Konsekwencje ostatniej rekomendacji prezesa AOTMiT w perspektywie dekady to koszt budowy elektrowni jądrowej. Takiej skali decyzje są podejmowane poza kontrolą Sejmu. Są to kroki, które – co gorsza – zatapiają finanse NFZ – mówi Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich.
- W obecnym planie finansowym NFZ nie ma wystarczającej ilości środków, by finansować świadczenia, i nie będzie też takich pieniędzy w planie na 2026 rok
- Jeśli system przestał się samofinansować, uzależnił się od dotacji zewnętrznych, to plan finansowy nie ma już takiej wagi. Nie ma funduszu zapasowego, nie ma do czego sięgać
- 1 stycznia zacznie obowiązywać ustawa o Radzie Fiskalnej. Już nie będzie można z taką łatwością przesuwać pieniędzy. Zwiększenie wydatków w jednym obszarze będzie związane z ich redukcją w innych obszarach
- Bardzo prawdopodobny jest scenariusz, w którym dostawcy – nie mając pewności, że szpital zapłaci za dostawy sprzętu czy leków – zaczną wypowiadać umowy, więc leczenie w części placówek stanie się niemożliwe
- Nie da się przeprowadzić zmian w systemie bez bardzo bolesnych cięć, a jednym z nich jest likwidacja części bazy szpitalnej
- System ochrony zdrowia w latach 2022-2023 zalano pieniędzmi i on natychmiast się na nie skalibrował. Uzależnił się od nich i w tej chwili nie jest w stanie wrócić do innej rzeczywistości
- Nie widzę na dziś potencjału do sensownego zagospodarowania, sensownej absorbcji dużo wyższych środków niż te, którymi dysponuje w tej chwili system
- Ważniejszym priorytetem niż wysokość nakładów jest w tej chwili przywrócenie systemowi ochrony zdrowia zdolności do samofinansowania
Wojciech Wiśniewski. Fot. TT Public Policy
Małgorzata Solecka: Minął rok od przygotowanego między innymi przez zespół FPP raportu na temat luki finansowej NFZ na lata 2024-2028. Może przypomnijmy, dla porządku – ćwierć biliona złotych na przestrzeni tych kilku lat. W jakim miejscu jesteśmy? Co wiemy o bieżącym i przyszłym roku?
Wojciech Wiśniewski: W przyszłym roku, przywołując klasyka, będzie tak samo, tylko bardziej. W obecnym planie finansowym NFZ nie ma wystarczającej ilości środków, by finansować świadczenia, i nie będzie też takich pieniędzy w planie na 2026 rok.
Ale jak to nie ma, skoro kilka dni temu pani minister ogłosiła, że zasila system kwotą 18 mld zł.
Doskonale pani wie, że ubiegłotygodniowa konferencja w Ministerstwie Zdrowia dotyczyła tego, ile musimy więcej wydać, żeby kupić to samo. Czyli, ile będzie nas kosztować ustawa podwyżkowa, jakie zobowiązanie zaciągnęliśmy. Nota bene, warto pamiętać, że licząc do przodu, konsekwencje ostatniej rekomendacji prezesa AOTMiT w perspektywie dekady to koszt budowy elektrowni jądrowej. Wspominam o tym, żeby zwrócić uwagę, że takiej skali decyzje są podejmowane poza kontrolą Sejmu. Są to kroki, które – co gorsza – zatapiają finanse NFZ.
Wracając do pytania. W 2024 roku nie udało się zmieścić w planie finansowym świadczeń za około 6 mld zł. Jeśli nie wydarzą się nam jakieś większe dotacje z budżetu państwa, w tym roku – prawdopodobnie – będzie to kwota wyższa, 8-10 mld zł. Z takim „garbem” NFZ wejdzie w 2026 rok, czyli budżet Funduszu będzie już na starcie obarczony zobowiązaniem. Zobaczymy to oczywiście w pierwszym kwartale przyszłego roku.
Finansowanie oparte na rolowaniu.
