Pierwsza rzecz, na której nam bardzo zależy – i która rzeczywiście poprawiłaby sytuację lekarzy – to przyspieszenie czasu reakcji NFZ. Duża część problemów bierze się stąd, że Fundusz reaguje po latach, kontrolując recepty wstecznie i dodatkowo naliczając odsetki – mówi Tomasz Zieliński, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.
Wiceprezes FPZ Tomasz Zieliński. Fot. Marcin Kmieciński / PAP
Małgorzata Solecka: Pod koniec roku uczestniczył Pan w spotkaniu w Ministerstwie Zdrowia, na którym omawiano przygotowania do automatyzacji refundacji. Jak mówił nam niedawno prezes FPZ, lekarze rodzinni w tej sprawie nie zmienili zdania i krytycznie podchodzą do zapowiedzi resortu zdrowia. Dlaczego?
Tomasz Zieliński: Bo my cały czas mamy nadzieję i liczymy na prawdziwą automatyzację. Nie chcemy odsuwać w czasie całego procesu, że „kiedyś” automatyzacja nastąpi. Chcemy podjęcia takich decyzji, które są dość proste, które rzeczywiście proces zautomatyzują, maksymalnie go uproszczą.
W tej chwili refundacja pozostaje ogromnym problemem dla całego środowiska lekarskiego, choć nie tylko. Pielęgniarki, które mają uprawnienia do wystawiania recept, boją się tego. Bo wiedzą, że ewentualne pomyłki bywają bardzo kosztowne. Już kiedyś zresztą rozmawialiśmy na ten temat. Korzystają inni, a lekarz czy też pielęgniarka musi zapłacić karę.
Wracając do grudniowych rozmów, pomysł, który forsuje Ministerstwo Zdrowia, nie rozwiązuje problemu. Tak naprawdę powiela rozwiązania, które lekarze mają już w swoich systemach gabinetowych, choć na dobrą sprawę zapewne jeszcze wydłuży cały proces wystawiania recepty, bo lekarze będą musieli odpowiadać na wiele pytań i przez nie się „przeklikiwać”. Co jest kluczowe, nie ma mowy o zdjęciu odpowiedzialności finansowej z lekarza, a pomyłka w pierwszej recepcie będzie się multiplikować w kolejnych.
Pierwsza rzecz, na której nam bardzo zależy – i która rzeczywiście poprawiłaby sytuację lekarzy – to przyspieszenie czasu reakcji NFZ. Duża część problemów bierze się stąd, że Fundusz reaguje po latach, kontrolując recepty wstecznie i dodatkowo naliczając odsetki. Tymczasem propozycje resortu zdrowia kompletnie pomijają takie kwestie i w efekcie nie będą rozwiązywać naszych problemów.
Powiem więcej: to, co zostało zaprezentowane podczas spotkania, utwierdziło mnie w przekonaniu, że ma być realizowane dokładnie to, czemu byłem przeciwny podczas prac ministerialnego zespołu, z powodu czego głosowałem jesienią przeciw przyjęciu raportu. Potwierdziły się moje przypuszczenia, że tzw. automatyzacja refundacji będzie rozwiązaniem nieergonomicznym, wydłuży czas wizyty i przede wszystkim, nie rozwiązując problemów związanych z pracą przy wystawianiu recept, nie rozwiąże też problemów z refundacją.
Czego w takim razie Pan i Porozumienie Zielonogórskie oczekiwalibyście od Ministerstwa Zdrowia?
Tego, by lekarze mogli pracować sprawniej i bezpieczniej. To powinien być cel, a dróg dojścia jest co najmniej kilka. Kluczowy już wskazałem – przyspieszenie czasu reakcji NFZ na stwierdzone nieprawidłowości i przyjęcie odpowiedzialności lekarza za jedną, pierwszą receptę, wystawioną pacjentowi. Jeśli NFZ miałby określony czas – na przykład dwa miesiące – na reakcję, po tym czasie nie mógłby karać lekarza za błąd przy wystawianiu kolejnych recept, a tak naprawdę lekarzy, którzy ten błąd w stosunku do tego samego pacjenta powielą. Bo po dwóch miesiącach ta refundacja, niezakwestionowana przez Fundusz, by się uprawomocniła.
