Krzyk rozpaczy NFZ

Podejrzewam, że dojdzie do wstrząsu, jeśli chodzi o dostępność świadczeń. Myślę, że bardzo szybko, już w drugim kwartale, choć twarde dane będziemy widzieć dopiero w październiku. Rynek przeżyje szok – mówi Wojciech Wiśniewski, ekspert Federacji Przedsiębiorców Polskich, członek Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia.

NFZ nie ma w tej chwili żadnego wsparcia ze strony regulatora. Fundusz, pozostawiony sam sobie, robi, co może. A może tylko tyle, ile wynika z zarządzeń

Zmiana, którą NFZ proponuje w obszarze finansowania diagnostyki kosztochłonnej, to nic innego jak krzyk rozpaczy. Płatnik, pozbawiony rezerw finansowych, postanowił kredytować się rynkiem

Decyzja NFZ to erozja pojęcia „świadczenie nielimitowane”. Ma ono zastosowanie tylko wtedy, gdy wszyscy uczestnicy rynku mają zaufanie, że zobowiązanie zostanie uregulowane i to terminowo

Obserwujemy działalność doradców restrukturyzacyjnych, którzy postanowili się uwłaszczać na majątku publicznym, udając, że restrukturyzują samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej

Do obecnej sytuacji nie doprowadziły pojedyncze decyzje, ale brak świadomości, w jaki sposób można efektywnie wprowadzać zmianę. Zmianę trzeba wdrożyć i ją wytrzymać

Staraliśmy się wyjaśnić stronie związkowej, że albo teraz zgodzimy się na korektę ustawy podwyżkowej, albo w przyszłym roku, najdalej w 2028, ona zostanie zmieniona. Zniknie

Wojciech Wiśniewski. Fot. n/z FPP Piotr Waniorek / zelaznastudio.pl

Małgorzata Solecka: Zanim zaczniemy rozmawiać o ustawie podwyżkowej, zatrzymajmy się na planach Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczących zmiany zasad finansowania nadwykonań nielimitowanych w niektórych świadczeniach. To zaskoczenie czy raczej oczywista konsekwencja tzw. sytuacji bieżącej?

Wojciech Wiśniewski: Zacznijmy może od tego, że nielimitowanie świadczeń w AOS nie przyniosło takich skutków, jakie były spodziewane czy zakładane, czyli skrócenia czasu oczekiwania na świadczenia, w niektórych zakresach kolejki się wręcz wydłużyły. W mojej ocenie najlepszą propozycją uzdrowienia sytuacji w AOS był pierwotny pomysł Narodowego Funduszu Zdrowia sprzed niemal roku, który przewidywał stosowanie stawki degresywnej w stosunku do powracających pacjentów. To oczywiście dotyczy konsultacji specjalistycznych.

Zmiana, którą Fundusz proponuje w obszarze finansowania diagnostyki kosztochłonnej, to nic innego jak krzyk rozpaczy. Płatnik, pozbawiony rezerw finansowych, postanowił kredytować się rynkiem.

Chyba nie tylko rezerw finansowych…

Nie tylko. NFZ nie ma w tej chwili żadnego wsparcia ze strony regulatora. Pamiętajmy, że to regulator, czyli Ministerstwo Zdrowia odpowiada za organizację zasad udzielania świadczeń. W tej chwili decyzje czy też ich brak nie zdejmują w żaden sposób z płatnika presji kosztowej. Nie ma rozmowy o normach zatrudnienia, o zmianie warunków realizacji świadczeń – propozycji w tej sprawie na stole, od dłuższego czasu, jest kilkadziesiąt. Od lat.

Fundusz, pozostawiony sam sobie, robi, co może. A może tylko tyle, ile wynika z zarządzeń.

Jakie będą skutki tych zmian?

Łatwe do przewidzenia. Wzrośnie odsetek skierowań wystawianych w trybie pilnym, bo zwykłe przestaną być przepustką do uzyskania świadczenia w rozsądnym, przewidywalnym czasie. Wydłużą się kolejki do świadczeń „na cito”. Zakładam, że zwiększy się popyt na świadczenia w sektorze prywatnym, w którym część pacjentów, których na to stać, będzie szukać szansy. I oczywiście wzrosną też ceny poza kanałem publicznym. Prawa mikroekonomii są nieubłagane.

Zmniejszy się też, w mojej ocenie, liczba umów B2B zawieranych w oparciu o procent od wykonanych procedur, bo przy takich zasadach finansowania nie będą one opłacalne dla wykonawców. Rekapitulując, podejrzewam, że dojdzie do wstrząsu, jeśli chodzi o dostępność świadczeń. Myślę, że bardzo szybko, już w drugim kwartale, choć twarde dane będziemy widzieć dopiero w październiku. Rynek przeżyje szok.

