Oczekujemy, że ministerstwo pokaże swój projekt reformy systemu ochrony zdrowia – mówi dr n. med. Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.
Prezes NRL Łukasz Jankowski. Fot. arch. wł.
Małgorzata Solecka: Mówi się, że styczeń to najdłuższy i najtrudniejszy miesiąc roku. Mamy go już jednak prawie za sobą. Co nam przyniósł, jeśli chodzi o stan wiedzy na temat sytuacji w ochronie zdrowia?
Łukasz Jankowski: Mieliśmy cichą nadzieję, że przyniesie dialog, natomiast zdecydowanie nabraliśmy pewności, nie tylko przekonania, że motywem przewodnim całego 2026 roku będą oszczędności. Trudno jednak mówić o jakimś zaskoczeniu czy przełomie. Żadnych przełomów. Politycy trzymają się sprawdzonych metod: dosypać trochę pieniędzy, tyle, żeby wyciszyć protesty i przetrwać. Jednak cały czas widzimy nie tylko gotowość, ale wręcz determinację do poszukiwania oszczędności. Najlepszym przykładem jest zapowiedź zmian w stażu podyplomowym. Jesteśmy zaskakiwani pomysłami, które powstają w Ministerstwie Zdrowia. Bez dialogu, bez porozumienia z kimkolwiek.
Ale przecież samorząd lekarski dostał pismo z zaproszeniem na spotkanie, na którym mają być omówione pomysły zmian w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
Potwierdzam, dostaliśmy. W odpowiedzi poprosiliśmy, by przed tym spotkaniem pisemnie przedstawiono, jakie konkretnie pomysły wykiełkowały w ministerstwie. Zapadła cisza. Pomysł na dialog opiera się na zaproszeniu do resortu celem zapoznania strony społecznej z pomysłami ministerstwa, które następnie ogłosi, że prowadzi dialog, bo przecież było spotkanie. Dodatkowo – wzorem tzw. Ministerialnego Szczytu Zdrowotnego – ministerstwo przyjmuje strategię zapraszania na jeden termin jak największej liczby interesariuszy, bo wtedy może pokazać, że toczyły się rozmowy, ale merytorycznego uzysku na koniec dnia nie ma w tym żadnego. Dialogu też nie. My oczekujemy czegoś innego. Powtarzam od miesięcy: styl prowadzenia dialogu przyjęty przez obecną ekipę Ministerstwa Zdrowia nie przynosi dobrych efektów ani środowiskom medycznym, ani pacjentom, ani samemu resortowi. Na dobrą sprawę nie mamy pojęcia, jak to jest możliwe, że ktoś pracuje nad zmianami w ustawie o naszych zawodach, powstają jakieś rozwiązania, a my – oficjalnie – nic o tym nie wiemy. Żaden z poprzednich rządów tak sprawy nie próbował rozwiązywać.
Zwłaszcza że w grę wchodzą zmiany nie tylko w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ale i o izbach lekarskich.
Nie wykluczam, że po ubiegłorocznych starciach z naszym środowiskiem wokół wynagrodzeń lekarskich i w obliczu luki finansowej NFZ rząd chce stworzyć jakiś zastępczy front i zająć nas rozmową o istotnych dla nas ustawach. Po to, żebyśmy nie mieli możliwości zajmowania się tym, co dzieje się w całym systemie, newralgicznymi tematami. Temu też chyba ma służyć ten pozorowany dialog, który w zasadzie nie jest dialogiem. To raczej taka demonstracja, próba demonstracji, resort czyni wysiłki, dokonuje zmian, a strona społeczna ma przyjść, wysłuchać, przyjąć do wiadomości i wyjść.
Zachodzę w głowę, jaki długofalowy cel ma ministerstwo, ale z całą pewnością wiem, że pierwszoplanowym celem nie jest niestety poprawa sytuacji w systemie, poprawa jakości. Są nim oszczędności. Zresztą akurat tego resort, pozostając tylko przy przykładzie stażu, nie ukrywa. Zmiany są konieczne, bo staż podyplomowy kosztuje 1,2 mld zł. Za dużo. Skróćmy, to zaoszczędzimy.
