Duże zmiany prowadzą do nowych warunków funkcjonowania, na których część sporo zyskuje, a inni, wobec braku umiejętności lub możliwości adaptacji – mogą stracić – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wicedyrektor Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego.
Dr Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Włodzimierz Wasyluk
Małgorzata Solecka: Chyba wiele osób zadaje sobie pytanie, czy w 2026 roku zakończy się najdłuższy pilotaż nowoczesnej Europy. I może przede wszystkim – czym się zakończy? Jaka jest przyszłość przed centrami zdrowia psychicznego? Kontekstu tym pytaniom dodają oczywiście publikacje medialne dotyczące rzekomych lub prawdziwych nadużyć, do jakich ma dochodzić w części centrów.
Dr Tadeusz Jędrzejczyk: Mówiąc o kontekście, trzeba pamiętać, że kontekst to głównie punkt widzenia, nazwijmy elegancko, poszczególnych grup interesariuszy. Nie ma żadnej wątpliwości, że swoich interesów – czy też wizji systemu – bronią nie tylko autorzy i beneficjenci pilotażu, ale też ci, którzy prezentują wobec wdrażanej koncepcji dużą powściągliwość. Każda zmiana narusza reguły gry, duże zmiany prowadzą do nowych warunków funkcjonowania, na których część sporo zyskuje, a inni, wobec braku umiejętności lub możliwości adaptacji – mogą stracić. Nie ma żadnej wątpliwości, że wdrożenie modelu opieki środowiskowej, opartej na centrach zdrowia psychicznego, to zmiana z kategorii ogromnych – chociaż w dość wąskim obszarze ochrony zdrowia.
Ale oczywiście pełna zgoda, pytanie o systemowe wdrożenie centrów jest jednym z najbardziej palących i aktualnych. Decyzja jest, teraz pozostaje ją dowieźć do końca, a to już jest wyzwanie. Jeszcze większym pozostaje wdrożenie decyzji w sposób dobry, właściwy, optymalny.
W jakiej sytuacji jesteśmy tu i teraz?
Nowy system jeszcze do końca nie powstał, stary – nie odszedł. Ta koegzystencja dwóch bytów staje się coraz trudniejsza, zaczyna się gra o interesy. Są podmioty, przechodząc do konkretów, które wygrywają na jednym systemie, są takie, które wygrywają na drugim systemie. Podmioty i ludzie.
Jednocześnie trzeba przyznać, że pewna swoboda, jaka towarzyszyła początkom pilotażu, w zakresie efektywności funkcjonowania i osiąganych wyników, staje się nie do utrzymania, gdy nowe rozwiązania dotyczą już połowy kraju. To już nie jest ta skala, że efektywność wdrażanej zmiany można pominąć w skali makro. Nie chodzi przy tym tylko o liczenie wydatków na same centra. Przy napiętej sytuacji budżetowej płatnika w istocie należy dopilnować, żeby alokowane środki przełożyły się na oczekiwane efekty. Nie tylko w sposób wybiórczy, jednostronny, ale właśnie systemowy.
Z jednej strony nie ma wątpliwości, że gdy ruszał pilotaż, głównym celem była taka reorganizacja systemu, która sprzyja utrzymaniu pacjenta w zdrowiu w jego własnym środowisku. Jednocześnie zarobki podmiotów prowadzących CZP były, wbrew pojawiającym się zarzutom, mocno trzymane w ryzach, sprzyjały temu ściśle pilnowane rozliczenia kosztów. To oczywiście też sprzyjało znanemu choćby z budżetówki szukaniu wydatków pod koniec roku, jeśli zostawały pieniądze. Natomiast konsekwentne nadzorowanie efektywności systemowej było dalekie od tego, czego powinniśmy oczekiwać od narodowego pilotażu, zwłaszcza w początkowej fazie.
Patrząc z perspektywy czasu, czy można powiedzieć, że pilotaż nie był dobrze zaprojektowany?
Pierwotne założenie: macie limit środków, pokażcie jak robicie, złóżcie rozliczenie – do tego momentu wszystko szło w miarę optymalnie. Ważniejsze jest jednak, że klucz do pilotażu, którym zawsze powinna być uczciwa (w znaczeniu niezależności) i profesjonalna ewaluacja, niemal przegrał w grach interesów, sporach kompetencyjnych poszczególnych agend publicznych, a czasami po prostu z brakiem profesjonalizmu. Jeszcze jednym ograniczeniem stało się zbyt kunktatorskie wskazanie celów, czasami określane brakiem „woli politycznej”. Nie było do końca jasne, czy rzeczywiście państwo chce odstąpić od dziewiętnastowiecznego systemu azylowego, czy też sprawdza dopiero, czy to może się u nas udać. Dodatkowo, podobnie jak w pandemii, zabrakło chociażby zarysu „mapy drogowej”. Jasnej deklaracji: ile czasu zajmie reforma (7, 10, 15 lat?) z realną analizą ryzyka, przeszkód czy braku zasobów. Innymi słowy – niemal cud, że zaszliśmy tak daleko.
Przy samym projektowaniu pilotażu te „szczegóły” zostały zignorowane lub fatalnie skomunikowane. Dlaczego? Ministerstwo Zdrowia działa w oparciu o metodologię administracyjną, a nie procesową. Zarządzanie podmiotami, zwłaszcza na strategicznym poziomie, jest natomiast z założenia procesowe.
Kolejną barierą jest system konsultantów, którzy powinni z założenia prezentować obiektywne, merytoryczne stanowisko. W praktyce są jednak zawodowo (a czasami i biznesowo) związani z konkretnymi podmiotami i raczej można zakładać, że w dużym stopniu uwzględniają racje środowiskowe. Zdarzają się rzecz jasna chlubne wyjątki, jednak konsultant, nawet najbardziej zaangażowany, nie może przeznaczyć na prowadzenie merytoryczne swoich tematów zbyt wiele czasu, gdyż jest to raczej prestiżowa niż realnie wynagradzana (kwoty są przecież symboliczne i stanowiące drobną część osobistych dochodów tych specjalistów) merytoryczna praca.
Centra zdrowia psychicznego wciąż mogą się stać punktem odniesienia do zmiany paradygmatu ochrony zdrowia. System powinien przecież, zgodnie z elementarną logiką, koncentrować się na utrzymaniu pacjenta możliwie blisko maksymalnego dobrostanu. Tymczasem niestety wciąż nastawiony jest na produktywność: im więcej porad i hospitalizacji – tym lepiej.
Liczba hospitalizacji jak najbardziej powinna być miernikiem jakości: im niższa, tym lepiej, oczywiście pod warunkiem, że leczenie ambulatoryjne i środowiskowe działa sprawnie, więc hospitalizacje są krótsze lub nie są potrzebne. Inny przykład – skala niezdolności do pracy, liczona w dniach absencji chorobowej z powodu określonych kodów, oczywiście w przeliczeniu na populację. Im lepsza opieka środowiskowa, można oczekiwać, tym wskaźniki lepsze. Pewnym miernikiem może być też liczba samobójstw wśród osób dorosłych. Dobra środowiskowa opieka psychiatryczna to prewencja wielu problemów społecznych, od liczby osób uzależnionych od zasiłków po wymiar sprawiedliwości.
W ramach pilotażu niektóre wskaźniki rzeczywiście liczono, ale bardzo długo nie wyciągano z nich wniosków. Inne były zupełnie nieadekwatne do jakości i dostępności opieki, zabrakło także niemal zupełnie podejścia międzysektorowego. Naprawdę nie było żadnych przeszkód, żeby pomiar jakości i dostępności wprowadzić od samego początku trwającego od 2018 roku pilotażu. Wprowadzić i konsekwentnie egzekwować.
W wielu miejscach własnej inicjatywy dotyczącej mierników z różnych przyczyn nie było. Z zaskoczeniem czytam obecnie niektóre pełne zdziwienia wypowiedzi, że nie wszystkie centra działają efektywnie i sprawnie. Jak mogłyby, skoro nieszczególnie było to pilnowane i egzekwowane. Z punktu widzenia publicznego zarządzania jednym z kluczowych niedostatków było rozproszenie i brak koordynacji centralnych instytucji odpowiedzialnych za wdrożenie pilotażu.
W efekcie tolerowano, że są centra zapewniające opiekę na bardzo wysokim poziomie i są takie, w których ten poziom jest niski, nieadekwatny. I zarzut, że część centrów przez lata po prostu konsumowała środki, nie zapewniając opieki, jest – niestety – zasadny. Ale to kwestia odpowiedzialnego nadzoru, na pewno nie samego modelu opieki środowiskowej.
Skoro jesteśmy przy miernikach: jeden z zarzutów formułowanych pod adresem centrów zdrowia psychicznego nawiązuje właśnie do wskaźnika hospitalizacji – ma on być wyższy w tych województwach, w których działa pilotaż.
Mamy nierozwiązany problem migracji pacjentów. Pacjent znajdujący się pod opieką centrum X może bez żadnego problemu i nadzoru „macierzystej” jednostki być przyjęty w szpitalu znajdującym się poza tym centrum – prowadzący je podmiot dowie się o tym fakcie przy rozliczeniu rocznym, bo dostanie fakturę za pobyt w szpitalu. Nie ma przy tym żadnej weryfikacji, czy hospitalizacja była niezbędna, czy było możliwe skrócenie leczenia w szpitalu i kontynuowania go już w opiece środowiskowej. Nota bene to rozwiązanie nie tylko nieefektywne (dla szpitala, gdzie ma miejsce hospitalizacja, to dodatkowy dochód i ekonomiczna zachęta do takich praktyk), ale też rodzi głębokie wątpliwości prawne.
Przy czym uważam, że formułowanie zarzutów o „POZ-oizację” modelu CZP, w sensie skłonności do przerzucania bardziej skomplikowanych pacjentów do lecznictwa szpitalnego, jest o tyle chybione, że o ile za pacjenta POZ, który na diagnostykę czy leczenie trafia do szpitala, NFZ płaci z innej części swojego budżetu, nie naruszając finansów POZ, w opiece psychiatrycznej koszty ostatecznie ponosi macierzyste centrum zdrowia psychicznego.
Dopóki mamy taki mieszany system i pacjenci mogą korzystać z hospitalizacji poza wiedzą swojego CZP, trudno się ustrzec tych „bypassowych”, często zbędnych. Na samym końcu można ocenić tylko tę rozsądną redukcję (a także skrócenie) hospitalizacji, które pozostają w zasięgu kompetencji i możliwości oddziaływania zarządczego danego centrum. Obecnie stawianie takich zarzutów jest jawnie nielogiczne.
To nie jest jednak, w mojej ocenie, kluczowy problem. Dużo większy widzę w upartym i nieracjonalnym nacisku na produktywność. W opiece środowiskowej (i szerzej, w innych dziedzinach, w opiece koordynowanej) chodzi o to, by zapewnić najlepszą, najbardziej efektywną, służącą zdrowiu i poprawiającą funkcjonalność i partycypację społeczną pacjenta opiekę. Z całą pewnością nie chodzi natomiast o produkowanie porad. Większa liczba porad nie tworzy zdrowia, i to dotyczy zarówno zdrowia psychicznego, jak i endokrynologii czy kardiologii.
Oczywiście jest pewna liczba porad, bez której trudno mówić o dobrej dostępności, czyli również o podnoszeniu wskaźników zdrowotnych. Choć jak pokazują dane NFZ, nawet radykalne zwiększenie liczby porad w AOS wcale nie przełożyło się na lepszą dostępność. Najlepszą dostępność, według ocen pacjentów, ma natomiast POZ…
No właśnie. Nie ma wątpliwości, że choć na pewno w ramach POZ można byłoby uzyskać lepszą jakość, uzyskać więcej wartości, to ten model, oparty na opiece populacyjnej, stawce kapitacyjnej z dodatkowymi strumieniami pieniędzy, znacząco lepiej radzi sobie ze stawianymi zadaniami. Mimo słabego (niemal zerowego) nadzoru merytorycznego.
I dlatego „POZ-oizacja” centrów zdrowia psychicznego wcale nie musi być zarzutem, jeśli ten proces będzie prowadzony świadomie i kontrolowany. Bo ona oznaczać może i powinna nic innego, jak właśnie zaopiekowanie pacjenta na poziomie CZP przez dobrze zaplanowane działania całego zespołu, od diagnozy psychiatrycznej, nakreślenia planu opieki i jego realizacji (choćby także w formie teleporady, jeśli to w danym przypadku wystarczające i skuteczne), przez poradę pielęgniarki, terapeuty, wsparcie asystenta zdrowienia, z możliwą i dostępną konsultacją specjalistyczną. Celem jest utrzymanie pacjenta w stanie równowagi zdrowia psychicznego, a liczba porad – jeśli cel zostaje osiągnięty – naprawdę nie ma kluczowego znaczenia.
Część pacjentów ma oczywiście dodatkową motywację do stawiania się na porady, choćby uzależnieni, którzy muszą z różnych powodów dokumentować fakt leczenia. W przypadku znakomitej większości jednostek rozliczeniowych sama ich liczba nie przesądza przecież o efektywności procesu leczenia i na pewno nie jest jego celem.
Przy czym na pewno nie stawiam i nie bronię tezy, że wszystkie CZP działają idealnie. Tak na pewno nie jest. Mamy takie, które pracują bardzo dobrze, i takie, które nie gwarantują jakości, i to jest zadanie dla MZ i NFZ, aby wprowadzić mechanizmy podnoszące poprzeczkę dla tej drugiej grupy, mechanizmy wymuszające pożądaną jakość. Warto pamiętać, że duża część zaburzeń zdrowia psychicznego ma charakter przewlekły i nawracający, z okresami zaostrzeń. Nie każdy pacjent musi być cały czas leczony, jednak stan zdrowia wielu powinien być systematycznie monitorowany. Jednocześnie, jeszcze częściej niż w przypadku pacjentów somatycznych, szczególnie łatwo „wypadający” z tego nadzoru – taka jest przecież specyfika zaburzeń zdrowia psychicznego. Tu właśnie leży dość oczywista przyczyna, dla której to opieka środowiskowa ma większą efektywność od azylowej, tylko trzeba ją wdrażać i prowadzić w sposób właściwy.
Co się powinno wydarzyć w 2026 roku, żeby ten pilotaż rzeczywiście się zakończył systemowym wdrożeniem?
Od razu zastrzegam, o objęciu w 2026 roku całego kraju centrami zdrowia psychicznego możemy zapomnieć, ale żeby w 2027 roku nastąpił przełom, musi być w tej sprawie jednoznaczna wola polityczna. Drugim warunkiem jest wzmocnienie instytucji – rady społeczne są w mojej ocenie zbyt słabe – które wezmą odpowiedzialność za funkcjonowanie CZP na poziomie lokalnym. Te instytucje powinny sprawować nadzór i zapewniać przejrzystość zarządzania i rozwiązywania problemów.
I wreszcie finansowanie. System finansowania CZP powinien odwoływać się do koncepcji medycyny opartej o wartości, w której celem nie jest realizowanie świadczeń zdrowotnych, ale utrzymanie pacjenta w zdrowiu. Nie będzie to system droższy, a na pewno nie dużo droższy niż ten obecny, przy czym nie można zapominać o przewlekłym niedofinansowaniu psychiatrii, więc wzrost nakładów na ten obszar musi być widoczny, zwłaszcza że potrzeby rosną. Z pewnością pojawią się też jednak oszczędności, choćby dlatego, że zbędne staną się setki łóżek psychiatrycznych.
A może to właśnie jest problem? Bo można łatwo skojarzyć, co się dzieje, gdy od rozważań na temat odwracania piramidy świadczeń w obszarze szpitali ogólnych przechodzimy do ewentualnych decyzji dotyczących likwidacji łóżek, których mamy zbyt dużo. Wszyscy popierają teorię, praktyka to co innego. Łóżka okazują się niezbędne.
Łóżka psychiatryczne oczywiście nie znikną, spora ich część musi pozostać choćby na potrzeby medycyny sądowej. Część być może mogłaby zostać przekwalifikowania na łóżka dla rosnącej liczby pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi – będziemy ich potrzebować coraz więcej wraz ze starzeniem się społeczeństwa.
Zamiast jednak dyskutować o redukcji zaplecza szpitalnego w psychiatrii, wystarczy wprowadzić mechanizmy, które przestaną do nadmiarowych, zbędnych z punktu widzenia procesu leczenia osobodni motywować. Wtedy redukcja nastąpi w sposób stopniowy, pozwalając zarówno podmiotom, jak i personelowi zaadaptować się do nowego modelu.
Przy okazji byłoby optymalnie, gdyby oddziały ogólnopsychiatryczne funkcjonowały przy szpitalach wielospecjalistycznych zamiast w osobnych, często budowanych w XIX wieku, izolowanych placówkach. Jednak i tu, oprócz nakreślenia celu, pojawił się tylko jeden konkurs, a zabrakło zachęt systemowych. Zresztą zupełnie prostych do wprowadzenia.
Izolowane placówki to już jest historia psychiatrii…
Na pewno są inne wyzwania. Pacjenci z problemami zdrowia psychicznego cierpią też na choroby somatyczne i takie umiejscowienie ułatwiłoby holistyczne podejście i kompleksowe rozwiązywanie problemów zdrowotnych pacjenta.
Tu ogromną rolę do odegrania będą mieć samorządy, jako organy założycielskie szpitali z jednej strony, z drugiej – co nie mniej istotne – instytucje odpowiedzialne za olbrzymią część polityki wsparcia społecznego. Psychiatria jest niezwykle mocno sprzęgnięta z jednej strony z obszarem wymiaru sprawiedliwości – nie można abstrahować od faktu, że część osób borykających się z problemami ze zdrowiem psychicznym łatwiej popada w różnego rodzaju konflikty z prawem – z drugiej, z całym obszarem wsparcia społecznego. Te dwa ostatnie koła tego mechanizmu też się zresztą zazębiają.
Wsparcie socjalne jest domeną samorządów. Dziś mamy taką sytuację, że często – zbyt często – przez brak koordynacji nie trafia ono w odpowiednim czasie, czasami zresztą wcale nie trafia, do osób borykających się z problemami zdrowia psychicznego.
Jeśli wsparcie trafia za późno, to też jest problem. Droższe staje się i samo leczenie pacjenta, i jego wyprowadzenie na prostą w takich zwykłych, życiowych sprawach. Trzeba mieć świadomość, że w przypadku osób z problemami zdrowia psychicznego leczenie czy też zdrowienie nie polega tylko na przepisaniu czy nawet upewnienie się co do faktycznego przyjmowaniu leków, na pewno nie można do tego sprowadzać pomocy. Nie wystarczy też często ani psychoterapia, ani wsparcie asystenta zdrowienia. Pozostają często na przykład długi, nieuregulowane zobowiązania, zaniedbane sprawy urzędowe, problemy w rodzinach, czasami postępowania sądowe. Tu jest właśnie rola służb, odpowiednio przygotowanych pracowników socjalnych, zdolnych do podjęcia pracy polegającej na prostowaniu takich zagmatwanych często problemów. Którzy też będą potrafili znaleźć najbardziej efektywne i adekwatne do konkretnych potrzeb formy pomocy. Na przykład po to, by zapobiegać problemowi bezdomności osób po kryzysach psychicznych.
To jeszcze raz pytanie z serii: „co by się musiało wydarzyć”. Co by się musiało wydarzyć, żeby możliwa stała się taka koordynacja?
Musiałaby się wydarzyć koordynacja. Trochę żart, ale tylko trochę. Nie mamy gospodarza tematu, mamy rozproszone instytucje centralne, z których każda wprowadza własne rozwiązania. Musiałoby się zdarzyć przełamanie silosowości naszych struktur, podejścia, myślenia – na wielu poziomach. Jak wskazałem wcześniej – poważniejsze zaangażowanie samorządów byłoby w tym przypadku pomocne.
We wszystkim, o czym mówiłem – łącznie z łączeniem opieki nad zdrowiem psychicznym i somatycznym – przewija się właśnie postulat koordynowania opieki. W różnych wymiarach. Tu akurat medycznym, ale również – zdrowotnym i socjalnym. Koncepcję CZP można zatrzymać na poziomie organizacji opieki zdrowotnej. Tak, jak to było na początku tworzenia pierwszych fundamentów reformy psychiatrii. Mamy jednak XXI wiek i dużo więcej narzędzi (dostępu do danych, wiedzy, technologii, lepszych leków etc.) do sprawnego funkcjonowania opieki niż mieli pod ręką reformatorzy z lat 60. czy 70. XX wieku.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
