Nie po raz pierwszy możemy się czuć wystrychnięci na dudka, bo przecież zaangażowaliśmy się w ten projekt z całą mocą, przekonaliśmy do przystąpienia do modelu opieki koordynowanej wielu lekarzy, wśród których nie brakowało osób bardzo sceptycznie nastawionych i takich, którzy przestrzegali, że to może się obrócić przeciw nam – mówi Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie.
Prezes FPZ Jacek Krajewski. Fot. mat. pras.
Małgorzata Solecka: Co się dzieje wokół opieki koordynowanej? Federacja Porozumienie Zielonogórskie zarzuca kierownictwu NFZ działanie na szkodę rozwijanego od trzech lat projektu. Padają bardzo ostre stwierdzenia, sugestie, że płatnik chce zniszczyć opiekę koordynowaną. Fundusz się broni, twierdząc, że zmiany są dla podmiotów POZ neutralne, a nawet korzystne…
Jacek Krajewski: NFZ zmienia zasady finansowania. Ryczałt wypłacany poradniom na zatrudnienie koordynatora w wysokości 7,7 tysiąca złotych miesięcznie zastępuje stawka ok. 83 groszy na jednego pacjenta. Łatwo policzyć, że dla średniej praktyki, która ma ok. 5 tysięcy pacjentów, oznacza to finansowanie na poziomie 4-4,5 tysiąca złotych. Ale nie zapominajmy, że jest w kraju wiele praktyk, które zapewniają opiekę maksymalnie tysiącowi pacjentów. To przede wszystkim małe, wiejskie poradnie. Im na zatrudnienie koordynatora Fundusz proponuje 2,5-2,7 tys. zł miesięcznie. Brutto, oczywiście. Za te pieniądze przecież nikogo do pracy nie znajdą, nawet na trzy czwarte etatu, abstrahując od wysokości płacy minimalnej. To jest nie do przyjęcia merytorycznie, ale oburza nas też tryb wprowadzenia zmiany – bez żadnych konsultacji, rozmów, ustaleń, choćby z samorządami zawodów lekarskich i pielęgniarskich. Jest to jednostronna decyzja prezesa NFZ.
Można oczywiście twierdzić, że lekarze znów chcą rozmawiać o pieniądzach i domagają się jakichś pieniędzy. Tak naprawdę jednak mówimy o pacjentach, którzy w tej chwili są lepiej zabezpieczeni dzięki dobrze funkcjonującej i rozwijającej się opiece koordynowanej, a mogą na zmianach po prostu ucierpieć. Przecież jeśli lekarz rodzinny prowadzący poradnię nawet dla nieco ponad trzech tysięcy pacjentów dostanie na wynagrodzenie dla koordynatora 2,5 tysiąca złotych, kogo będzie mógł zatrudnić?
Z lektury stanowiska NFZ wynika, a w każdym razie może wynikać, że Fundusz nie poczuwa się do obowiązku finansowania wynagrodzenia koordynatorów. Owszem, oferuje pieniądze, które jednak mają być raczej dodatkiem, pewnym wsparciem, ale wynagrodzenie powinna poradnia finansować z budżetu, jakim dysponuje dzięki kontraktowi z Funduszem. Ze środków własnych, bo te – jak podkreśla NFZ – dostajecie coraz większe.
