Wprowadzenie zmian w składce zdrowotnej przyniosłoby poprawę sytuacji ochrony zdrowia, bo wygenerowane zostałyby przewidywalne przychody, o które ochrona zdrowia nie musiałaby za każdym razem walczyć – mówi Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich.
Łukasz Kozłowski. Fot. Piotr Waniorek / zelaznastudio.pl dla FPP
Małgorzata Solecka: Ostatnie tygodnie i dni skupiają uwagę opinii publicznej na finansach systemu ochrony zdrowia, konkretnie – na poważnym kryzysie w finansach NFZ. Po opublikowanym przez FPP raporcie na temat luki w finansach Funduszu w latach 2025-2028 swoje wnioski i rekomendacje przedstawił think tank z SGH. Są różnice, ale więcej jest podobieństw, zarówno w diagnozie, jak i rekomendacjach.
Łukasz Kozłowski: Rzeczywiście, rekomendacje z raportu, jaki poznaliśmy w ubiegłym tygodniu, korespondują z naszymi, zaprezentowanymi już jesienią ubiegłego roku. Przede wszystkim w zakresie składki zdrowotnej. Choć politycy starają się tego nie dostrzegać, naprawdę nie da się uniknąć dyskusji na temat wysokości składki zdrowotnej, jeśli chcemy w sposób trwały i przewidywalny zwiększyć poziom środków w NFZ.
Ustawa przychodowa, najpierw 6 proc., teraz 7 proc. PKB na zdrowie nie zawiera źródeł finansowana wzrostu nakładów. Choć nie zostało to wyrażone wprost, założono, że różnicę między poziomem wynikającym z ustawy a przychodami ze składki będzie uzupełniać budżet państwa. Jednak stosunkowo krótko po uchwaleniu tejże ustawy podjęto bardzo daleko idące decyzje, radykalnie zwiększające koszty funkcjonowania systemu. Poziom kosztów, i na tym skupił się raport FPP, daleko wykracza poza minimalne poziomy nakładów, wyznaczone przez ustawę przychodową. Dotacja budżetowa, kalkulowana na poziomie ustawowego minimum, nie wystarcza.
W zasadzie wszyscy eksperci zwracają uwagę, że zdrowie po dłuższym okresie przerwy wróciło niejako do punktu wyjścia i musi konkurować o środki budżetowe z innymi ważnymi celami. Nie tylko obszarami usług publicznych zresztą. Mamy zupełnie nadrzędne zadania do sfinansowania związane z obronnością, ale rosną też w sposób znaczący koszty obsługi długu publicznego. Rząd wdraża nowe programy społeczne, które również kosztują.
Wprowadzenie zmian w składce zdrowotnej przyniosłoby poprawę sytuacji ochrony zdrowia, bo wygenerowane zostałyby przewidywalne przychody, o które ochrona zdrowia nie musiałaby za każdym razem walczyć. Tak jak było przez blisko dwie dekady, pula pieniędzy byłaby po prostu do dyspozycji sektora zdrowotnego.
Podwyższyć składkę, ale jak? Raport SGH mówi między innymi o stopniowej podwyżce stawki składki do 10 proc.
To jedna z możliwości. FPP proponuje nieco inne rozwiązanie, pokazując możliwości płynące z połączenia ubezpieczenia chorobowego z ubezpieczeniem zdrowotnym, ale z takim zastrzeżeniem, że nowa połączona składka byłaby wyliczana tak, jak składka zdrowotna, co oznaczałoby poszerzenie bazy składki i wygenerowanie większych wpływów bez podnoszenia nominalnej stawki nawet o 16 mld zł, choć również zaproponowaliśmy podwyższenie stawki o pół punktu procentowego, co przełożyłoby się na kolejnych 9 mld zł dla systemu ochrony zdrowia. Pamiętajmy, że koszty systemu ochrony zdrowia stale rosną, choćby ze względu na zmiany demograficzne i większe zapotrzebowanie na świadczenia, a stawka składki nie rośnie od 2007 roku. Wysokość składki stała się dla polityków tematem tabu…
i jeśli pojawia się on w debacie publicznej, to tylko w kontekście obniżania.
