Po raz pierwszy od kilkunastu lat, odkąd zajmuję się systemem ochrony zdrowia, odczuwam bardzo realny niepokój. To nie jest kwestia kasandrycznych wizji lub odczuć, ale obserwacji – mówi Wojciech Wiśniewski, ekspert Polskiego Towarzystwa Gospodarczego.
- Wysłanie listu do dwustu lekarzy, potem jeszcze do stu, to być może pomysł na wywołanie strachu, obawy. Metoda na zarządzanie systemem, może kryzysem w systemie ochrony zdrowia
- Każdy tydzień, którego nie wykorzystujemy, by przyjąć i zacząć realizować jakikolwiek plan, powoduje, że system jako całość staje się coraz bardziej nieprzewidywalny
- Obawiam się, że na dużą skalę zaczynamy produkować bezrobotnych absolwentów kierunków lekarskich
- Będziemy mieć armię lekarzy, na zatrudnienie których nie będzie nas stać, i którzy nie bardzo będą umieli i mogli zająć się pacjentami
- Chcemy zwrócić się do NFZ o informację, ile szpitali w skali kraju pracuje na pełen gwizdek. Wydaje się, że ta liczba jest względnie mała
Wojciech Wiśniewski. Fot. TT Public Policy
Małgorzata Solecka: Drugie półrocze za pasem, kolejna edycja realizacji ustawy podwyżkowej za pasem. Daje się wyczuć, mówiąc bardzo oględnie, wysoki poziom zaniepokojenia sytuacją finansową systemu. W ostatnich dniach bardzo mocno artykułowano to zaniepokojenie choćby w aspekcie dostępu do innowacyjnych terapii. W jakim miejscu jesteśmy i dokąd zmierzamy?
Wojciech Wiśniewski: Bardzo cieszy to, że po kilku latach ostrzeżeń – w postaci publikowanych cyklicznie analiz dotyczących sytuacji finansowej płatnika i po dwóch latach od publikacji raportu na temat luki finansowej NFZ – już nikt nie zaprzecza, że Fundusz się zdekompresował finansowo, a dotychczasowe zasady przestały działać. I będzie tylko coraz trudniej, coraz gorzej.
W tej chwili są trzy, może cztery miejsca bardziej odporne na wstrząsy pod względem finansowania. To oczywiście umowy kontraktowe – zobowiązania z nich wynikające wydają się bezpieczne. Po drugie, refundacja apteczna. Po trzecie, stawka kapitacyjna w POZ. To między innymi dlatego fundusze inwestycyjne masowo zaczęły skupować w niektórych regionach gabinety lekarzy rodzinnych. Ten czwarty obszar to Fundusz Medyczny, ale pamiętajmy, że ustawa wygasa z końcem 2029 roku.
Pozostałe obszary to jeden wielki znak zapytania. Przekonaliśmy się już, że świadczenia nielimitowane wcale nie muszą być zapłacone. Owszem, zobowiązanie jest bezsporne, nie trzeba iść do sądu z płatnikiem. Ale strona formalna jest wtórna wobec tego, że NFZ jest w coraz trudniejszej sytuacji pod względem płynności finansowej. Faktury nie są kwestionowane, one po prostu nie są opłacane.
Jeżeli chodzi o poziom zobowiązań w umowach, to luka finansowa wciąż wynosi około 20 mld zł. Nie podjęto żadnych – podkreślam: żadnych – starań, aby wyeliminować przyczyny tego stanu rzeczy, więc ten system będzie się degenerował logarytmicznie.
Za to NFZ napisał list do 200 lekarzy, żeby przepisywali tańsze leki.
Tak, widzę ten spór między ministrem zdrowia a prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. Bo oczywiście nie po stronie lekarzy leży problem. Ci lekarze nie zrobili niczego niezgodnego z prawem, nie można im zarzucać działania w złej wierze. To nie była decyzja lekarzy, że leki zostały objęte refundacją i wpisane do wykazu „S”.
Wysłanie listu do dwustu lekarzy, potem jeszcze do stu, to być może pomysł na wywołanie strachu, obawy. Metoda na zarządzanie systemem, może kryzysem w systemie ochrony zdrowia. Walczymy dzielnie z objawami, nie zajmując się przyczynami. Przypominam, że procedura zmiany wykazu leków bezpłatnych wymaga zasięgnięcia opinii prezesa AOTMiT i wydania obwieszczenia przez ministra zdrowia. Nie wymaga natomiast na pewno pisania listów do lekarzy.