Oczywiście możemy rozmawiać o tym, co oni uważają, a co uważamy my. Powiem więcej, byłoby wspaniale, gdyby Fundusz jeszcze chciał z nami w ogóle o tym rozmawiać. Niestety nie odbyły się konsultacje przed wprowadzeniem tego projektu i nie mogliśmy wymienić uwag. Nie mieliśmy też okazji im przedstawić jak to naprawdę realnie wygląda. I jeżeli mówimy, że jakieś większe pieniądze trafiają z tytułu opieki koordynowanej do POZ, to warto pamiętać, że my – jako POZ – mamy z tego zapłacone za wizytę kompleksową, która wprowadza pacjenta do koordynacji i określa IPOM oraz za wizyty edukacyjne. Reszta pieniędzy z budżetu na opiekę koordynowaną koordynacji to są środki wydawane na zewnątrz, czyli na badania dodatkowe, na specjalistów, na dietetyka. My te środki wydajemy na opiekę nad pacjentami. Na sedno opieki koordynowanej, czyli świadczenia, które do tej pory były dla pacjentów nieosiągalne albo bardzo trudno osiągalne i limitowane: wizyty u fizjoterapeutów, specjalistów, do których pacjenci czekali tygodniami, a czasami miesiącami. Badania diagnostyczne typu echo serca, niezbędne w normalnym prowadzeniu pacjenta kardiologicznego, także stabilnego, które się co jakiś czas wykonuje, badania profilaktyczne, holter, biopsja guzka tarczycy itd. To są rzeczy, które myśmy w koordynacji pozyskali, ale my za nie musimy zapłacić.
W mojej ocenie w wyjaśnieniach NFZ jest sporo mataczenia czy też manipulacji. Fundusz mówi: „POZ ma dużo pieniędzy”. My te pieniądze wydajemy na świadczenia dla pacjentów. A teraz NFZ chce, byśmy z tego wygospodarowali środki na utrzymanie koordynatorów, którzy cały ten projekt animują i sprawiają, że działa. Może przypomnę jeszcze, że my prowadzimy działalność i musimy się rozwijać. Zysk, wyjście na plus, jest konieczne, żeby były środki na rozwój praktyki, zwłaszcza że pojawiają się i będą się pojawiać nowe wyzwania. Opieka koordynowana miała wzmacniać poradnie POZ, sprawiać, żeby były gotowe brać na siebie coraz więcej zadań w systemie ochrony zdrowia. Musimy też inwestować w pracowników, wzmacniać ich motywację do pracy. Teraz zaś słyszymy, że ze środków własnych, z tego, co zarabiamy, mamy w praktyce sfinansować utrzymanie pracownika kluczowego dla programu koordynacji.
Jednak NFZ podkreśla – jest w tej sprawie wypowiedź dyrektora biura komunikacji – że dodatek 7,7 tys. zł nie znika, że nadal będzie wypłacany dołączającym do programu poradniom, ale przez sześć miesięcy. I że od początku wdrażania opieki koordynowanej wiadomym było, że to rozwiązanie czasowe. Może zacytuję dosłownie: „Od początku wyraźnie i otwarcie mówiliśmy, że jest to dodatek przyznawany na czas określony”.
To jest nieprawda. Uczestniczyłem w rozmowach w październiku 2022 roku i wtedy było bardzo wyraźne powiedziane, że ryczałt jest kwotą, którą Fundusz przeznacza na rozwój opieki koordynowanej i że po pewnym czasie dojdzie do kolejnego spotkania, podczas którego ocenimy, jak to funkcjonuje i zapadną ustalenia, jak ten model ma dalej wyglądać. Na pewno nie było mowy o jednostronnie wprowadzanej zmianie procedury i gwałtownej zmianie warunków wykonywania przez nas kontraktów i zadań.
Pomijając, że to jest nie fair, jeżeli mówimy o dwóch stronach i partnerskim traktowaniu, to taki krok powinien był skonsultowany z organizacjami pracodawców, z Naczelną Izbą Lekarską, z Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych. Forma jest fatalna.
Mamy pełną świadomość, że duzi świadczeniodawcy sobie poradzą. Ci, którzy prowadzą opiekę koordynowaną na dużą skalę, nie będą mieć większego problemu. Jednak Polska to nie są tylko duże poradnie. Gdy startowała opieka koordynowana, podnosiliśmy problem możliwego podziału na POZ dwóch prędkości. Jednym z głównych czynników ryzyka jest tutaj wielkość poradni. Małe podmioty, znajdujące się poza większymi miastami, mające większy problem z dotarciem do specjalistów, z nawiązaniem współpracy, właśnie ze skoordynowaniem ścieżki pacjenta – tam koordynatorzy są, można powiedzieć, szczególnie potrzebni i tam muszą w tę opiekę koordynowaną włożyć więcej pracy. I tam finansowanie koordynatorów zostaje obcięte w sposób szczególnie dotkliwy. Obawiam się, że zwłaszcza pacjenci znajdujący się pod opieką takich praktyk szybko odczują negatywne skutki decyzji Funduszu.