To jedna z pozycji w słynnym planie oszczędnościowym minister Jolanty Sobierańskiej-Grendy. Ciekawe, że po ujawnieniu strona rządowa zapewniała, że to w zasadzie tylko takie propozycje do dyskusji, nic konkretnego, ale okazuje się, że nie do końca. Ministerstwo zakłada w pierwszym kroku skrócenie stażu o połowę, w następnym prawdopodobnie likwidację.
To zdaje się rzeczywiście iść w tę stronę. I od razu zastrzegam: nie jesteśmy przeciwnikami rozmowy o strukturalnej zmianie w kształceniu przed- i podyplomowym lekarzy. Chcemy uczestniczyć w tej zmianie. Była przecież rozmowa o upraktycznieniu szkolenia, powstawały centra symulacji. Sęk w tym, że dyskusja o likwidacji stażu to dyskusja w drugą stronę – likwidacji elementu praktycznego szkolenia. Nie ma dziś merytorycznej dyskusji skoncentrowanej wokół tematu jakości kształcenia, tylko jest jasny cel: oszczędności.
Dlatego lekarze, stażyści, studenci chcą, żeby staż pozostał. Myślę, że dyrektorzy szpitali powiatowych też widzą wartość w stażu, bo otrzymują pracownika do szpitala, który często boryka się z niedoborem kadr. Ten pracownik tam nabywa doświadczenia, a jednocześnie ten szpital jakoś wspiera i – przynajmniej w niektórych przypadkach – może chcieć zostać w danym szpitalu po stażu, bo poznaje jego specyfikę.
My się na takie zmiany zgadzać nie będziemy. Ani na takie traktowanie.
Jeśli chodzi o meritum zmian, zastanawia mnie fakt, że dopiero za kilka lat absolwentów wypuszczą szkoły, które utworzyły kierunki lekarskie po drastycznym obniżeniu dopuszczających do tego kryteriów. Odbyła się długa i burzliwa dyskusja na temat jakości kształcenia przeddyplomowego i możliwych zagrożeń dla pacjentów i dla systemu. Staż podyplomowy miał być takim ostatnim etapem, na którym bez szkód można byłoby wychwycić ewentualne niedomogi. Czy w ogóle jakość kształcenia pozostaje jeszcze w agendzie decydentów?
Temat rzeczywiście przycichł. Zostaliśmy zapewnieni, że nie będzie otwierania nowych kierunków. Dokonywano też ewaluacji tych, które już zostały otwarte, przez Polską Komisję Akredytacyjną. Dla nas jest oczywiste, że staż podyplomowy musi dać możliwość realnego nadzoru środowiskowego nad tym, kto wchodzi do zawodu. To jest czas, by kierownik stażu skierował kandydata do zawodu na ewentualne dodatkowe doszkolenie, baczniej przyjrzał się stażyście, mając nadzór nad takim lekarzem, wypełniał edukacyjne braki, jeśli takie zaistnieją. Likwidacja stażu, kiedy będziemy mieć dosłownie za chwilę wielu, być może nie do końca zweryfikowanych pod względem jakości kształcenia absolwentów, budzi ogromne wątpliwości.
I mówiąc szczerze, dziwię się rektorom uczelni. Stanowisko samorządu tutaj było jasne. Jeżeli rektorzy przedstawią plan na upraktycznienie kształcenia i wezmą pełną odpowiedzialność za absolwenta, który opuszcza mury uczelni, jeśli ten absolwent sam nie będzie chciał stażu, bo będzie czuł się merytorycznie przygotowany po 6 latach na wskroś praktycznego szkolenia, wtedy możemy otwierać dyskusję o zmianach w stażu podyplomowym. Tymczasem dziś taka sytuacja nie występuje, a kształcenie jest zmieniane w sposób chaotyczny. Jest staż, miał być zlikwidowany, szósty rok miał być praktyczny, powstają centra symulacji, one jeszcze nie wszędzie są, staż pozostał, teraz znów ma być likwidowany. Absolwenci wręcz domagają się pozostawienia stażu, to wychodzi we wszystkich ankietach, czyli nie czują się przygotowani. Tymczasem rektorzy nie zabierają aktywnie głosu, na pewno nie tak aktywnie i zdecydowanie, jakbyśmy tego oczekiwali. A jest przestrzeń do rozmów i wspólnej reformy, tylko nie wolno zaczynać jej od likwidacji stażu!