Tak, ale w dodatku w systemie, który jest coraz bardziej zależny od przychodów pozaskładkowych. Pieniądze do systemu dosłownie kapią jak kroplówka. W tym roku tych kroplówek uruchomiono już osiem i w dodatku musiano je podkręcić. Zaplanowana dotacja podmiotowa, nieco ponad 18 mld zł, miała trafiać o Funduszu w postaci dwunastu rat po 1,5 mld zł. Wydano ją w dwóch trzecich do końca maja...
... w tej chwili jest wydana już chyba niemal w całości.
Nie ma żadnej wątpliwości, że jesteśmy przy ścianie. W kasie NFZ nie ma i nie będzie pieniędzy, by zapłacić za wszystkie zobowiązania. Oczywiście ktoś powie, że zawsze zostawało „coś” do uregulowania. Tak, ale to były kwoty rzędu 200-300 mln zł, nie kilku czy dziesięciu miliardów złotych.
Jesienią przy okazji prac nad budżetem posłowie Razem wskazywali, że trzeba dołożyć do systemu 20 mld zł. Ostatnio powtórzył to kandydat tej partii do urzędu prezydenta. To realna luka, jak wynika z szacunków różnych ośrodków. Jakie są konsekwencje tego, że tych pieniędzy nie ma?
System kredytuje się w różny sposób. Są obszary, które brak środków odczuwają mniej, bo trzeba je finansować w sposób płynny. To przede wszystkim POZ i refundacja apteczna. Ale świadczenia rozliczane kwartalnie, choćby takie jak programy lekowe, to już zupełnie inna historia. Podobnie świadczenia nielimitowane. Jeszcze chyba nigdy nie mieliśmy takich problemów z rozliczeniem pierwszego kwartału, jak w tym roku. My cały czas schodzimy pod kreskę, coraz niżej. Dług czy też różnica między kosztami a przychodami się pogłębia. Odczuwają to najmocniej dostawcy, ten ciężar jest transferowany na różnego rodzaju firmy.
1 lipca NFZ powinien przekazać członkom Rady NFZ oraz posłom Komisji Zdrowia i Komisji Finansów Publicznych do zaopiniowania projekt przyszłorocznego planu finansowego. W przyszłym tygodniu zapewne odbędzie się dyskusja w Sejmie. Tylko o czym tu dyskutować, jeśli wiemy, że dotacja podmiotowa z budżetu ma wynieść 26 mld zł, a nawet dziesięć miliardów złotych mogą wynieść tegoroczne zobowiązania, które Fundusz będzie musiał spłacić?
W tym roku planowana dotacja przekraczała 18 mld zł, rok wcześniej wynosiła w planie 8 mld zł. Różnica między rokiem 2026 a 2025 jest o dwa miliardy mniejsza niż między rokiem 2025 a 2024...
Tak naprawdę to w tych projektach można byłoby wpisać dowolną kwotę, o ile jest niższa niż to konieczne dla zapewnienia stabilnego finansowania ochrony zdrowia. Jeśli system przestał się samofinansować, uzależnił się od dotacji zewnętrznych, to plan finansowy nie ma już takiej wagi. Nie ma funduszu zapasowego, nie ma do czego sięgać. Wiadomo, że strona kosztowa musi się zbilansować z przychodową, określamy zapotrzebowanie na pieniądze. Jest jednak pewna nowa okoliczność – 1 stycznia zacznie obowiązywać ustawa o Radzie Fiskalnej. Już nie będzie można z taką łatwością przesuwać pieniędzy. Zwiększenie wydatków w jednym obszarze będzie związane z ich redukcją w innych obszarach. To zmieni reguły gry.
Zresztą już w tej chwili, jeśli nie będzie nowelizacji ustawy budżetowej, ewentualne pieniądze będą musiały pochodzić z część 46 budżetu, która jest do dyspozycji ministra zdrowia. Więc pieniądze na podwyżki i inne bieżące cele pozyskamy ze środków na inwestycje i koszty rezydentur. Dokładnie tak, jak rok wcześniej. To jest chyba najbardziej widoczny znak kryzysu – środki na inwestycje w przyszłość, w infrastrukturę i kadry, musimy przeznaczać na bieżące wydatki, na konsumpcję. Ten kryzys będzie tylko narastać, jeśli przychody NFZ nie wzrosną znacząco, na co – mówiąc delikatnie – się nie zanosi, albo jeśli nie zmniejszymy presji kosztowej na płatnika.
