Lekarze POZ byli zachęcani, by opiekę koordynowaną wdrażać tak szeroko, jak się da, by pacjentom proponować ten model. I proponowali. Teraz, w niektórych regionach, okazuje się, że mogą nie otrzymać pieniędzy za swoją pracę – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.
Prezes FPZ Jacek Krajewski. Fot. Marcin Kmieciński / PAP
Małgorzata Solecka: Mamy kryzys finansów w ochronie zdrowia, czyli w sumie – nic nowego. Nowością jest może to, że po raz pierwszy od dłuższego czasu pojawił się w tym kontekście temat podstawowej opieki zdrowotnej, konkretnie – nadwykonań w opiece koordynowanej, za które NFZ ma nie płacić. Co się dzieje? Jak wygląda kryzys od strony poradni POZ, nie szpitali – bo zwykle z tej perspektywy o nim słyszymy?
Jacek Krajewski: Oczywiście, że kryzys nie dotyczy tylko szpitali. Jesteśmy systemem naczyń połączonych. Od dawna wiadomo, że zbyt krótką kołdrę trzeba przesuwać, ale przez to odsłania coraz to inne fragmenty. Nie ma wątpliwości, że sektor szpitalny pociąga znacznie bardziej energicznie, bo mimo rożnych zapowiedzi, nadal więcej niż połowa budżetu, jaki Fundusz wydaje na świadczenia, trafia właśnie tam. To się nie zmienia.
W tej chwili sytuacja rzeczywiście jest szczególna. Wyczerpano fundusz zapasowy i tak naprawdę NFZ zaczął działać nieco na kredyt, bo czym innym są obligacje, które płatnik spienięża, by pokryć bieżącą działalność? Nie ukrywam, że nieco cierpnie mi skóra, gdy zastanawiam się, jakie jeszcze inne środki w ramach istniejącego ładu prawnego mogą być zastosowane. Powoli wyczerpują się możliwości i jeśli Fundusz ma zapłacić za świadczenia, będzie to uzależnione od dotacji rządowej. Składka zdrowotna raczej nie wzrośnie w istotny sposób, przeciwnie – są zapowiedzi, że będzie zmniejszona.
Co my na to? Nie ukrywam, że funkcjonujemy w dużym poczuciu zagrożenia. Mówię i o POZ, i szerzej, o opiece ambulatoryjnej. Bo co prawda rzeczywiście mówi się, i to od lat, o odwracaniu piramidy świadczeń, ale przecież widzimy, że jak było 49-50-51 proc. budżetu na szpitalnictwo, tak dalej jest.
Jest, ale może nie będzie?
Wydaje się, że w tej chwili rzeczywiście jedynym wyjściem byłoby zmniejszenie choćby w pewnym stopniu kosztów systemu. Ale obawiam się, że w pierwszej kolejności politycy będą chcieli to osiągnąć przez zmniejszenie przyrostu wynagrodzeń. Takie zapowiedzi już są. Odbije się to na wszystkich segmentach systemu, na pracownikach szpitali i opieki ambulatoryjnej również. W mojej ocenie jednak to będzie o wiele za mało, by ustabilizować system. I politycy powinni porzucić myślenie, że to może się da zrobić w kolejnej kadencji, a może jeszcze w następnej – zmiany systemowe, które spowodują, że lwia część pacjentów będzie leczona w opiece ambulatoryjnej, muszą być wprowadzone bardzo szybko, natychmiast. Nie ma wyjścia.
Pierwszym krokiem było zniesienie limitów w AOS i wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ. Tyle tylko, że w tej chwili jest problem z płatnościami. W AOS pojawiły się potężne wykonania świadczeń, również w POZ mamy nadwykonania w opiece koordynowanej, która – mamy tego świadomość – jest świadczeniem limitowanym, bo mamy określony budżet. Ale lekarze POZ byli zachęcani, by tę opiekę koordynowaną wdrażać tak szeroko, jak się da, by pacjentom proponować ten model. I proponowali. Teraz, w niektórych regionach, okazuje się, że mogą nie otrzymać pieniędzy za swoją pracę. Bo brakuje pieniędzy.
Mamy w opiece koordynowanej 35 proc. podmiotów POZ. I płatnik oraz ministerstwo wysyłają sygnał do tych poradni, ale też pozostałych, tych, które jeszcze nie podjęły decyzji o przystąpieniu, że część świadczeń może zostać niezapłacona. To niedobry sygnał i bardzo zimny prysznic dla wszystkich, którzy zaangażowali się w proces wprowadzania opieki koordynowanej.
To bardzo dziwna strategia, bo przecież opieka koordynowana ma za zadanie w stosunkowo krótkim czasie, w ciągu kilku lat, zatrzymać ogromną większość pacjentów, w tej chwili korzystających z AOS i hospitalizacji, właśnie na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, czyli w najtańszym segmencie systemu. Ale jeśli nie będzie płynnego finansowania, obawiam się, że będziemy mieć poważny kryzys, który te plany przekreśli albo opóźni.
Oczywiście, czasy są trudne. Ale tym bardziej polityczne decyzje, jakie w tej sprawie zapadną, również decyzje płatnika, będą mieć znacznie. I decyzje systemowe, i finansowe: co ma być priorytetem? Który obszar ma największą efektywność kosztową? W mojej ocenie opieka koordynowana, szeroko rozumiana, jest najbardziej efektywna i brak finansowania byłby dużym błędem.
Co się stanie, jeśli NFZ jednak nie zapłaci za nadwykonania? Albo zapłaci częściowo czy z dużym opóźnieniem? Mówimy oczywiście o nadwykonaniach w opiece koordynowanej.
Co się stanie? W krótkim horyzoncie czasowym – nic. Ci, którzy już rozpędzili ten model opieki nad pacjentami, będą kontynuować. Pacjenci są przyzwyczajeni, specjaliści współpracują, badania są zlecane. Lekarze POZ pracują w określonym rytmie. Wycofanie się z tego byłoby trudne. Człowiek, który się rozwinął w jakimś kierunku, działa lepiej niż wcześniej, nie chce się uwsteczniać. To trudne organizacyjnie, ale i psychicznie. Opieka koordynowana daje lekarzom POZ dużo satysfakcji zawodowej.
Ale mówimy o miesiącach. Jeśli problemy z finansowaniem miałyby trwać dłużej, jeśli okazałoby się, że są narzucane sztywne limity, to obawiam się, że wydarzy się dokładnie to, co działo się, gdy ściśle limitowane były świadczenia w AOS. Długie i coraz dłuższe kolejki, i do wizyt, do badań, po prostu. Jeśli lekarze POZ będą mogli działać rzeczywiście tylko w ramach przydzielonego budżetu, będą musieli reglamentować dostęp do opieki koordynowanej. I naprawdę, nie jest żadnym rozwiązaniem rada, by sięgnąć do budżetu podstawowego – on służy przecież utrzymaniu poradni i opiece nad wszystkimi pacjentami. W opiece koordynowanej jest tylko część populacji, którą opiekują się lekarze.
Nie możemy dopuścić do bankructwa. To kwestia instynktu samozachowawczego i odpowiedzialności za pracowników, ale też pacjentów. Musimy działać tak, żeby wystarczyło środków na funkcjonowanie poradni, które są przecież firmami, działającymi na zasadach rynkowych.
Za podmiotami publicznymi stoją organy założycielskie.
No właśnie. My musimy, po prostu, spiąć budżet.
Podczas poprzedniej rozmowy poruszaliśmy temat rosnących oczekiwań wobec POZ. Zarówno w kontekście Krajowej Sieci Onkologicznej, jak i Krajowej Sieci Kardiologicznej ministerstwo planuje rozciągnięcie opieki koordynowanej na POZ. Na zasadzie dobrowolności, ale z wyraźnym zaznaczeniem, że zwłaszcza etap po leczeniu specjalistycznym jest niezwykle istotny. Wiele osób zwraca uwagę, już na etapie snucia tych wstępnych planów, że kluczowe będzie finansowanie rozwiązań. Bo one muszą, po prostu, kosztować.
My zdajemy sobie sprawę z tego, że wszystko jest limitowane. Jeśli nie ma limitów – co częściowo zrealizowało się w ciągu ostatnich dwóch lat – pieniądze natychmiast zostają skonsumowane. W bardzo krótkim czasie wydaliśmy cały fundusz zapasowy. Potrzeb jest po prostu znacząco więcej. Muszą być jasne i zdrowe zasady udzielania świadczeń i jasne i zdrowe zasady ich finansowania. Inaczej dochodzi do zachwiania poczucia bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa.
Trzeba jasno powiedzieć, że to decyzje polityczne i politycy limitują dostęp do świadczeń. Nie lekarze. Słyszymy, że lekarz nie może odmówić pacjentowi świadczenia. A tak naprawdę, jeśli chodzi nie o ratowanie zdrowa i życia, tylko o wypisanie zaświadczenia, to jak najbardziej może, zwłaszcza jeśli pacjent przychodzi do poradni poza godzinami przyjęć, wpycha się do kolejki. Może to brzmi jak dygresja, ale tak naprawdę pokazuje pewien problem – decydenci lubią powtarzać, że lekarz nie ma prawa odmówić przyjęcia pacjenta, a ja pokazuję, że są sytuacje, w których to prawo ma.
POZ, wszyscy to powtarzają jak mantrę, ma być fundamentem systemu. W to może się wpisywać doskonale trend poszerzania kompetencji – wracam tu choćby do sieci opieki onkologicznej i kardiologicznej – ale towarzyszyć mu powinny, czy wręcz muszą, większe nakłady. Są na to szanse?
Na razie wygląda to po prostu kiepsko. Mieliśmy 11 proc. udziału w budżecie na świadczenia, teraz jest to już 10,7 proc. Słyszymy o nowych planach wobec POZ, ale tylko od strony nowych kompetencji czy też po prostu zadań. Chcielibyśmy zresztą w przygotowywaniu tych planów uczestniczyć, bo my z wielką ochotą będziemy współpracować ze specjalistami – z wieloma, w tym z kardiologami – zresztą już współpracujemy, tylko nie można w tym procesie układania nowych modeli zapominać o realiach, w jakich funkcjonuje POZ. O szczupłości kadr i o tym, że jednak wachlarz naszych obowiązków jest bardzo szeroki. Byłoby złym pomysłem poszerzanie go bez konsultacji z naszym środowiskiem.
W ostatnich dniach Porozumienie Zielonogórskie zwróciło uwagę opinii publicznej na problem braku finansowania nadwykonań w opiece koordynowanej w niektórych regionach. Planujecie jakieś rozmowy na szczeblu NFZ czy ministerstwa?
Na razie jesteśmy na etapie rozmów czy starań o zrekompensowanie nam braku zapłaty – przy operacji podwyżkowej – za pacjentów z wielochorobowością. Otrzymujemy dodatek za opiekę nad tymi pacjentami i on powinien wzrosnąć, ale w tym roku pozostał na dotychczasowym poziomie, na starych zasadach. Staramy się o zrekompensowanie tego ubytku i muszę powiedzieć, że traktujemy to jak test dobrej woli ze strony resortu zdrowia i Funduszu, a czas biegnie. I to coraz szybciej, bo przecież za pół roku, w marcu 2025 roku wygasną nasze kontrakty.
Czekamy też na efekty prac dotyczących wprowadzania zmian systemowych. Na dziś jednak niewiele w tej sprawie wiadomo i spodziewamy się naprawdę trudnych rozmów dotyczących tego, w jaki sposób POZ ma dalej funkcjonować przy obecnym poziomie finansowania. Nominalnie zapewne wyższym, ale realnie już niekoniecznie. Na razie perspektywa tych rozmów nie wygląda dobrze.
Kiedy może do nich dojść?
Zwykle zaczynaliśmy mniej więcej cztery miesiące przed wygaśnięciem kontraktów, więc spodziewam się, że najpóźniej w grudniu usiądziemy do rozmów.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