Jest jeszcze jeden aspekt tej sprawy. Podczas eksperckich dyskusji nad jakością kształcenia czy kadrami medycznymi bardzo mocno wybrzmiewa wątek nieprzystosowania młodych profesjonalistów medycznych, w tym przede wszystkim lekarzy, do brania odpowiedzialności za pacjenta, ale też do bezpośredniej pracy z pacjentem. Mówi się, że lekarze nie tylko nie potrafią wykonać prostych czynności, jak wkłucie, ale też nie chcą podejmować decyzji, unikają kontaktu z pacjentem, boją się tego kontaktu. I w tym momencie projektuje się zabranie im jedynego tak naprawdę okresu kształcenia, który może ich do takiego praktycznego wymiaru pracy przygotować. Tu zaś jest wyzwaniem nie tylko jakość kształcenia na studiach, ale też pewne zmiany pokoleniowe…
… również te związane z rosnącą świadomością odpowiedzialności prawnej, pewnymi obawami, które młody człowiek nabywa już na starcie, śledząc informacje choćby w internecie.
To jest dość oczywiste, że do sprawy powinniśmy podchodzić kompleksowo. Wyposażyć młodego lekarza w jak najpełniejszą wiedzę, nauczyć go podstaw praktyki, wrócić do rozmowy o systemie no fault, aby młodzi ludzie nie bali się wykonywać dobrze wyuczonego zawodu. To wszystko składa się na psychiczne wzmocnienie młodych lekarzy, którzy nie mogą się bać stanąć przy łóżku pacjenta i wziąć odpowiedzialności za decyzje. Bez takiego podejścia będziemy bez końca narzekali na topniejące kadry w ginekologii, chirurgii, internie, pediatrii.
Nie wszyscy mogą być patomorfologami czy radiologami, gdzie kontakt z pacjentem nie jest tak istotny…
To oczywiście potrzebne specjalizacje, ale bez wątpienia potrzebujemy również internistów i chirurgów. Chcielibyśmy rozmawiać z Ministerstwem Zdrowia na ten temat, i oczekujemy, że jeśli w resorcie zdrowia jest minister odpowiedzialny za dialog, taki prawdziwy, to się ujawni i będziemy mogli taką merytoryczną rozmowę podjąć, dla dobra wszystkich.
Może będą też inne tematy do rozmowy. W lutym Polskie Stronnictwo Ludowe złoży w Sejmie poselski projekt reformy ochrony zdrowia. „Chcieliśmy projektu rządowego, ale skoro rząd boi się zmian, wyjdziemy z własną inicjatywą” – powiedział w ostatnich dniach poseł PSL Marek Sawicki, cytowany przez „Rynek Zdrowia”. Na liście zmian proponowanych przez ludowców są zmiany w składce zdrowotnej, ale też ustawa podwyżkowa, odchodzenie od kontraktów lekarskich na rzecz umów o pracę.
Nie ukrywam, że jestem więcej niż zadowolony, że nareszcie pojawiają się pomysły naprawy sytuacji w zdrowiu, że jest materiał – lepszy lub gorszy – ale taki, nad którym można pracować. Wywołana przez samorząd lekarski dyskusja o kryzysowej sytuacji w ochronie zdrowia w grudniu poskutkowała szczytami zdrowotnymi, które przerwały pewien marazm i poczucie, że nic się nie da zrobić i tylko „ciszej nad tą trumną”. Okazuje się, że pomysły są. Lewica przedstawia projekt, przychodzi na posiedzenie NRL, rozmawiamy. PSL przedstawia projekt. Ten projekt, tak jak i poprzedni, oczywiście jest dyskusyjny, zawiera pomysły, które mogłyby – w naszej ocenie – wywrócić system, ale też takie, które na pewno są warte rozważenia. Będziemy chcieli na temat tego projektu rozmawiać. Jednak trzeba sobie postawić pytanie, czy to aby nie oznacza końca projektu apolitycznego Ministerstwa Zdrowia?
Ja mam inne pytanie: po co było odpolityczniać Ministerstwo Zdrowia, skoro z inicjatywą, która powinna być rządowa – bo podobno propozycje ludowców podobają się i resortowi zdrowia, i finansów – ma stanąć klub parlamentarny partii, której wcześniej odebrano, w ramach odpolitycznienia i odpartyjnienia, stanowisko podsekretarza stanu.
To bez wątpienia jest pogrzeb całej narracji o apolityczności resortu jako remedium na problemy w ochronie zdrowia. Po kilku miesiącach już wiadomo, jest potwierdzone, że nie miało to żadnego sensu.
I co dalej?
Oczekujemy, że ministerstwo pokaże swój projekt reformy systemu ochrony zdrowia. Że się na to odważy. Widać, że posłowie z różnych klubów są wręcz sfrustrowani brakiem działań, wychodzą z własnymi inicjatywami. To jest pozytywne, ale sternik musi chwycić za ster. Te inicjatywy powinny zostać skonfrontowane z pomysłami MZ, bo zakładam, że takowe są. Czekamy na dyskusję nad wszystkimi projektami, czekamy na prezentację projektu ministerialnego, rządowego. Będziemy merytorycznym i trudnym recenzentem tych pomysłów, ale na pewno chcielibyśmy rozmawiać. Tak samo chciałyby rozmawiać na temat konkretów organizacje pacjenckie, uczestnicy systemu. Ministerstwo Zdrowia nie może chować głowy w piasek i ukrywać się za projektami poselskimi.
W zasadzie dlaczego nie? Resort zdrowia w sprawie zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych miesiącami chował się za domniemanymi stanowiskami strony społecznej. W sprawie kontraktów lekarskich NRL usłyszała, że propozycje daleko idących ograniczeń pochodziły od związków zawodowych. Dopiero w tej chwili pojawiły się propozycje na piśmie, za które resort bierze odpowiedzialność, choć można mieć wątpliwości, czy rzeczywiście gra okaże się warta świeczki.
5 grudnia w Pałacu Prezydenckim usłyszeliśmy od Pana Prezydenta, że nie zgodzi się na niekorzystne dla pracowników zmiany w ustawie. Ta sprawa wywołuje ogromne emocje. Związki zawodowe zapowiadają, że wyjdą na ulice. I myślę, że jest potencjał w ludziach do tego, żeby aktywnie zamanifestować swoje niezadowolenie w sytuacji, gdyby doszło rzeczywiście do zamrożenia ustawy o ustaleniu minimalnego wynagrodzenia, niesłusznie nazywanego ustawą podwyżkową.
To jednak jest ustawa podwyżkowa, skoro wynagrodzenia minimalne rosną w tempie dwucyfrowym przy czteroprocentowej inflacji. Ale warto na to spojrzeć też z innej perspektywy. Prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie mówił w opublikowanej w tym tygodniu na naszym portalu rozmowie, że pracownicy – bez względu na losy ustawy – i tak zgłoszą się po podwyżki. Może nie tak znaczące, jak w ostatnich latach, ale się zgłoszą. Bo sytuacja kadrowa w ochronie zdrowia jest taka, jaka jest. I dopóki nie zmniejszy się liczba podmiotów, oferujących pracę, nie tylko oferujących, ale aktywnie poszukujących pracowników, podwyżek się nie zatrzyma. Ustawa ma znaczenie, bo odnosi się do obowiązku przekazywania na ten cel środków przez płatnika.
Dlatego ministerstwo dziś aktywnie poszukuje mechanizmów, które zachęcą szpitale do restrukturyzacji, a tak naprawdę do zamykania się, albo przynajmniej zamykania części oddziałów. Tyle tylko, że powstają pytania po pierwsze o skuteczność tych mechanizmów, a po drugie – o strategię i kontrolę nad tym procesem. Ministerstwo w tej chwili zdaje się wysyłać sygnał: jesteśmy na musiku, zamknijcie cokolwiek. Od razu zaznaczę, że to nie jest tylko specyfika tego rządu, poprzednicy też mieli nadzieję, że uda się skonsolidować szpitale czy oddziały bez brania za to odpowiedzialności, najlepiej rękami lekarzy.
Wejdę w rolę adwokata diabła, bo ze środowiska lekarskiego płyną głosy krytyki rozporządzenia, które pozwala na czasowe pozostawienie części ryczałtu w szpitalu, który zdecyduje o likwidacji czy skonsolidowaniu oddziału. To nie jest nowy pomysł, to wynika z ustawy szpitalnej, trudno sobie wyobrazić, jak inaczej można byłoby zachęcić placówki do podejmowania takich decyzji.
Jesteśmy krytyczni, bo od początku mówiliśmy, że prawdziwa restrukturyzacja wymaga przede wszystkim skomasowania w jednym ręku nadzoru właścicielskiego. To jest warunek sine qua non. A w tej chwili ta konsolidacja polega na rzuceniu marchewki pomiędzy nadal rozdrobniony nadzór właścicielski. Mamy obawy, że zakończy się to chaosem bez żadnej wartości dodanej w postaci zmiany. Za jakiś czas problem wróci, znów będzie trzeba coś zaoszczędzić. Takie mogą być konsekwencje tego „płacenia za zamykanie”. Nie tak się rozwiązuje problemy, które są realne, a ministerstwo proponuje rozwiązania pozorowane.
Wiemy, gdzie jesteśmy. Wiemy, dokąd zmierzamy? A gdzie powinniśmy zmierzać, jakie powinny być priorytety?
Przedstawiliśmy ministerstwu tzw. piątkę NIL: zwiększenie nakładów, dobra, sprawiedliwa wycena procedur, właściwe wykorzystanie kadr w połączeniu z odbiurokratyzowaniem systemu, ujednolicenie w zakresie organów właścicielskich szpitali, stworzenie rzetelnych map potrzeb zdrowotnych. Rozmawialiśmy. Ministerstwo wyraziło zainteresowanie. I po tym wyrażeniu zainteresowania utrzymało swój kurs. Kurs jedynie na wygenerowanie oszczędności.
To oczywiste, skoro jest ogromna luka w systemie. Niektórzy mówią, że zmierzamy do upadku systemu.
Do trwania. System, o czym dobrze wiemy, nie upadnie. Kiedyś myśleliśmy, że może upaść, ale to się nie wydarzy. On po prostu będzie trwał, pogarszając się. Dla NFZ-u minus 23 mld zł luki to są „tylko pieniądze” w tabelce, dla dyrektorów szpitali to jest realny problem, ale przetrwają, bo zadłużą się albo ograniczą świadczenia. Cały system będzie się zadłużał, dostępność świadczeń od października, a może w tym roku już od września będzie gorsza. NFZ będzie próbował na papierze to poprawić, np. priorytetyzując pacjentów pierwszorazowych w AOS-ach, czyli wydłużając dostęp drugo-, trzeciorazowych. No i tak to się będzie kręciło. My będziemy protestować, ministerstwo będzie pogarszało jakość, ale dzięki temu zyskiwało pieniądze na podtrzymywanie żywotności tego – przepraszam za porównanie – uszkodzonego pojazdu, który ledwo jedzie, ale ciągle się toczy.
Tak to widzę. I zgadzam się z wiceprezesem NFZ Markiem Augustynem, który niedawno powiedział, że 2025 rok będziemy jeszcze dobrze wspominać, bo obecny będzie trudniejszy. Mówiąc wprost, szybciej zabraknie pieniędzy. Następny będzie jeszcze trudniejszy, bo jeszcze szybciej. Pytanie, czy otrzeźwienie przyjdzie wtedy, gdy pieniędzy zabraknie nie w drugiej połowie roku, ale na początku pierwszego kwartału. I drugie – gdzie jest ta granica, również mentalna, za którą przyznamy, że system nie funkcjonuje, nawet jeśli szpitale w ramach ostrego dyżuru będą działać i świadczenia na SOR-ach będą udzielane.
Myślę, że przynajmniej w niektórych środowiskach świadomość powagi sytuacji jest bardzo jednoznaczna. Związek Powiatów Polskich w styczniu wydał aż dwa stanowiska, wzywające rząd do podjęcia radykalnych działań w obszarze ochrony zdrowia, wskazujące, w jak bardzo podbramkowej sytuacji się znajdujemy. Bez większego echa przeszło natomiast niezwykłe pismo, skierowane w połowie stycznia do Ministerstwa Zdrowia, zawierające listę kilkudziesięciu bardzo konkretnych pytań, w dużej części związanych z realizacją tzw. ustawy szpitalnej. Lektura dość przerażająca, bo osoby i instytucje dosłownie z pierwszej linii frontu, niezwykle kompetentne, oczekują podstawowych informacji od resortu zdrowia…
… co świadczy, że ich wcześniej nie otrzymały. Jak bardzo nie jestem zdziwiony. Może naprawdę ten dialog, o który się tak dopominamy, jest w tej chwili podstawowym wyzwaniem i problemem.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