Były zapowiedzi ze strony Ministerstwa Zdrowia. Dlaczego to się nie dzieje? Dlaczego po stronie NFZ nie ma choćby zarządzenia w sprawie zmian w AOS, wprowadzenia degresji w nadwykonaniach? Projekt tego zarządzenia miał być gotowy jeszcze w marcu.
To jest seria świetnych pytań do ministra zdrowia i prezesa NFZ. Być może jest coś, o czym nie wiemy. Być może minister finansów Andrzej Domański powiedział, że do końca roku wyczaruje dla ochrony zdrowia te 20 mld zł, choć gdy patrzę na dane dotyczące spływu podatków, to nie wydaje mi się to bardzo prawdopodobne. Dokładniej: wydaje mi się to wręcz niemożliwe. Natomiast niepokojące jest to, że brak decyzji, brak realnych działań powoduje, że system zmienia się spontanicznie, w sposób niekontrolowany.
Dryfuje? Były minister zdrowia Marek Balicki mówi, że nie ma planu.
Nie ma. Nikt nie określa, co chcemy osiągnąć, gdzie chcemy dojść. Nie ma decyzji zarządczych. Za rok system może być w zupełnie innym miejscu. Obawiam się, że nikt nie potrafi przewidzieć, w jakim, i można zakładać, że niekoniecznie w takim, w jakim chcielibyśmy go widzieć.
Zaczyna się ostatnie odliczane. Bo żeby jakiekolwiek decyzje mogły przynieść efekt – jakiś, niekoniecznie wystarczający, 20 mld zł nie zbierze się przecież prostymi oszczędnościami – muszą wejść w życie 1 lipca. Został miesiąc. Można mieć obawy, że już jest za późno, biorąc pod uwagę konieczne konsultacje. A wtedy mam wątpliwości, czy na przykład umowy kontraktowe naprawdę okażą się „święte”, jak czasem mówi prezes NFZ Filip Nowak. Bo może jednak trzeba będzie je ściąć. Również stawka kapitacyjna dla POZ czy też np. środki na „Moje Zdrowie”. Jeśli chodzi o kontrakty, to Śląsk już w zeszłym roku miał doświadczenie w samej końcówce roku…
Jeśli już o Śląsku mowa. Nie mam pojęcia, jaki jest pomysł zamknięcia planu finansowego w oddziałach śląskim i mazowieckim. Zwykle kontrakty tam były półroczne, potem kwartalne, w ubiegłym roku aneksy były podpisywane z miesiąca na miesiąc, często z opóźnieniami. Jaka to przewidywalność? Dla zarządzających, dla pacjentów, ale też dla płatnika?
Wracając do pytania. Każdy tydzień, którego nie wykorzystujemy, by przyjąć i zacząć realizować jakikolwiek plan, powoduje, że system jako całość staje się coraz bardziej nieprzewidywalny. Wymyka się spod kontroli. Wspominałem już o szeroko zakrojonej akcji akwizycji praktyk lekarzy POZ – głównie na wschodzie Polski i na Dolnym Śląsku. Zupełnie inaczej kreuje się politykę zdrowotną, kiedy ma się naprzeciwko siebie nawet tysiące pojedynczych gabinetów i wtedy, gdy po drugiej stronie są trzy podmioty – na przykład fundusze inwestycyjne. Nie mówię, że negocjacje z Federacją Porozumienie Zielonogórskie były łatwe i przyjemne, czy dla MZ, czy dla NFZ, ale śmiało można założyć, że to bułka z masłem w porównaniu z konsekwencjami bardzo prawdopodobnej konsolidacji rynku. Ministerstwo Zdrowia zresztą przyznało podczas posiedzenia Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, że dostrzega problem i planuje podjęcie interwencji.
Mamy też coraz bardziej egzotyczne pomysły szpitali dotyczące ucieczki ze spirali zadłużenia. Oczywiście wyrok Sądu Najwyższego jednoznacznie przeciął rozważania, czy szpitale mogą korzystać z ustawy restrukturyzacyjnej – nie mogą! – ale to jest tylko leczenie objawowe. Problem nie powstał „z głowy”, tylko przez brak pieniędzy. Pieniędzy nadal nie ma, więc w miejscu jednej głowy hydrze wyrosną dwie następne.
