W tej chwili jesteśmy na etapie budowania koordynacji na poziomie podstawowym, ale ona już się przenosi, i ten proces będzie się intensyfikował, na wyższe poziomy systemu – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.
Prezes FPZ Jacek Krajewski. Fot. Marcin Kmieciński / PAP
Małgorzata Solecka: Negocjacje z NFZ zakończone, jest porozumienie w sprawie kontraktów od 1 kwietnia. Co udało się osiągnąć?
Jacek Krajewski: 26 marca odbyła się trzecia tura oficjalnych rozmów, ale muszę przyznać, że poszło nam wyjątkowo sprawnie. Tak, mamy porozumienie i udało się je osiągnąć w dość szczególnej sytuacji. Wiemy wszyscy, że Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma pieniędzy. To nie jest żadna tajemnica. Ale nie było też tajemnicą, że przyszliśmy do płatnika właśnie po pieniądze, przypominając chociażby, że już od 4,5 roku POZ nie miała zwiększanej stawki kapitacyjnej, a koszty funkcjonowania nie stoją w miejscu.
Fundusz konsekwentnie stał na stanowisku, że o podwyższeniu stawki mowy być nie może, bo po prostu nie ma na to pieniędzy. I przyjęliśmy tę argumentację, znając realia. Zwróciliśmy uwagę, że w POZ funkcjonują programy odrębnie finansowane, adresowane do szerokich grup, w maju dojdzie program „Moje zdrowie”, z którego będą mogli korzystać wszyscy, którzy chcą mieć swój stan zdrowia pod kontrolą, natomiast dwie grupy – pacjentów najmłodszych i najstarszych – funkcjonują de facto poza jakimikolwiek programami i zaproponowaliśmy podwyższenie współczynników za świadczenia udzielane najmłodszym i najstarszym osobom, czyli grupom 0-2 lata i powyżej 75. roku życia. W pierwszej grupie współczynnik wzrośnie do 4 z 2,8. W drugiej – do 3,4 z 3,1. Na nasz wniosek zwaloryzowany zostanie też dodatek za wielochorobowość w każdej z grup dziedzinowych, który został pominięty przy podwyższaniu wycen latem 2024 roku. Zmiany wejdą w życie od 1 kwietnia. Reasumując, odstąpiliśmy od żądania waloryzacji stawki kapitacyjnej na rzecz podwyższenia wybranych współczynników.
Na ile te kontrakty będą zawarte?
Dwanaście miesięcy. Poprzednio zgodziliśmy się na 27 miesięcy, ale byliśmy w zupełnie innej sytuacji, rozmawialiśmy wówczas o dużo większych pieniądzach dla POZ, o wdrażaniu opieki koordynowanej, o otwarciu nowych możliwości. Teraz ten czas obowiązywania umów musi być krótszy. Zakładamy, że kryzys w finansach NFZ nie jest sytuacją permanentną, mówię o obecnym, zaostrzonym kryzysie. Zakładamy, że Fundusz wykaraska się z opresji i będziemy mogli podjąć normalne rozmowy na temat warunków funkcjonowania systemu i roli, jaką ma w nim do odegrania podstawowa opieka zdrowotna. Ten rok to czas, jaki sobie dajemy na obserwację i nie ukrywam, pewne przeczekanie.
Dość optymistycznie patrzy Pan w przyszłość, zakładając, że po roku sytuacja NFZ się poprawi…
Na pewno nie zakładamy, że za rok pojawi się manna z nieba i zapanuje powszechny dobrobyt. Dajemy sobie i Funduszowi rok, czyli okres jednak dość krótki, na kolejne podejście do upomnienia się o pacjentów i również o nasze praktyki, naszych pracowników. Możemy zaakceptować te warunki, które ustaliliśmy, przez te trudne dwanaście miesięcy.
A co z FEnIKS-em? Fundusz pochwalił się w ostatnich dniach dużą liczbą podpisanych umów…
Ta sprawa pozostaje cały czas nierozstrzygnięta. W zespole, w którym rozmawialiśmy na temat kontraktów, nie było możliwości zakończenia sporu. Usłyszeliśmy, że Fundusz jest tylko instytucją zarządzającą środkami unijnymi i ma ograniczone możliwości manewru w tym zakresie. Że są zasady, do których musi się dostosować i elementem tego dostosowania jest przyjęcie, że umowa na udzielanie świadczeń z NFZ musi się pokrywać z okresem trwałości projektu, czyli opiewać na 8,5 roku. NFZ uważa, że to jest optymalne rozwiązanie i że jeśli miałaby nastąpić jakakolwiek zmiana, to musiałaby ona zapaść tam, gdzie podejmowane są decyzje o rozdysponowywaniu tych środków.
Nie usłyszeliście więc nic nowego.
My też powtórzyliśmy nasze argumenty. Przede wszystkim to, że ów wymóg nie ma żadnego uzasadnienia w przepisach. Że wcześniej rozstrzygnięte i realizowane przez nas projekty unijne nie przewidywały takiego warunku – trwania umowy przez cały czas realizacji projektu. Kwestię FEnIKS-a zgłosiliśmy jako jeden z naszych wniosków, niezależnie od zawartego porozumienia mamy w najbliższych dniach do niej wrócić. Będzie ciąg dalszy rozmów. Musimy poznać odpowiedź do 2 kwietnia. Jeśli nie uda się w tej sprawie porozumieć, pozostaną nam bardziej formalne działania. Łącznie z pozwami sądowymi. Uważamy, że w trakcie konkursu zostały wprowadzone nowe rozwiązania, nowe wymogi, których nie było, gdy był ogłaszany, nie było ich też w regulaminie. Liczymy, że ta droga nie będzie konieczna.
Medycyna rodzinna to w tej chwili iluzja. Mamy przychodnie rejonowe pracujące od 8 do 18. Listy aktywne są zbierane na przychodnie, nie na lekarzy, a istniejące w gminach przychodnie POZ to „niemal szpitale”, które podkupują lekarzy szpitalom – prezes Waldemar Malinowski podczas ostatniego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych przypomniał postulat powołania powiatowych centrów zdrowia. Tu cytat: „Nazywając rzecz po imieniu, chodzi o powrót do starych zespołów opieki zdrowotnej”. Ten przykład podał też zresztą jako rozwiązanie, od którego w przeszłości być może odeszliśmy zbyt pochopnie, w rozmowie opublikowanej na początku marca w MP.PL wiceprezes NFZ Jakub Szulc. Trudno ukryć, że wracają, jak bumerang, zarzuty pod adresem POZ – przede wszystkim ze strony szpitali, głównie powiatowych, o przekazywanie niezdiagnozowanych pacjentów. I o „podkupywanie” lekarzy, o stawki rzędu 500 zł za godzinę, jakie są oferowane przez poradnie. Z drugiej strony nie brakuje głosów podkreślających, jak wiele w POZ się zmienia na plus, choćby dzięki opiece koordynowanej.
Każdą ideę, każdy pomysł da się pokazać w takim świetle, by był atrakcyjny. Trzeba po prostu zatrudnić ekspertów, którzy znajdą odpowiednie dane, odwołają się do odpowiedniej literatury. Nie inaczej jest z zespołami opieki zdrowotnej, których powrót postuluje organizacja szpitali powiatowych. Pracowałem w zespole opieki zdrowotnej i doskonale pamiętam, że u podstaw decyzji o odejściu od tamtej koncepcji leżała jej duża kosztochłonność. Ten model jest po prostu drogi.
Oczywiście, to były inne czasy, ale może warto też pamiętać, że w ramach zespołów opieki zdrowotnej lekarze pracowali w ośrodkach oddalonych od większych miast po kilka godzin. A do pacjentów w godzinach od 15.00 do 8.00 jeździło pogotowie. Nie jestem do końca przekonany, że naprawdę i zarządzanie, i koordynacja ścieżki pacjenta były rzeczywiście lepsze albo tak dobre, jak to teraz może się wydawać.
Trudno mi też nie zestawić dwóch liczb. Na POZ płatnik wydaje w tej chwili niespełna 11 proc. swojego budżetu na świadczenia. Na szpitalnictwo – dobrze ponad połowę. Dyrektorzy szpitali mogą patrzeć łakomym wzrokiem na budżet POZ, ale biorąc pod uwagę zadłużenie szpitali, śmiem twierdzić, że zasoby przeznaczane na podstawową opiekę zdrowotną mogłyby nie wystarczyć do zbilansowania budżetów szpitalnych.
Taki efekt, przypuszczam, mogłaby przynieść trudna reforma całego segmentu lecznictwa zamkniętego, zmniejszenie liczby placówek, większa koncentracja świadczeń szpitalnych, zwiększenie zakresu świadczeń udzielanych w opiece ambulatoryjnej po to, by efektywniej wykorzystać pracę specjalistów. Lista wyzwań, jakie stoją przed sektorem szpitalnym, jest wystarczająco długa, by nie szukać rozwiązań, winy, odpowiedzialności na zewnątrz. Te miraże, że jak weźmie się trochę z POZ i dołoży szpitalom, to sytuacja się poprawi, są tylko mirażami właśnie. Ze sporym smutkiem widzę jednak, że ewidentnie krótką kołderkę, która się skurczyła na naszych oczach, każdy stara się przeciągnąć na swoją stronę…
To przecież nic nowego?
Rzeczywiście. Swoją drogą, w ostatnich kilku latach środowisko POZ wykonało ogromną pracę, wprowadzając opiekę koordynowaną na dużą skalę. Nie widzę podobnej inicjatywy mającej na celu poprawienie sytuacji pacjentów i funkcjonowania rozwiązań systemowych na poziomie szpitali powiatowych. My cały czas idziemy do przodu, przyrasta liczba placówek, które deklarują opiekę koordynowaną i ją wdrażają. Mniejsze placówki agregują się w większe podmioty, centra – wszystko po to, by poprawić dostęp pacjentów do opieki. Nie potrzebujemy menedżera, który z poziomu szpitala powiatowego będzie pilnować, by lekarz nie zarabiał 500 zł za godzinę pracy. Ale nie potrzebujemy też żadnych wojenek między poszczególnymi segmentami systemu.
W rozmowie z wiceprezesem Jakubem Szulcem, którą przywołałam wcześniej, mocno wybrzmiał wątek silosowości naszego systemu. To, o czym w tej chwili rozmawiamy, doskonale to zresztą obrazuje. System jest jeden, pacjenci są ci sami, ale segmenty, poziomy systemu się nie widzą. Co musiałoby się wydarzyć, czy też raczej co musi się wydarzyć, by sytuacja uległa zmianie?
Odpowiedź jest jedna: koordynacja. Zgadzam się z prof. Jackiem Fedorowskim, prezesem Polskiej Federacji Szpitali, że w tej chwili jesteśmy na etapie budowania koordynacji na poziomie podstawowym, ale ona już się przenosi, i ten proces będzie się intensyfikował, na wyższe poziomy systemu. W tej chwili dzieje się to w wybranych dziedzinach, na przykład w kardiologii. Te wszystkie działania będą się z czasem zazębiać. Koordynacja musi być budowana organicznie, czyli oddolnie. Budowle wznosi się właśnie tak, zaczynając od dołu. To nie będzie trwać rok czy dwa, bo taki proces musi trwać kilka, kilkanaście lat, ale on już się rozpoczął. Celem jest to, by pacjent trafiał zawsze w miejsce, w którym otrzyma potrzebne mu usługi w sposób najbardziej efektywny.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