Zwłaszcza, że NFZ zapowiada kolejne kroki.

W mojej ocenie podobne decyzje mogą dotknąć wszystkie świadczenia, które są rozliczane kwartalnie. Co chroni na przykład programy lekowe, które – przypominam – są w dodatku świadczeniami limitowanymi, ich nielimitowanie wynika ze zwyczaju… Ale nie przypisujmy NFZ złej woli. Co Fundusz ma robić? Przyjmijmy, że ministra finansów udało się przekonać o konieczności dosypania w tym roku 20-25 mld zł do kasy NFZ. Ten fakt jest wtórny wobec sposobu czy trybu przekazywania. Pieniądze będą „kapać” po dwa, trzy, cztery miliardy złotych, gdy już będzie absolutna konieczność, pożar do ugaszenia.

Tak czy inaczej, płatnik szuka szans na płynność finansową u świadczeniodawców, co niewątpliwie odbije się też na dostawcach towarów i usług, których część – jako Federacja – zrzeszamy. I obserwujemy potężne zatory płatnicze po stronie dostawców, od małych pralni po hurtownie farmaceutyczne.

Nie ulega też wątpliwości, że decyzja NFZ to erozja pojęcia „świadczenie nielimitowane”. Ma ono zastosowanie tylko wtedy, gdy wszyscy uczestnicy rynku mają zaufanie, że zobowiązanie zostanie uregulowane i to terminowo. W tej chwili NFZ zapłacił chyba już za wszystkie programy lekowe zrealizowane w ubiegłym roku, ale przecież tu zaległości, o czym alarmowaliśmy, były olbrzymie, zarówno w programach onkologicznych, jak i nieonkologicznych. Jaka będzie gotowość do udzielania świadczeń, jeśli nie będzie gwarancji, że zostaną one rozliczone?

I jeszcze jedno: zdecydowanie za mało osób pamięta, że w ustawie o świadczeniach zdrowotnych, gdzie jest mowa o świadczeniach limitowanych wykonanych ponad wartość umów, przepisy są jednoznaczne – to nie są zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia. Świadczeniodawcy bardzo szybko będą musieli sobie uświadomić czy przyswoić istnienie tego przepisu.

Reasumując: dochodzi do tego, przed czym ostrzegaliśmy, jako FPP, od dawna – daleko idącej reglamentacji dostępu do świadczeń, narastania nierówności, poważnych konsekwencji gospodarczych. Nie ma zaskoczenia.

Podczas jednej z dyskusji na Kongresie Wyzwań Zdrowotnych prezes NFZ powiedział, że wprowadzenia stawek degresywnych chcieli niektórzy przedstawiciele świadczeniodawców. Miałoby to im ułatwiać renegocjacje kontraktów z lekarzami.

Nie słyszałem o takich oczekiwaniach czy propozycjach wobec Funduszu. Z tego co pamiętam, również przedstawiciele organizacji pracodawców w Radzie Dialogu Społecznego czy w ramach Zespołu Trójstronnego zawsze powtarzali, że chcą więcej pieniędzy, wyższych kontraktów. I przez ostatnie lata było, rzeczywiście, więcej. Nie pamiętam żadnych wezwań do samoograniczania się w jakiejkolwiek kwestii. Być może jednak jakieś rozmowy mnie ominęły, nie mogę tego wykluczyć.

Wszyscy się spodziewaliśmy kryzysu…

… naprawdę? Mam wrażenie, że wiele osób czy organizacji pozostaje w stanie szoku.

Nie bez powodu, bo w tej chwili można mówić tylko bardzo ogólnie o tym, jakie będą skutki konsekwencji braku środków w NFZ na tę skalę, o jakiej mówimy – brakuje, przypomnę, około 10 proc. zaplanowanego budżetu. Może kilkanaście. To będzie choroba wieloobjawowa, a tych objawów na dziś nie jesteśmy w stanie przewidzieć.

Wiele nieszczęść fundujemy sobie na własne życzenie. W tej chwili na przykład obserwujemy działalność doradców restrukturyzacyjnych, którzy postanowili się uwłaszczać na majątku publicznym, udając, że restrukturyzują samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Przypuszczam, że w najbliższym czasie dojdzie na tym tle do wielu zaskoczeń.

Chodzi o restrukturyzację poza przepisami ustawy szpitalnej?

Już we wrześniu przyjęliśmy stanowisko, jako strona społeczna, wszystkie centrale związkowe i organizacje pracodawców, by raz na zawsze przeciąć próby restrukturyzacji SP ZOZ-ów na podstawie przepisów dotyczących upadłości. SP ZOZ-y mają szczególną pozycję w obrocie gospodarczym, nie mają jednak zdolności restrukturyzacyjnej, bo nie mogą upaść. Prowadzenie takich postępowań grozi wypowiedzeniem, ze skutkiem natychmiastowym, umów kredytu obrotowego. Na dobrą sprawę równie dobrze można zarządzić ewakuację pacjentów. Szpitale działające w formie SP ZOZ korzystają z bardzo preferencyjnych warunków kredytowania, bo jest pewność, że nie upadną, że ich zobowiązania na pewno zostaną uregulowane.