Dużym – obawiam się, że rosnącym – problemem będzie ograniczanie kwalifikacji pacjentów do leczenia realizowanego w warunkach szpitalnych, czego dobitnym przykładem są programy lekowe.
Szpital ma kontrakt na program lekowy na 200 tys. zł, a roczna terapia kosztuje milion złotych. Lek, nie licząc pracy personelu…
Obowiązek zakupu wysokokosztowych terapii przekazano szpitalom, które są ogniwem systemu z najmniejszą płynnością finansową. W warunkach niedoboru to generuje takie właśnie absurdalne sytuacje.
Nie ukrywam, że po raz pierwszy od kilkunastu lat, odkąd zajmuję się systemem ochrony zdrowia, odczuwam bardzo realny niepokój. To nie jest kwestia kasandrycznych wizji lub odczuć, ale obserwacji. Z powodu braku pieniędzy w systemie i niedostatku, który się pogłębia, kreowanie polityki zdrowotnej na dotychczasowych zasadach nie będzie możliwe.
Warto też pamiętać, że system ochrony zdrowia to nie jest gra komputerowa. To są ludzkie emocje, zarówno po stronie pacjentów, jak i tych, którzy w systemie pracują, również zarządzających. Wydaje mi się, że nie doceniamy jednego faktu. Jeżeli ośrodki nie będą dostawać pieniędzy za diagnostykę i leczenie pacjentów, bardzo trudno im będzie zaufać ponownie systemowi i uwierzyć, że te pieniądze zostaną im kiedyś wypłacone. To w sposób oczywisty przełoży się, już się przekłada, na limitowanie dostępu do świadczeń. Nie zmierzymy skali, bo część pacjentów zadba o siebie w systemie publicznym, mając lepszy dostęp, wykorzystując „dojścia” swoje lub bliskich, część rzeczywiście zrobi to w sektorze prywatnym. A o tę część, która o siebie nie będzie umiała czy mogła zadbać, nikt nie zadba. To będą ofiar tego, co się dzieje i tego, co się nie dzieje.
Po publikacji pierwszego raportu o luce finansowej narracja polityków – z obu stron barykady, bo i z KO, i z PiS – była taka, że w zasadzie „strachy na Lachy”, Ministerstwo Finansów dosypie, bo zawsze dosypywało. A raport to w zasadzie lobbing, bo chodzi o to, żeby były pieniądze dla dostawców. W 2026 roku „luka NFZ” ma szansę na nominację do słowa roku, wszyscy o niej mówią. Jednocześnie, mam wrażenie, dość abstrakcyjnie postrzegając jej konsekwencje. Luka stała się ciałem, ale przyjęcie faktu, że ma to określone skutki, to już zupełnie inne wyzwanie.
Zgoda. Plus brak zrozumienia, że wydatki w ochronie zdrowia niemal w całości mają charakter sztywny. Że pacjenci nie udają, gdy trafiają do szpitali, tylko rzeczywiście potrzebują leczenia, za które trzeba – a w każdym razie wypadałoby – zapłacić. Mamy wydatki, które muszą być pokryte, jak refundacja. Mamy ustawowo gwarantowane świadczenia dla dzieci czy pacjentów onkologicznych. Nie ma praktycznie wcale przestrzeni na zarządzanie menadżerskie.
I jak się te wszystkie obligi popłaci, może się okazać, że jedynym miejscem, w którym można znaleźć brakujące kilkanaście miliardów złotych, są umowy kontraktowe.
Bo oprócz braku świadomości co do sztywnego charakteru wydatków panuje też niewiedza, ile to wszystko kosztuje. Proszę zauważyć, że stoczyliśmy wielki bój o cięcia w diagnostyce wysokokosztowej. Oszczędności z tego tytułu mają sięgnąć 600 mln zł.
Panuje przekonanie, że stosunkowo łatwo – nie bezboleśnie, ale jest to możliwe – można zebrać z rynku te kilkanaście, dwadzieścia miliardów złotych. Bardzo zła wiadomość: nie można. Gdyby zapadły wszystkie decyzje, które miały zapaść – te, o których mówiono od lutego, marca – to razem byłoby łącznie 4-5 mld zł. Im później ogłoszone, tym oczywiście mniej.
Już dawno nieaktualny plan oszczędnościowy z listu do ministra finansów obiecywał ok. 10 mld zł. Ale z drugiej strony nie można nie zauważyć, że minister finansów jednak dał na zdrowie 1,4 mld zł. Dlaczego Pan się uśmiecha?
Bo to dobra informacja. Tak, podjął niezbędną decyzję.
Przed 1 lipca minister zdrowia też może uruchomi miliard złotych albo dwa na poczet podwyżek. Jakby nie patrzeć, w kasie Funduszu ciągle będzie brakować kilkanaście miliardów złotych.
Załóżmy optymistycznie, 10–12 mld zł. Co to oznacza? W interesie ministra zdrowia jest zabijać wszystkie wydatki budżetowe inne niż dotacja do NFZ. Na przykład teraz chwalimy się środkami z KPO. Stawiam dolary przeciw orzechom, że w ochronie zdrowia w przyszłym roku podaż pieniądza inwestycyjnego spadnie niemal do zera. W ostatnich latach system był dosłownie zasypany pieniędzmi na inwestycje. Czy mądre, czy niemądre, trafne, czy nie do końca – nie oceniam. Było dużo pieniądza inwestycyjnego. Od przyszłego roku – nie tylko w 2027 – nie będzie go prawie wcale.
Inwestycje to nie tylko mury i sprzęt. Doszliśmy do sytuacji, w której ministrowi zdrowia będzie się opłacało, by jak najmniej osób poszło na rezydentury, bo wtedy będą pieniądze dla NFZ.
Nadciągają coraz liczniejsze roczniki absolwentów.
Obawiam się, że na dużą skalę zaczynamy produkować bezrobotnych absolwentów kierunków lekarskich.
Na pewno dużą liczbę lekarzy bez specjalizacji. Czy bezrobotnych? Pewnie wyjadą. Niemcy ciągle szukają lekarzy.
Po to inwestujemy kilkadziesiąt miliardów rocznie w ustawę podwyżkową?
W momencie, gdy rząd PiS decydował o zwiększeniu liczby miejsc na kierunkach lekarskich, pisałam, że system nie udźwignie tego finansowo przy obecnych nakładach. Nawet gdyby ustawa przestała działać i wynagrodzenia zostały opanowane na takim lub nawet nieco niższym – w przypadku lekarzy – poziomie. Nie ma zdolności absorbcji tak dużej liczby najbardziej kosztownych – w każdym systemie – pracowników.
Tym bardziej, że widzimy – lekarzy mamy coraz więcej, ale chętnych do specjalizowania się w dziedzinach najtrudniejszych, choćby w onkologii – nie ma. Będziemy więc mieć armię lekarzy, na zatrudnienie których nie będzie nas stać i którzy nie bardzo będą umieli i mogli zająć się pacjentami. Trzeba założyć, że zaczną się antagonizmy. Między starszymi i młodymi lekarzami chociażby. Pojawią się być może próby ograniczania dostępu do atrakcyjnego finansowo – choć oczywiście niełatwego – zawodu.
Sensownie byłoby wygasić te kierunki póki czas. Ale będzie to trudne.
Czym teraz będzie się zajmować Zespół Trójstronny po tym, jak ustawa podwyżkowa i próba jej zmiany zostały „pogrzebane”?
W tej chwili pracom przewodniczy strona związkowa, więc oprócz stałego punktu dotyczącego sytuacji finansowej płatnika dominują kwestie przede wszystkim pracownicze: co się dzieje w tych szpitalach, które wygaszają oddziały, w których dochodzi do konsolidacji, albo są plany konsolidacji. Trudno się dziwić, bo pojawiają się takie miejsca, w których będą redukcje zatrudnienia, a w szpitalach nie pracują tylko lekarze czy pielęgniarki, dla których ofert pracy – choć wymagających mobilności – jest sporo.
Natomiast gdy w przyszłym półroczu przewodnictwo przejdzie do pracodawców, będziemy się starali wrócić do rozmowy o przyczynach kryzysów i próby znalezienia rozwiązań. Będziemy chcieli wrócić, to na pewno, do ustawy o minimalnym wynagrodzeniu pracowników ochrony zdrowia, choć – przyznaję – doszliśmy do momentu, w którym wydaje się, że nowelizację można procedować bez udziału Zespołu. Wszyscy już określili swoje stanowiska, a zgoda przecież nie jest formalnie potrzebna. Konsultacje publiczne oczywiście tak. To, że nie można zrobić wszystkiego, nie oznacza, że nie należy nic robić.
Jeśli wejdą w życie przepisy umożliwiające zbieranie danych o kontraktach w ochronie zdrowia, analizy danych mogą prowadzić do bardzo interesujących wniosków. Do podjęcia będzie też temat marnotrawstwa systemowego. Chcemy zwrócić się do NFZ o informację, ile szpitali w skali kraju pracuje na pełen gwizdek. Wydaje się, że ta liczba jest względnie mała. Czy na terenie Warszawy na ostro musi pracować tak wiele oddziałów kardiologii, skoro w Kopenhadze pracują dwa?
Kopenhaga jest mniejsza.
Tak, ale to różnica dwu-, trzykrotna, patrząc nawet na całe metropolie. Ciągle jest potencjał do zadawania pytań.
Natomiast biorąc pod uwagę skalę tego kryzysu, nie spodziewam się, by zespół Trójstronny był główną platformą dyskusji i miejscem rozwiązywania problemów. Decyzje, które należy podjąć, są w najgłębszym sensie tego słowa polityczne.
Skoro o polityce mowa… Co z ustawą, której projekt złożyło PSL?
Mam nadzieję, że wywoła dyskusję. Wydaje się, że ustawa nie znajdzie większości na sali plenarnej, ale może chociaż pierwsze czytanie zakończy się jakimiś kierunkowymi deklaracjami poszczególnych ugrupowań. Swoją drogą, jest projekt Lewicy, jest projekt PSL – tylko rządowego jakoś brak.
Może po prostu format Ministerstwa Zdrowia się wyczerpał. Choćby z powodu liczby otwartych frontów. Już brakuje palców obu rąk, żeby je zliczyć.
W mojej ocenie, tylko otwierając wiele frontów, można liczyć, że na jednym lub dwóch się zwycięży. Samo mnożenie konfliktów niekoniecznie musi być złe. Jeśli chodzi o format, błędem byłoby sprowadzanie rozmowy do personaliów. Kluczowa jest kwestia planu, a precyzyjnie: braku tego planu. Do wyborów jest rok z niewielkim ogonkiem.
Część osób uważa, że niepolityczny minister zdrowia to jedyna szansa. Część – chyba większość jednak – że to realne zagrożenie, bo detonowanie kolejnych min może w pewnym momencie osiągnąć masę krytyczną i zatopić nie tylko ochronę zdrowia, ale też rząd.
Kierownictwo rządu…
…premier Donald Tusk…
… żywi przekonanie, którego nie rozumiem, że mamy do czynienia z takim rodzajem kryzysu, z którym można dotrwać do wyborów. Spoiler alert: nie można.
Jeśli zaś chodzi o obsadę stanowiska ministra, moim zdaniem nie jest problemem to, czy zajmuje je polityk czy nie-polityk. Tu newralgiczną kwestią jest szerokość koalicji. Zupełnie inaczej się kształtuje politykę zdrowotną, kiedy ma się większość sejmową skonsolidowaną w jednym klubie parlamentarnym, a zupełnie inaczej, kiedy szefów klubów parlamentarnych w tej chwili już chyba mamy pięciu.
Scenariusz, w którym koalicja rządowa pruje się na szwie ochrony zdrowia, jest realny? Prawdopodobny? Na przykład Lewica przestaje żyrować decyzje rządu?
Każde ugrupowanie zrobi to, co będzie dla niego najkorzystniejsze w kontekście wyborów. Im bliżej wyborów, tym koalicjanci będą starali się różnić. Ale nie sądzę, by ktoś postawił sprawy tak ostro, by to zagroziło rządowi. Momentem „sprawdzam” będą natomiast z pewnością prace nad przyszłorocznym budżetem.
Natomiast co do ustaw, które przechodzą przez Sejm, mamy w praktyce stuprocentową zbieżność z dokumentem przygotowanym przez ministra Macieja Berka. To jest swego rodzaju suplement do umowy koalicyjnej, którego realizacja jest oceniana co kwartał. I dla tych projektów jest większość. Problem polega na tym, że jeśli chodzi o ochronę zdrowia, to, co jest w tym suplemencie, jest daleko niewystarczające, by postawić system choćby w minimalnym stopniu, do pionu.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