To można zrozumieć, ale trzeba pamiętać, że politycy nie mogą abstrahować od realiów i muszą poszukać rozwiązań, które właśnie w sposób optymalny i trwały zwiększą poziom finansowania ochrony zdrowia. W tym kontekście od postulatów dotyczących zwiększania składki trudno uciekać. W mojej ocenie nie ma sensu też tego tematu demonizować. Pokazywaliśmy to zresztą. Zwiększenie składki o pół punktu procentowego kosztowałaby pracownika z minimalnym wynagrodzeniem 20 zł miesięcznie. Przy średniej krajowej byłby to koszt 37 zł.
Mamy już zresztą takie doświadczenia. W latach 2003-2006 składka zdrowotna rosła o ćwierć punktu procentowego, nie było w tej sprawie żadnych protestów, nikt nie kontestował decyzji Sejmu. Nie było dużych społecznych emocji.
Jest też przykład składki wypadkowej, która w ogóle nie jest przedmiotem decyzji politycznej, bo wysokość tej składki dla poszczególnych branż ustala się w oparciu o to, jak dużo jest wypadków w pracy. Zdarzają się obniżki, zdarzają się podwyżki tej składki, rzędu 0,3-0,5 punktu procentowego – na przykład ostatnio w górnictwie składka wzrosła, bo branża została zakwalifikowana do grupy wyższego ryzyka. Na poziom kosztów pracy całościowo nie ma to większego wpływu. My też nie proponujemy żadnych zmian rewolucyjnych, które byłyby dramatycznie odczuwalne czy dla pracodawców, czy dla samych ubezpieczonych. Zwłaszcza że wynagrodzenia cały czas rosną. Niewielka podwyżka składki nie byłaby praktycznie zauważalna.
Można się zastanawiać, czy unikanie tematu podwyższania składki zdrowotnej wynika tylko z obawy przed społecznym odbiorem tej propozycji. Wsłuchując się w przebieg dyskusji podczas ubiegłotygodniowego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych czy w reakcje polityków na raporty ekspertów dotyczące sytuacji finansowej, odnoszę wrażenie, że politycy nie wierzą, że jest aż tak źle. Wiele osób mówi, że kryzys w ochronie zdrowia jest stanem normalnym, nie dzieje się więc nic szczególnego.
To trafna obserwacja. Przyzwyczailiśmy się do myślenia, że w ochronie zdrowia sytuacja jest permanentnie trudna, więc trzeba pracować nad poprawą, ale nic szczególnego się nie dzieje. Od dekad było źle, źle jest i teraz. Normalna sprawa. To jest jednak bardzo uproszczone spojrzenie na rzeczywistość. Jesteśmy, trzeba pamiętać, w innych realiach niż choćby dziesięć lat temu. Mamy do czynienia zresztą z pewnym paradoksem. Jakby nie patrzeć, nakłady na zdrowie wzrosły. W 2015 roku wydawaliśmy ok. 4,5 proc. PKB, a teraz realnie ok. 5,5 proc. PKB.
Wydajemy jednak mniej niż te 5,5 proc. PKB, co pokazują dane OECD. Ostatni raport oparty na danych z 2022 roku – wydatki bieżące na zdrowie finansowane ze środków publicznych to niespełna 5 proc. PKB, ok. 4,8 proc. Te realne 5,5 proc., o których Pan mówi, to wydatki liczone z katalogu ustawy przychodowej, a jest on szerszy niż ten międzynarodowy. OECD nie uwzględnia na przykład wydatków na kształcenie kadr medycznych, które przy nowelizacji ustawy w 2018 roku zostały wpisane, żeby łatwiej było osiągnąć i przekroczyć ustawowe minimum. Nie kwestionuję, nakłady rzeczywiście w relacji do PKB trochę wzrosły, wzrósł też realnie PKB, nie mówiąc o wzrośnie nominalnym…
W systemie mamy realnie więcej pieniędzy. Można się spierać o skalę tego wzrostu, ostatnie informacje z OECD wskazują, że poziom wydatków publicznych w Polsce za 2023 rok to 5,7 proc. PKB, ale to dane wstępne, być może oparte na informacjach rządowych, odwołujących się do ustawy, bo te z raportu „Health at a Glance. Europe 2024”, o których pani wspomina, to rzeczywiście 4,7 proc. PKB. Nie ma jednak sporu wokół tego, że w systemie jest więcej środków. I dlaczego teraz mówimy o najpoważniejszym kryzysie, niektórzy wręcz o katastrofie? Odpowiedź jest bardzo prosta: presja kosztowa jest niewspółmiernie większa niż wzrost przychodów systemu. I właśnie to definiujemy jako lukę finansową w systemie.
Nie można nie wskazać w tym miejscu głównego problemu, jakim jest obecny kształt ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia w ochronie zdrowia. Skutki roczne uchwalonej w 2022 roku nowelizacji, gdy dodamy do siebie te przyrostowe zmiany, w 2025 roku mogą osiągnąć 58 mld zł, czyli stanowią 26 proc. planowanych nakładów na zdrowie. Przychody systemu rosną w sposób niewspółmiernie niski do kosztów. Oczywiście problemy generuje nie tylko ustawa o wynagrodzeniach minimalnych, ale również inna uchwalona w tym samym 2022 roku nowelizacja, w tym przypadku ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która zwiększyła zakres zadań, jakie musi finansować NFZ i zlikwidowała dotacje przedmiotowe z budżetu państwa do Funduszu, choćby w zakresie finansowania systemu ratownictwa medycznego. Wiadomo, że dotacje celowe są korzystniejsze, bo ich wysokość jest skorelowana z wyceną kosztów danego zadania.
Odwrócenie tych negatywnych decyzji jest ekstremalnie trudne. Nie odzyskamy w prosty sposób funduszu zapasowego, który na początku 2023 roku dysponował kwotą 26 mld zł, a w tej chwili praktycznie nie istnieje.
O tym wszystkim rozmawiamy już nawet nie od tygodni, ale od miesięcy. Wszyscy, którzy śledzą doniesienia na temat finansów NFZ, powinni mieć pełny stan wiedzy. Wydaje się, że głównym tematem na dziś powinna być gotowość czy też brak gotowości ze strony decydentów do zajęcia się tą sytuacją, do podejmowania decyzji skutkujących zwiększeniem przychodów czy też – to nie jest alternatywa, bo zapewne działania powinny być podejmowane łącznie – ograniczeniem kosztów. Politycy nie chcą rozmawiać o zwiększeniu składki, nie ma też planów czy deklaracji w sprawie zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych, przede wszystkim w aspekcie wskazania źródła finansowania jej skutków. Tylko przedstawiciele NFZ mówią, że w obecnym kształcie jest ona dla Funduszu nie do udźwignięcia.
Tego tematu nie da się permanentnie nie dostrzegać, bo skutki sytuacji, w jakiej znalazł się NFZ, staną się wkrótce dotkliwie odczuwalne. W tym roku luka finansowa wyniesie 33 mld zł, a planowane pokrycie wynosi w tej chwili 18 mld zł. Musi się zrodzić refleksja, że coś z tym trzeba zrobić. Pamiętajmy też o kontekście. Przez lata system ubezpieczeń zdrowotnych był praktycznie samofinansujący się, zaangażowanie ze strony budżetu państwa było niewielkie. Zmierzamy zaś ku sytuacji, w której niedługo system ubezpieczeń społecznych będzie miał wyższą wydolność, czyli zdolność do samofinansowania, niż ubezpieczenia zdrowotne – według prognoz na 2028 r. w FUS-ie wydolność będzie wynosiła 76 proc., a w NFZ tylko 69 proc., podczas gdy punkt wyjścia dla NFZ oscylował wokół 95 proc.