Ale czy NFZ ma takie możliwości? Kadrowe, operacyjne?
Fundusz cały czas prowadzi kontrolę recept, tylko robi to z wieloletnim opóźnieniem. Do nas ciągle napływają informacje od lekarzy, że kontrole prowadzone są kilka lat wstecz. W moim najgłębszym przekonaniu celem kontroli powinna być przede wszystkim edukacja, prewencja. To, żeby lekarz szybko dowiedział się, w którym momencie i dlaczego popełnia błąd – i by tego nie robił.
Jak rozumiem, powinna nastąpić swego rodzaju abolicja. Odkreślenie grubą kreską recept wystawionych do tej pory i skupienie się przez kontrolerów na bieżącej preskrypcji.
Jeśli chodzi o błędy lekarskie, oczywiście tak. To nie dotyczyłoby działań o charakterze przestępczym, wypisywania recept z przeznaczeniem, dajmy na to, na handel. To inna kategoria. Mówimy o błędach w przepisywaniu recept, które popełniają zwykli lekarze, pracujący z pacjentami. Uważam, że płatnik powinien skoncentrować się na bieżącej kontroli, również w celu eliminacji błędów. Oczywiście NFZ nie będzie kontrolować wszystkiego, pod lupą są przede wszystkim drogie leki, zwłaszcza te, które są sprzedawane w największych ilościach, gdzie kwoty refundacji są najwyższe. Fundusz ocenia też, gdzie ryzyko nienależnej refundacji jest wysokie, gdzie mogą wystąpić nieprawidłowości.
Drugą opcją, która pomogłaby rozwiązać problemy, byłoby ujednolicenie refundacji dla najczęściej wypisywanych leków refundowanych, najbardziej powszechnie stosowanych. Byłyby być może nieco wyższe koszty, ale też obniżylibyśmy koszty funkcjonowania systemu, koszty kontroli. Fundusz mógłby się skupić na lekach o skomplikowanej refundacji. Dążylibyśmy do tego, by i w tym obszarze refundację uczynić jak najprostszą. Nie mówiąc o korzyściach w gabinetach lekarskich – byłoby nieco więcej czasu dla pacjentów.
Czyli oczekiwania idą nie w kierunku przygotowania narzędzia do automatyzacji refundacji, tylko podjęcia decyzji systemowych, dotyczących samej refundacji?
Im bardziej skomplikowane narzędzia będziemy tworzyć, tym bardziej będą one zawodne. Weźmy też pod uwagę koszt ich wytworzenia, utrzymywania, aktualizowania – bo przecież decyzje refundacyjne publikowane są co trzy miesiące, więc rynek musiałby w ślad za danymi w CeZ przeprowadzać aktualizację, dostosować do nowych wymogów. Na to wszystko potrzebne są pieniądze. I czas. Teraz część dostawców nie zdążyła z taką operacją na 1 stycznia. Oczywiście na pewno nie w każdym kwartale wchodzą zmiany rewolucyjne. Jednak ja jestem zwolennikiem znalezienia rozwiązań, które likwidują problemy na stałe. Nie chodzi o chwilowe uprzątnięcie problemów, zamiecenie pod dywan. Bo minie kilka miesięcy i trzeba będzie sprzątać na nowo.
Trudno nie zauważyć, że właśnie stworzono nowe problemy…
Tak, nieco złośliwie mówimy, że zachodzi upraszczanie przez komplikowanie. My jako lekarze doskonale rozumiemy, że budżet NFZ nie pozwala na refundowanie „wszystkiego wszystkim”. I że podejmowanie decyzji refundacyjnych ma swoje ograniczenia. Gdyby ich nie było, masowe wypisywanie recept refundowanych na drogie leki byłoby po prostu niebezpieczne dla systemu. Ale oczekujemy, że Ministerstwo Zdrowia, podejmując decyzje, również będzie mieć na uwadze skutki dla drugiej strony. Bo przecież nie chodzi o to, by na konferencji prasowej ogłosić, ile nowych leków zostało objętych refundacją.