Może zmniejszymy? Może Ministerstwo Zdrowia zakłada, że uda się znowelizować ustawę o wynagrodzeniach minimalnych tak, by w przyszłym roku w ogóle budżet płatnika nie został obciążony podwyżkami, stąd ta powściągliwość w projektowaniu dotacji. Może nie będzie potrzeba aż tylu pieniędzy, a cały wzrost – jak chce premier – zostanie wydany na potrzeby pacjentów... Próbuję tylko szukać racjonalnego uzasadnienia dla poziomu projektowanej dotacji.
Rozumiem, ale przypomnę, że decydentów obowiązuje konstytucyjna zasada działania na podstawie prawa i w jego granicach, a stan obecny jest taki, że w lipcu 2026 roku ruszy kolejna edycja podwyżek i dopóki przepisy nie zostaną z sukcesem znowelizowane, rząd musi zabezpieczyć środki na realizację tego zadania. Byłoby zdecydowanie bardziej zasadne zaprojektowanie dotacji podmiotowej na poziomie 50 mld zł i, jeśli uda się znowelizować ustawę o wynagrodzeniach, środki spożytkować w innych obszarach.
Jako adwokat diabła powiem, że być może dotacja podmiotowa do NFZ nie jest okazała, a podczas prac nad projektem budżetu państwa okaże się, że taka będzie część 46 budżetu, że minister zdrowia otrzyma dużo większe pieniądze? Mówiono, na przykład, o powrocie do dotacji przedmiotowej i finansowaniu ratownictwa medycznego z budżetu państwa...
Jestem przekonany, że łączne planowane wydatki na zdrowie będą niezwykle blisko minimum ustawowego, wynikającego z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie. Tym bardziej, że zupełnie bezszmerowo przeszła informacja, że w ubiegłym roku wydatki na zdrowie, liczone według metodologii ustawowej, spadły. W 2023 było to 7,11 proc., zaś według sprawozdania z wykonania budżetu za 2024 rok – 6,85 proc. To również tłumaczy, skąd wzięły się problemy systemu w drugim półroczu 2024 roku, które trwają do dziś.
Ale w zasadzie, co złego się dzieje, można byłoby zapytać, wsłuchując się tylko w głos minister zdrowia.
Powiedzmy sobie uczciwie, że jeśli system ochrony zdrowia ma budżet około 250 mld zł, może trochę więcej, brak 20 mld zł nie spowoduje jego gwałtownego załamania. Problemy są i będą punktowe, lokalne, regionalne. Kryzys inaczej przebiega w małych miejscowościach, inaczej w wielkich miastach. Podaż świadczeń nie jest równomierna i pogorszy się najpierw tam albo tylko tam, gdzie już w tej chwili nie jest dobra. Pojawiają się też symptomy wymuszanej sytuacją restrukturyzacji. Szpitale działające jako SP ZOZ-y, przypomnę, nie mają zdolności do restrukturyzacji na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów. A takie próby są podejmowane. Bardzo prawdopodobny jest scenariusz, w którym dostawcy – nie mając pewności, że szpital zapłaci za dostawy sprzętu czy leków – zaczną wypowiadać umowy, więc leczenie w części placówek stanie się niemożliwe. Szpitale będą się wkrótce też restrukturyzować oddolnie, jeśli nie będą miały z czego wypłacić lekarzom kontraktów, ci odejdą – oddziały, tak jak w zeszłym roku, zaczną się zamykać.
Może więc dobrze, że rząd po czwartym okrążeniu przyjął właśnie projekt ustawy o szpitalnictwie. Reforma odblokowana!
Wielokrotnie zadawałem pytanie, na czym ma polegać zmiana, płynąca dla systemu i szpitali, odciążenie finansów w skali mikro i makro. Satysfakcjonującej odpowiedzi nie otrzymałem. Być może dlatego, że gdy zapytałem publicznie, ile restrukturyzacji w skali kraju musi zostać zrealizowane na podstawie ustawy, by resort zdrowia uznał ją za sukces, odpowiedź brzmiała: „pięćdziesiąt”. Pozytywnych skutków takiej zmiany system może nie doczekać.