To nie jest obojętne dla funkcjonowania systemu. Już widzimy wzrost zobowiązań, w tym zobowiązań wymagalnych SP ZOZ-ów. Brak płynności po stronie płatnika natychmiast wywołuje reakcję, opóźnienia płatności, po stronie szpitali, które w ten sposób szukają możliwości adaptacji do sytuacji. Sposobem na adaptację jest też wydłużanie kolejek czy przenoszenie pacjentów na koniec kolejki. Albo – usuwanie pacjentów z kolejki z zaleceniem szukania miejsca, na przykład w programie lekowym, w innym ośrodku. Takie zdarzenia już były notowane pod koniec 2024 roku. W mojej ocenie rządzący nie mogą i nie będą w stanie tego ignorować.
Mam nadzieję, że sam fakt, jak dużo uwagi w tej chwili poświęcamy tematowi kryzysu w finansach ochrony zdrowia, oznacza pewną zmianę nastawienia.
Rzeczywiście, coś w tym jest. Jeszcze całkiem niedawno obowiązywał zupełnie inny przekaz, o dynamicznie rosnących nakładach i tym, że jeszcze nigdy nie było tak dobrze. Teraz dyskusje przybierają zupełnie inny ton.
Myślę, że decydenci mają pełną świadomość sytuacji i jej złożoności. Być może nie są jeszcze gotowi by przyznać, że tę świadomość mają. Trwa przecież kampania wyborcza. Ale czas, gdy – mam nadzieję – zaczniemy na ten temat poważnie debatować również na płaszczyźnie politycznej, zbliża się nieuchronne.
Zanim jednak przyjdzie ten czas, będziemy mieć nie tylko dyskusję, ale prawdopodobnie i decyzję o zmniejszeniu składki. Wszystko wskazuje, że może do tego dojść już w tym tygodniu, podczas zaplanowanego posiedzenia Sejmu.
Mając świadomość sytuacji, w jakiej znajduje się system ochrony zdrowia i finanse NFZ, trudno znaleźć racjonalne powody do podejmowania decyzji zmniejszającej składkę zdrowotną. Wektor powinien być, jak mówiłem, dokładnie odwrotny. Powinniśmy rozmawiać o zwiększeniu składki i takie decyzje podejmować.
Jest oczywiste, że finanse ochrony zdrowia stały się zakładnikiem szerszej dyskusji na temat odciążenia przedsiębiorców. Ale konieczność prostowania złych decyzji podejmowanych przy wprowadzaniu Polskiego Ładu nie może i nie powinna odbijać się negatywnie na systemie ochrony zdrowia. Dlatego, choć jako FPP reprezentujemy przecież najbardziej zainteresowanych, czyli przedsiębiorców, nie popieramy rozwiązań, które są obecnie procedowane w parlamencie. Byłoby to niespójne, gdybyśmy z jednej strony rekomendowali konieczny w naszej ocenie wzrost stawki składki zdrowotnej i jednocześnie twierdzili, że dla pewnej grupy trzeba ją zmniejszyć.
Wydaje się, że korzystnym rozwiązaniem dla przedsiębiorców w tej chwili byłoby samo ułatwienie rozliczania składki, najlepiej połączenie jej w jedno z rozliczeniem podatkowym, skoro podstawa wymiaru jest teraz dokładnie taka sama. W tej chwili przestrzeni na jej obniżanie po prostu nie ma.
Widzę, że wszystko idzie w stronę przyjęcia rządowego projektu przez Sejm, ale nie ukrywam, że do końca liczę na pewnego rodzaju refleksję. Podkomisja, która pracowała nad projektem, miała okazję zapoznać się z wnioskami płynącymi z naszego raportu. Mam nadzieję, że merytoryczne argumenty przekonają posłów, by tej zmiany przepisów nie uchwalali. To nie jest moment na obniżanie przychodów NFZ.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