Wróćmy jeszcze na moment do zmian w finansowaniu nadwykonań nielimitowanych. Może jednak rzeczywiście dyrektorom będzie łatwiej prowadzić rozmowy z lekarzami w sprawie ich kontraktów i nieco ściąć stawki?

Jest taka opcja. Ale przecież dobrze wiemy, że niektóre szpitale już w tej chwili kontraktowcom nie płacą. Od miesięcy. Są też takie szpitale, choćby szpital w Lesku, który nie płaci pełnych wynagrodzeń pracownikom etatowym. Podejrzewam, że zmiany nie tyle stworzą pole do negocjacji, tylko jeszcze bardziej zwiększą zatory płatnicze.

I lekarze zaczną odchodzić z takich szpitali.

Nie można oczekiwać, że będą pracować za darmo, kredytować funkcjonowanie szpitali. Może przypomnijmy, że na kontraktach pracuje trzy czwarte specjalistów. Gdy rzucą papierami, trzeba będzie zamykać oddziały z powodu braku obsady. Dodajmy jeszcze, że są regiony, w których na kontraktach pracuje duża część pielęgniarek.

Ponieważ, jak już wspomniałem, zatory będą dotyczyć, czy już dotyczą, również czy też przede wszystkim dostawców, pojawią się oczekiwania przedpłat, skracanie terminów płatności, egzekucje należności. Dostawcy też nie mogą w nieskończoność kredytować systemu.

System się, oczywiście, spektakularnie nie zawali. Na początku problemy odczują najsłabsze podmioty na rynku. Małe szpitale, pracownicy, których miejsce zamieszkania czy specjalizacja albo zawód utrudni poszukiwanie pracy w sektorze prywatnym – na pewno nie jest przecież tak, że każdy lekarz czy pielęgniarka ma duży wybór, a potencjał sektora prywatnego nie jest wcale tak duży, jak się to czasami przedstawia. Nie ma, choćby, chętnych na prywatną internę.

Pytanie, jaka będzie reakcja społeczeństwa.

Jaka będzie?

Konia z rzędem temu, kto zna odpowiedź. Na pewno kluczowe jest to, w którym momencie politycznie zacznie się bardziej opłacać podjąć ryzyko zmiany związanej z narażeniem się na niezadowolenie wpływowych grup zawodowych, niż trwać przy status quo, które potęguje niewydolność systemu, groźną dla obywateli, dla pacjentów, dla wyborców.

Nie wiem, czy cokolwiek wydarzy się przed wyborami parlamentarnymi, ale sądzę, że w najbliższych miesiącach ochrona zdrowia, obok bezpieczeństwa, będzie tematem numer jeden w publicznej i politycznej debacie.

A jakieś konsekwencje personalne, jakaś polityczna odpowiedzialność, choćby za to, że wbrew temu, co mówił premier w czerwcu, wzrost nakładów na zdrowie jednak nie trafi do pacjentów na świadczenia, bo trzeba będzie zaklejać ziejącą lukę w budżecie NFZ związaną, również, z kosztami pracy? Zostawiam na boku pytanie, czy ta zapowiedź była potrzebna.

To przecież nie jest jedyna zapowiedź czy deklaracja polityczna, która nie została zrealizowana, nie bądźmy drobiazgowi, nie przywiązujmy się do słów polityków.

Decyzje personalne są wtórne wobec planu. Wszyscy wiemy, mniej więcej, co trzeba zrobić, żeby ten system stanął na nogi. Nieważne, kto będzie wdrażać rozwiązania konieczne, by tak się stało, ważne, by to zostało zrobione. Nazwiska nie są istotne.

Powiem więcej. Do obecnej sytuacji nie doprowadziły pojedyncze decyzje, ale brak świadomości, w jaki sposób można efektywnie wprowadzać zmianę. Zmianę trzeba wdrożyć i ją wytrzymać. Inaczej mamy to, co mamy. Były dobre, szczere intencje. Zaszwankował etap wdrożenia, nawet nie doszliśmy do etapu „wytrzymania”.

Zabrakło szeregu zmiennych: szerokiego kierownictwa ministerstwa, z sekretarzem stanu, którego głównym zadaniem powinno być budowanie zaplecza – szczególnie w warunkach tak szerokiej i złożonej koalicji. Brakuje stałej koordynacji z Kancelarią Prezesa Rady Ministrów i to zarówno w sensie politycznym z premierem, jak i z Centrum Informacyjnym Rządu, które nie tylko powinno, ale musi rozumieć zamiary Ministerstwa Zdrowia, ale też sytuację w ochronie zdrowia, która jest krytyczna.