Może doczeka więc pozytywnych skutków zmiany polegającej na związaniu lekarza, czy to pracującego na etacie, czy na kontrakcie, z jednym szpitalem. Minister zdrowia mówi, że lekarz nie może być komiwojażerem wędrującym po szpitalach. Komentarze, jakie płyną, głównie od lekarzy, są dość jednobrzmiące – minister nie wie, jak działa system, bo taki krok oznacza konieczność zamknięcia dużej części szpitali, przede wszystkim powiatowych. Albo ograniczenia ich działalności do zakresu absolutnie podstawowego.
Znowu powiem coś, co wszyscy wiedzą i nikt nie chce powiedzieć tego głośno: utrzymanie obecnej bazy szpitalnej przy naszych zasobach jest absolutnie niemożliwe. Nie da się przeprowadzić zmian w systemie bez bardzo bolesnych cięć, a jednym z nich jest likwidacja części bazy szpitalnej. Potrzeby zdrowotne części pacjentów muszą być zabezpieczone dzięki wykorzystaniu sprawnego transportu medycznego.
Ale czy ten projekt zmian w szpitalnictwie otwiera takie ścieżki?
Nie. Ustawa jest niewystarczająca do przeprowadzenia konsolidacji w sektorze szpitalnym.
Może więc potrzebny jest booster w postaci tej „jednoetatowości” czy „jednokontraktowości”. Tylko obawiam się, że w sytuacji, gdy partie koalicji rządzącej tracą poparcie w sondażach, politycy nie będą mieć zdolności do podejmowania trudnych w odbiorze społecznym decyzji.
Pamiętam, jak środowisko akademickie było oburzone, gdy wprowadzano zasadę dwuetatowości. Praca możliwa tylko w dwóch miejscach, kropka. Dziś jest to standard. Zdaję sobie sprawę z tego, że każda zmiana generuje opór. Natomiast też przeciwnikiem każdej zmiany jest czas. Ulegamy fetyszowi konsensusu. A system ochrony zdrowia jest w takiej sytuacji, że pewne patologie trzeba ukrócić z marszu, bez debat i bez roztrząsania. Tak, to wymaga wejścia w konflikt z różnymi grupami interesu, bo działania naprawcze trzeba będzie prowadzić wręcz przeciw interesom różnych osób i środowisk. W mojej ocenie można zbudować wokół tego taki przekaz, który przekona opinię publiczną do zmian.
Opinię publiczną być może. Opozycję w parlamencie – raczej nie. Nawet na pewno nie. Wyobrażam sobie debatę nad zmianami, które niosą ze sobą ograniczenie bazy szpitalnej, czyli – zamykanie szpitali.
Może zatrzymajmy się więc i porozmawiajmy o tym, kto w tej chwili płaci największą cenę za to, że system jest w kryzysie. Nie ma wątpliwości, że dotyka on najbardziej mieszkańców mniejszych miejscowości, osób z mniejszym kapitałem społecznym, zwłaszcza takich, które nie mają przy sobie bliskich, mogących domagać się opieki dla swoich rodziców czy dziadków. Płacą najsłabsi i być może dlatego o problemach jest względnie cicho. Proszę sobie wyobrazić, że będzie gorzej, a wtedy ten kryzys dotrze do enklaw zamożności, dobrobytu, bogactwa. Bo mieszkańcy Miasteczka Wilanów i innych nowoczesnych skupisk, osiedli, którzy przyjechali do Warszawy, ale też Trójmiasta czy Krakowa, zaczną odbierać wiadomości, że muszą jechać do swoich rodzinnych stron, bo mama czy tata potrzebują szybkiej operacji, a na taką nie ma szans. Wtedy, zapewniam, nie będzie już tak cicho.
Mamy świetne kadry w instytucjach publicznych – zarówno w ministerstwie, NFZ, AOTMiT. Decydenci powinni określić kierunek zmian i zlecić profesjonalistom przygotowanie planu, który pozwoli osiągnąć cel. Powiedzmy ludziom, którzy się na tym znają, co chcemy osiągnąć, a oni niech określą, jak to zrobić.
Moim zdaniem powiedziano, mniej lub bardziej wprost. Co zrobić, żeby system się nie rozpadł bez zwiększania nakładów.
Odpowiedź na to jest banalnie prosta, trzeba zmniejszyć liczbę lub zakres finansowanych świadczeń. Być może byłoby to zresztą z pożytkiem dla wszystkich, co pokazują konsekwencje decyzji uwolnienia limitów. Owszem, są świadczenia, takie jak operacja zaćmy, gdzie przyniosło to świetne rezultaty, praktycznie zlikwidowaliśmy gigantyczną kolejkę. Ale tam, gdzie nie ma takiego punktowego pomiaru, na przykład w konsultacjach AOS, już tego efektu nie ma. Zasadne jest więc pytanie, czy decyzja była słuszna. Albo, jaki element zawiódł, skoro płacimy za wszystko, a dostępność się nie poprawiła. Może część problemu jest tam, gdzie te skierowania są generowane…
… chyba nie, skoro problemem są pacjenci „wielorazowi”, przyjmowani kilka lub kilkanaście razy w roku przez specjalistów. To to zjawisko przede wszystkim chce ograniczyć NFZ.
Oczywiście. Warto byłoby podejść do sprawy kompleksowo, z jednej strony sprawdzać zasadność skierowań, z drugiej – potrzebę zajmowania się przez specjalistę tym samym pacjentem po wielekroć. Nie każdego pacjenta można i trzeba zapewne przekierowywać z AOS do POZ, ale obydwa strumienie powinny być poddawane pewnym rygorom, aby zachować efektywność, której warunkiem jest dostępność. Bardziej niż konkretne rozwiązania, które są wprowadzane albo miały być wprowadzone, ale będą wprowadzone inne. Chcę zwrócić uwagę, że to również jest obszar, w którym nie można podejmować decyzji, bojąc się konfliktu i związanego z nim ryzyka. Osoby, a w zasadzie instytucje, które odpowiadają za system ochrony zdrowia, nie mogą tłumaczyć, że w tej chwili nie jest dobry czas na coś.
W systemie ochrony zdrowia są zapewne niewystarczające, ale potężne pieniądze i wiele przedsięwzięć to bardzo stabilne biznesy, atrakcyjne. Regulator musi to widzieć. I na pewno nie może się bać działać w imię dobra wspólnego, proponować zmian, które nie tylko subiektywnie uważa za konieczne, ale które takie są.
Weźmy przykład nadwykonań. Płacenie 60 proc. za świadczenia wykonane ponad limit było standardem. Do czasu pandemii, kiedy wszystko się rozsypało…
… pojawiły się niedowykonania, ryczałty covidowe…
… pojawiły się przede wszystkim pieniądze covidowe. Z jednej strony na świadczenia związane z pandemią, z drugiej – na dodatki covidowe. Te ostatnie w ogromnym stopniu podniosły oczekiwania płacowe. System ochrony zdrowia w latach 2022-2023 zalano pieniędzmi i on natychmiast się na nie skalibrował. Uzależnił się od nich i w tej chwili nie jest w stanie wrócić do innej rzeczywistości.
Nie do końca się zgodzę. Nie byłoby takiej reakcji albo byłaby ona słabsza, gdyby nie fakt, że my naprawdę na zdrowie wydajemy 5 proc. naszego PKB, niezależnie od tego, że nakłady liczone w polskich złotych radykalnie wzrosły. Przy tym poziomie nasz system jest przewlekle niedofinansowany, niedożywiony, można wręcz powiedzieć, skrajnie. I gdy pojawiły się dodatkowe pieniądze, okazjonalnie – najpierw z powodu pandemii, potem z powodu decyzji politycznej, rzeczywiście natychmiast zaczął je chłonąć, absorbować. To ciągle nie był poziom dobrobytu, przypomnę choćby, że Czechy od lat przeznaczają na zdrowie ze środków publicznych ponad 7 proc., a w ostatnich kilku latach – 8 proc. PKB, ale wszyscy odczuli, zwłaszcza w 2023 roku, że są pieniądze. Wreszcie. A teraz czują, że tych pieniędzy znowu nie ma. I słyszą, że nie będzie. Mamy problem z wysokością nakładów czy nie?
Gdybym rok temu słyszał, co mówię dziś, pewnie bym się sam na siebie zdenerwował. Nie widzę na dziś potencjału do sensownego zagospodarowania, sensownej absorbcji dużo wyższych środków niż te, którymi dysponuje w tej chwili system. Do tego trzeba mieć dobry plan, a obawiam się, że po tym, co obserwujemy przez kilkanaście miesięcy, takiego planu po prostu nie ma. Nie ma pomysłu na likwidację największych ułomności czy niesprawiedliwości systemu publicznego.
Dlatego według mnie ważniejszym priorytetem niż wysokość nakładów jest w tej chwili przywrócenie systemowi ochrony zdrowia zdolności do samofinansowania. Bo uzależnienie NFZ od budżetu, co pokazują doświadczenia ostatnich dwóch lat, kończy się dramatem. To oznacza, że trzeba zacząć natychmiast rozmowę o wymiarze składek. I o wprowadzeniu prawdziwego solidaryzmu w ich płaceniu. O wydłużeniu działania ustawy 7 proc. PKB na zdrowie też.
A może raczej o jej wygaszeniu i zastąpieniu jej nową ustawą przychodową, bez fałszującej rzeczywistość metodologii i innych kłamstw, na przykład katalogu wydatków, które do tego PKB wliczamy? Dużo łatwiej, wydaje się, byłoby przekonywać Polaków, że trzeba więcej płacić na zdrowie, gdybyśmy pokazali prawdę, czyli owo nieszczęsne niespełna 5 proc., które co roku wytyka nam w swoich raportach OECD. Politycy podpierają się mapą drogową, która nas wywiodła na manowce, chwalą się, że w przyszłym roku to już 6,8 proc. wydamy. Nie, wydamy 5 proc. albo minimalnie więcej.
Z mojego punktu widzenia kluczowe jest to, czy system jest finansowo bezpieczny, czy wpływy zaspokajają zapotrzebowanie na środki. W tej chwili nie. Może rysująca się na horyzoncie dyskusja o podwyższeniu kwoty wolnej od podatku stworzy przestrzeń do rozmów na tematy związane z wydatkami na zdrowie. Z całą pewnością musimy zacząć o tym rozmawiać, a kluczowym elementem jest nie tylko wymiar składki, ale jej powszechność. Nasz system ma zbyt wielu pasażerów na gapę. Oczywiście, nikt racjonalny nie zgodzi się na wyższe obciążenia, jeśli nie będzie wiedzieć, za co ma płacić i jaką korzyść z tego odniesie. Z deklarowanego wzrostu finansowania, jak głosiło porozumienie z jesieni 2021 roku, połowa miała być przeznaczona na wzrost wynagrodzeń, połowa – na poprawę dostępu do nowych technologii, do leczenia. Całość środków poszła na podwyżki, a i to okazało się za mało. Obywatele nie odczuli poprawy, teraz mogą odczuć pogorszenie.
Ale to konsekwencje zbiegu dwóch złych ustaw. Z jednej strony nowelizacji ustawy podwyżkowej, której skutków, można dziś śmiało powiedzieć, nie przewidział w latach 2021-2022 nikt, i ustawy przychodowej, która gwarantowała wzrost nakładów, tylko mocno papierowy, nie realny. Ponieważ nałożyła się inflacja, powstała przestrzeń – w dużej części iluzoryczna – na większe wydatki, większe obciążenia.
Zmierzam do tego, że w tej chwili mamy naprawdę ostatni moment na poważną rozmowę o tym, jak będziemy finansować ochronę zdrowia. Musimy radykalnie zwiększyć przychody NFZ i jednocześnie wprowadzić realną, mocną kontrolę kosztów. W przeciwnym wypadku obecne kłopoty systemu będą się powtarzać w zwielokrotnionej skali i system rzeczywiście pęknie, już nie tylko punktowo.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