Doprowadzono do sytuacji, w której lekarze mają problem z wystawieniem recepty. Po prostu technicznie to nie działa. Oczywiście są systemy, w których wszystko działa sprawnie, w innych działa, choć już z przeszkodami, są takie, w których nie działa w ogóle. Ale przecież lekarze nie są od tego, żeby walczyć z komputerem, z oprogramowaniem.
To, co nas jeszcze dziwi, to fakt, że z jednej strony otwieramy dostęp do darmowych leków, nie patrząc na koszty, a w innym miejscu ustawiamy – regulator ustawia – skomplikowane ograniczenia. Leki bezpłatne, większe opakowanie na ryczałt, mniejsze na 30 procent – lekarz patrzy w ekran i w końcu nie wie, co ma zaznaczyć, żeby decyzja była prawidłowa. Jeśli pacjentowi należy się refundacja, jako lekarz chcę, by otrzymał lek w jak najkorzystniejszej dostępnej dla niego cenie. Ale jeśli lekarz się pomyli, to poniesie karę. Najbezpieczniej byłoby pisać recepty ze 100-proc. odpłatnością – ale przecież tego też dla naszych pacjentów nie chcemy. Zwłaszcza lekarze POZ, którzy doskonale swoich pacjentów znają, są z nimi zżyci.
Zwracaliście uwagę ministerstwu na problem ze zmianami w zasadach przepisywania leków przeciwkrzepliwych. Ministerstwo wydało komunikat, że mogą wystąpić problemy w początkowym okresie…
… i miało w stu procentach rację, bo problemy wystąpiły. To nie są pojedyncze przypadki. W tej chwili, rozmawiając z lekarzami, bardzo często słyszymy, że ktoś nie może sobie poradzić z wystawianiem tych recept. Nasze systemy były zbudowane w ten sposób, że jeśli lek jest refundowany i znajduje się na liście S, pacjent powyżej 65 lat ma go ze 100-proc. refundacją. To była automatyzacja, obecność leku na dwóch listach i PESEL pacjenta decydowały o wystawieniu recepty z literką S. Niektóre systemy nie mają możliwości wyłączenia tego automatyzmu, tej literki. Teraz, jak jej tam nie powinno być, i lekarz próbuje to wyłączyć, nie może wystawić recepty. Jeżeli zaś wysyła z błędnym zestawem odpłatność i literkę, system odrzuca taką receptę, sygnalizując nieprawidłowość. Jedyną możliwością jest wystawienie recepty pełnopłatnej.
CeZ opublikował kilka dni temu komunikat w tej sprawie, informując, że „współpracuje z niezależnymi dostawcami oprogramowania, których systemy nie realizują wszystkich warunków wykorzystania list leków refundowanych, aby jak najszybciej doprowadzić je do pełnej funkcjonalności”. Centrum informuje też, że dokonało również czasowej zmiany sposobu weryfikacji recept: w przypadku wykrycia narzędzie zgłasza ostrzeżenie, ale nie blokuje wystawienia recepty.
Tak, ale jeżeli dostajemy ostrzeżenie, że recepta jest wystawiona nieprawidłowo, to wiedząc, że tam jest refundacja i to będzie potem kosztować, lekarz po prostu obawia się dalszego procesowania takiej recepty, konsekwencji dla siebie. Każda recepta to potencjalnie kilkadziesiąt albo kilkaset złotych do zwrotu, jeśli NFZ uzna „nienależną refundację”. I my wiemy, że podejście „oj, jakoś to będzie” się nie sprawdza, bo kary są nakładane i egzekwowane.
Ministerstwo twierdzi, że 10 mln zł kar nałożonych na lekarzy to nie są duże pieniądze. Globalnie na pewno nie, ale dla ukaranych lekarzy to potężny problem i obciążenie. Tu nie ma mowy o żadnej średniej. Płacą konkretne osoby. A jeśli resort zdrowia czy NFZ bagatelizują te sumy, to może wprowadźmy zasadę, że lekarz może się ubezpieczyć od kar, płacąc – powiedzmy – 20 zł miesięcznie. I wtedy już NFZ nie ma podstaw do ścigania za nienależną refundację. Skoro te kwoty są tak niskie, jaki to problem?