Że nie rozumie, pokazały doświadczenia z końca listopada, gdy rzecznik rządu natychmiast odciął się od planów oszczędnościowych resortu zdrowia, praktycznie dezawuując podpisaną pod nimi minister.

To, jak widzimy, wymaga wytężonej pracy całego zespołu. Inaczej nie będzie sukcesu.

A ja mam wrażenie, że tak jak wiele lat temu jedna z partii politycznych szła po władzę pod hasłem „Tak dalej być nie może”, tak teraz motywem przewodnim polityków w obszarze zdrowia jest hasło „tak dalej być musi”, czy też prościej „jest, jak jest”.

Rzeczywiście, trudno o nadzieję na zmianę. Jestem członkiem Zespołu Trójstronnego i nie powinienem podcinać gałęzi etc., ale przecież trzeba sobie jasno powiedzieć: od początku było oczywiste, w którą stronę zmierzamy. Oczywiście, dialog jest bardzo ważny, uzgadnianie cenne, ale inicjatywę ustawodawczą ma rząd.

Dystrybucja odpowiedzialności ma, a w każdym razie powinna mieć, swoje granice.

Dialog jest ważny wtedy, gdy się go prowadzi. Śledząc od miesięcy to, co działo się w Zespole wokół ustawy podwyżkowej, wątpiłam coraz bardziej, że chodzi o dialog. A już na pewno nie o dialog efektywny. Bo umówmy się, gdyby strona rządowa chciała rozwiązać problem rozbuchanych kosztów pracy, na stole leżało rozwiązanie, które pozwoliłoby ominąć maraton rozmów – wprowadzenie ograniczenia, jaką część budżetu szpital na poszczególnych poziomach zabezpieczenia może przeznaczyć na ten cel. Nie trzeba byłoby ruszać ustawy podwyżkowej, co najwyżej wybrać minimalny wariant jej realizacji.

Przede wszystkim zmianę należy wprowadzać szybko – tylko wtedy w ogóle jest szansa na jej utrzymanie.

Tu na dobrą sprawę wszystko się skończyło, zanim się w ogóle zaczęło.

Tak, bo już na etapie prezentowania stanowisk było jasne, że nie ma pola do kompromisu.

Jak w ogóle można było zakładać, że będzie. Związki zawodowe nie mogą się podpisać pod rozwiązaniem, które oznacza dla ich członków i wszystkich pracowników realną stratę. Jest prawo do podwyżek? Jest. Związkowcy, którzy podpisaliby się pod odebraniem pracownikom tego prawa czy pod jego ograniczeniem, tego samego dnia straciliby możliwość zabrania swoich rzeczy osobistych z biurek, przypuszczam.

To jest bardzo możliwe. Niewątpliwie związkowcy i środowiska pracownicze mają powody do zadowolenia ze sposobu, w jakim centrale związkowe reprezentowały ich interesy w trakcie rozmów w Zespole Trójstronnym.

Tylko co teraz? Problemy nie znikną. Spory pracownicze zejdą w dół. Ale to nie wszystko. Staraliśmy się to wyjaśnić stronie związkowej, że albo teraz zgodzimy się na korektę ustawy podwyżkowej, albo w przyszłym roku, najdalej w 2028, ona zostanie zmieniona. Zniknie.

Jest za droga, by mogła być realizowana bez końca, nawet w wariancie minimalnym, nie mówiąc o hojności z lat 2022-2025.

Rozmawiała Małgorzata Solecka

Wojciech Wiśniewski w latach 2014-2016 był lobbystą, zarejestrowanym w obu izbach polskiego Parlamentu. W tym okresie wspierał również przedsiębiorstwa sektora farmaceutycznego w komunikacji ze wskazanymi grupami interesariuszy. Prowadził także projekty społeczne m.in. na rzecz organizacji pacjentów. W latach 2016-2019 Dyrektor ds. Relacji Zewnętrznych i rzecznik Fundacji Onkologicznej Alivia, odpowiedzialny za przygotowanie oraz egzekucję strategii Public Affairs i Public Relations organizacji, kontakty z administracją publiczną, MPs, PAGs, KOLs i innymi interesariuszami. Reprezentował organizację w mediach oraz podczas wydarzeń branżowych. Organizował wydarzenia specjalne, konferencje prasowe oraz merytoryczne. Od 2019 r. właściciel firmy doradczej Public Policy, zapewniającej kompleksowe wsparcie komunikacyjne w ochronie zdrowia. Członek Komitetu ds. Ochrony Zdrowia Federacji Przedsiębiorców Polskich, zespołu doraźnego Rady Dialogu Społecznego ds. Ochrony zdrowia oraz Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia.