicznej, dlatego o nich wspominam.
Jeśli pacjent nie był długo u lekarza, to ze stwierdzeniem przyczyny zgonu lekarz może mieć problem. On może być większy lub mniejszy – jeśli pacjent systematycznie i przez dłuższy czas odwiedzał lekarza, to oczywiście nie jest to duży problem, ale nie brakuje pacjentów, którzy kontaktu z POZ nie mieli wcale, może poza wpisaniem na listę. I kiedy trzeba stwierdzić przyczynę zgonu, dla lekarza jest to jak wróżenie z fusów, dlaczego człowiek zmarł. To jeden aspekt sprawy. Drugi jest taki, że lekarz POZ musi w pierwszej kolejności leczyć pacjentów. Nie może zostawić kolejki czekającej pod gabinetem i pojechać do stwierdzenia zgonu.
Gdyby była instytucja koronera, byłoby jasno określone, że musi on dojechać do stwierdzenia zgonu, licząc od przekazania informacji, na przykład w czasie czterech godzin. I on podejmowałby na miejscu decyzję – czy potrzebuje wsparcia lekarza POZ w określeniu przyczyny zgonu.
Jest jeszcze jedna kwestia systemowa, która mocno nam leży na sercu – ona się wiąże z tym, o czym mówiłem na początku rozmowy. Od lat podkreślamy, jak ważne byłoby wsparcie lekarzy POZ prowadzących praktyki „w interiorze”, z dala od większych ośrodków miejskich. Przede wszystkim, mówiąc wprost, lekarzy pracujących na wsiach. To wsparcie powinno wyrażać się w zróżnicowaniu stawek. Ta grupa lekarzy jest często pozostawiona sama sobie, mieszkańcy nie mają w zasięgu poradni specjalistycznych, do szpitala jest często również daleko. Zwłaszcza starsze osoby pozostają głównie pod opieką tych lekarzy-omnibusów.
Na koniec zapytam o obawy, bo nastroje w ochronie zdrowia dalekie są od euforii.
Bez wątpienia mamy problem z finansami, widzieliśmy, co działo się pod koniec roku w budżecie NFZ. Więc ta główna obawa dotyczy tego, by nie zabrakło pieniędzy. Są obawy, jak te środki będą dzielone i jaka będzie efektywność ich wydawania. Niepokoimy się, czy będzie konsekwencja we wprowadzaniu rozpoczętych zmian. Czy – mówiąc konkretnie – jeśli postawiliśmy na koordynację, to będzie ona tak finansowana, by mogła się rozwijać. Na pewno nie powinno na nią zabraknąć pieniędzy – ale czy nie zabraknie?
Patrząc szerzej, jeśli mówimy o odwracaniu piramidy świadczeń, to jako jej fundament konieczna jest cała podstawowa opieka zdrowotna, nie tylko ta część, która zapewnia opiekę koordynowaną. POZ musi mieć zapewnione stabilne warunki funkcjonowania – bo właśnie brak poczucia stabilności zniechęca pewną część świadczeniodawców do podejmowania nowych wyzwań.
Mamy też tradycyjne obawy o kadry. Z jednej strony lekarskie. Wiemy, że na nowych lekarzy będziemy czekać jeszcze dość długo. Nie chodzi o tych, którzy za rok czy dwa skończą studia, ale o lekarzy ze specjalizacją i pewną praktyką. Mamy w tej chwili w naszych szeregach około 20 proc. lekarzy emerytów. Oni ratują system i nasze poradnie – chcielibyśmy, by wytrwali do czasu, gdy zasilą nas młodsi koledzy. Widać duże zmęczenie tych najstarszych lekarzy i obawiamy się, czy jednak nie wystąpi taka luka, która pogorszy dostępność.
No i stała, ale rosnąca obawa o kadry pielęgniarskie. Wiemy, że w Polsce jest ich za mało, a płace personelu pielęgniarskiego rosną. Rośnie wartość pracy pielęgniarek i nie jesteśmy pewni, czy poradnie POZ będzie stać, by sprostać ich oczekiwaniom płacowym. Dotyczy to zresztą również innych zawodów. Czy nasze kontrakty, zwłaszcza kontrakty mniejszych podmiotów, to wytrzymają?
Rozmawiała Małgorzata Solecka