Wspomniał Pan, że kontrole NFZ powinny mieć na celu przede wszystkim walor czy cel edukacyjny. Ale wydaje się, że przyświeca im jednak inny cel, ściśle finansowy. I oczywiście nie chodzi tu o łatanie budżetu Funduszu, bo to kwoty marginalne mimo wszystko, ale o wywarcie presji na lekarzy, o uzyskanie efektu mrożącego. Przypomnienie, co grozi za złamanie zasad. Że lekarze odpowiadają przed płatnikiem swoim majątkiem.
No i to nie jest fair. Pacjenci słyszą na konferencjach prasowych, że politycy podejmują korzystne dla nich decyzje. A lekarzom funduje się taki system, w którym wystawianie recept ze zniżkami staje się czynnością podwyższonego ryzyka. Decydenci zaś zawsze wskazują, że jeśli lekarz ma obawy czy wątpliwości, może wystawiać recepty pełnopłatne, jednocześnie tworząc system, który te wątpliwości generuje albo wzmacnia. Pojawia się klin między pacjentem – upewnianym, że wiele mu się należy – a lekarzem, który nie ma pewności, że może to pacjentowi zaordynować w sposób dla siebie bezpieczny. Pacjent nie rozumie złożoności procesu refundacji i gdy słyszy od lekarza, że jednak nie może otrzymać leku bezpłatnie albo z niewielką odpłatnością, pojawiają się wątpliwości, pytania – dlaczego w zasadzie lekarz nie chce leku przepisać.
Pacjenci słyszą od polityków dobre wiadomości nie tylko w zakresie refundacji, ale też na przykład opieki koordynowanej. Decydenci często się nią chwalą. Jaki będzie 2025 rok dla tego modelu POZ?
Trudno przewidzieć. Do tej pory cały czas liczyłem na rozwój. Bo to byłby czy jest bardzo dobry kierunek, rozszerzanie tego modelu opieki, rozciąganie go na nowe podmioty – ciągle większość placówek POZ pozostaje poza opieką koordynowaną. Na pewno wiele można byłoby na tym polu zdziałać. Opieka koordynowana jest doskonałym rozwiązaniem i z medycznego, i organizacyjnego punktu widzenia. Poprawia jakość opieki nad pacjentem, ale też skraca kolejki, zwiększa dostępność świadczeń – to wszystko było poddane ocenie w badaniach, więc mamy dowody. Pacjenci wyrażają się o opiece koordynowanej w samych superlatywach. To działa.
Natomiast ogromnym znakiem zapytania jest finansowanie. Nie jestem pewny, czy właśnie ze względu na te problemy rozwój opieki koordynowanej nie zostanie zatrzymany. Zakładaliśmy, że skoro zwiększa się odsetek pacjentów obejmowanych modelem koordynacji, rośnie liczba podmiotów z podpisanymi umowami, budżet na opiekę koordynowaną na 2025 rok będzie zdecydowanie większy.
W 2024 roku widzieliśmy, że są problemy z finansowaniem nadwykonań. Placówki POZ nie dostawały na czas pieniędzy za wykonane świadczenia. W tej chwili zapłacono za pierwsze półrocze chyba w całości, trzeci kwartał jest uregulowany częściowo. Cały rok nie jest jeszcze oczywiście zamknięty. A na 2025 rok wygląda to w poszczególnych regionach po prostu różnie. W niektórych województwach dodano pieniędzy, więc tam problemy mogą być mniejsze, ale w innych sytuacja nie uspokaja. Warto wziąć pod uwagę specyfikę POZ. Nie jesteśmy szpitalami, operującymi budżetami idącymi w dziesiątki milionów złotych. Jeśli NFZ zalega placówce POZ kilkadziesiąt tysięcy złotych za wykonane świadczenia, to już jest duży problem. Choćby dlatego, że są to pieniądze, które musimy zapłacić podwykonawcom, uregulować faktury.
Chciałbym być optymistą, ale dopóki nie będzie wyraźnego sygnału, że w finansowaniu nie ma zatorów, rozwoju opieki koordynowanej nie będzie. Przede wszystkim dlatego, że nie będzie nowych chętnych do podejmowania tego wyzwania. Ci, którzy już realizują opiekę koordynowaną, pozostaną w niej, ale pozostali ocenią, najprawdopodobniej, że ryzyko jest zbyt duże. Dziwi mnie to podejście, bo środki na koordynację, wobec około dwustumiliardowego budżetu NFZ, są naprawdę niewielkie. A przecież, gdybyśmy tę koordynację robili szerzej i mocniej na nią stawiali, oszczędzilibyśmy sporo pieniędzy i w AOS, i w szpitalnictwie.
Zresztą to nie jest tylko kwestia opieki koordynowanej. W POZ funkcjonuje budżet powierzony na badania diagnostyczne. Moglibyśmy wykonywać ich sporo, ale jak to robić, gdy poradnia ma przyznany budżet w wysokości 60 zł na miesiąc?
60 zł?
Tak, na całą poradnię. Było niewielkie wykonanie, budżet został obcięty. Tylko przy takim budżecie nie będzie już w ogóle wykonywanych żadnych badań. Bo nawet jeśli lekarz wykonałby jakiś skromny zestaw jednemu pacjentowi, gdyby zgłosił się kolejny, musiałby powiedzieć: „ewentualnie w następnym miesiącu, bo w tym już przekroczyłem limit”. Gdyby miał większy budżet, to by te badania robił. A tak informuje pacjenta, że określone badania musi wykonać prywatnie. Albo wysyła go ze skierowaniem do AOS.
Skoro jesteśmy już przy badaniach. Program Profilaktyka 40+ zbliża się do końca. Co po nim?
Gdy program Profilaktyka 40+ wchodził, krytykowaliśmy jego braki – przede wszystkim dotyczące nieobecności lekarza, bo przecież początkowo osoba, która chciała się przebadać, zostawała dosłownie sama z wynikami. Jednak osobiście byłem zdania, że trzeba ten program wykorzystać i w swojej poradni dodałem do programu lekarza „gratis”. Muszę powiedzieć, że u mnie prawie wszyscy pacjenci wzięli udział przynajmniej raz w programie, a mam takich, którzy teraz wykonali badania trzeci raz.
I to chyba jest właśnie największa zaleta tego programu i coś, z czego nie powinniśmy rezygnować: przynajmniej część osób nauczyła się systematyczności w zgłaszaniu do lekarza i monitorowania swojego stanu zdrowia. Jest oczywiście prawdą, że oni i wcześniej mogli to robić, bo przecież poradnie POZ są od tego, by pacjenci wykonywali regularną profilaktykę, ale dla części osób taki specjalny program był atrakcyjny. Mieli poczucie, że dostają coś „ekstra”, że jest specjalny program, jeśli nie wezmą udziału, coś stracą, coś przepadnie.
Program został przedłużony do kwietnia. Byłoby jednak fatalnie, gdybyśmy z niego zrezygnowali bez płynnego przejścia do kolejnego. Zgadzam się, że program wymaga zmiany – powtarzanie niektórych badań w tej formule nie ma medycznego sensu, ale trzeba zaproponować coś w zamian. Uczestniczę w zespole, który pracuje nad koncepcją bilansu zdrowia dorosłego, ale jest jeszcze za wcześnie, by mówić o szczegółach. Na pewno bierzemy pod uwagę, że badania powinny wykraczać poza zestaw badań laboratoryjnych, jak również to, że powinno być znacznie większe zaangażowanie pacjenta – na przykład przez wypełnianie dobrze przygotowanych merytorycznie ankiet. Widzimy też konieczność lepszego nie tyle wykorzystania, co zaangażowania, pielęgniarek – w przypadku osób zdrowych wizyta u lekarza w ogóle nie byłaby potrzebna, bilans kończyłby się na etapie konsultacji z pielęgniarką, która również przekazywałaby informacje, co należy zrobić – w ramach bilansu – w kolejnych latach. Kluczową kwestią są też interwencje, gdy wyniki badań zasygnalizują nieprawidłowości.
To wszystko jednak, jak mówiłem, etap bardzo wstępny. Gdyby Profilaktyka 40+ miała zniknąć bez nowego programu, będę się starał przekonać ministerstwo do przesunięcia terminu wygaszenia.
Minister zdrowia Izabela Leszczyna poinformowała w tym tygodniu, że jest już pomysł na nowy program, który będzie się nazywać „Moje zdrowie”. Czy to coś zmienia?
Raczej nie.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