W jaki sposób?
Bardzo prosto. Poradnie będą zmuszone ograniczać zakres opieki koordynowanej. Jeśli lekarz uzna, że cały wysiłek wkładany w opiekę koordynowaną ostatecznie przynosi firmie stratę, nie będzie przecież działać na szkodę firmy. Ograniczy zakres koordynacji albo się z niej wycofa, koncentrując się na wykonywaniu kontraktu.
Rozmawialiśmy jakiś czas temu, jak ważne jest poczucie stabilności finansowej dla rozwijania opieki koordynowanej. Teraz z jednej strony mamy kolejny impuls rozwojowy, bo opieka koordynowana ma objąć również pacjentów niepełnoletnich, z drugiej – ruch, który tę stabilność finansową wystawia na szwank, a w każdym razie na poważną próbę.
Decyzja o objęciu opieką koordynowaną populacji pediatrycznej jest bardzo dobra. Sami postulowaliśmy taki krok, apelowaliśmy o to. Mamy dużo dzieci z astmą, z niedoczynnością tarczycy. Coraz więcej przypadków nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
Jednocześnie dobrej zmianie towarzyszy zmiana fatalna, która podważa nasze zaufanie do decydentów czy też naszych partnerów. Nie po raz pierwszy przecież w ostatnim czasie dochodzi do jednostronnej zmiany reguł. Nie po raz pierwszy możemy się czuć wystrychnięci na dudka, bo przecież zaangażowaliśmy się w ten projekt z całą mocą, przekonaliśmy do przystąpienia do modelu opieki koordynowanej wielu lekarzy, wśród których nie brakowało osób bardzo sceptycznie nastawionych i takich, którzy przestrzegali, że to może się obrócić przeciw nam.
Obawiam się, że wielu świadczeniodawców zostanie postawionych przed perspektywą przejęcia utrzymania koordynatora lub zmniejszenia mu zakresu obowiązków. To może oznaczać z kolei prawdopodobieństwo utraty wykwalifikowanej osoby, w którą pracodawca zainwestował – brak poczucia stabilności stanowi silną motywację do zmiany pracy.
A czy nie jest tak, że opieka koordynowana nad pacjentami pediatrycznymi jest wręcz trudniejszym wyzwaniem? Pytam przede wszystkim w kontekście dostępu do specjalistów pediatrycznych?
W dużym stopniu tak, bo lekarze specjalizujący się w chorobach dzieci są w jeszcze większym stopniu skoncentrowani w dużych ośrodkach akademickich. Na szczęście nie wszystkich specjalizacji to dotyczy. Kardiologów dziecięcych mamy całkiem sporo, zaś np. w leczeniu astmy nie ma odrębnej, pediatrycznej specjalizacji. Alergolodzy, którzy są bardzo często internistami, leczą i dorosłych, i dzieci. Zgadzam się, że generalnie pozyskanie specjalistów dziecięcych może być jeszcze większym problemem, ale zdecydowanie jesteśmy gotowi podjąć to wyzwanie, bo sami widzieliśmy, że dzieci chorujące przewlekle były do tej pory w gorszej sytuacji niż pacjenci dorośli.
Na pewno nie pomoże nam natomiast to, co NFZ proponuje w zakresie finansowania. O pieniądzach zawsze rozmawia się trudno, ale my tak naprawdę rozmawiamy o tym, jak pieniądze przekładają się na funkcjonowanie praktyk. Nic nie zorganizuje się bez pieniędzy. Żeby coś było dobrze zorganizowane, potrzebne są zasoby. Ludzie muszą być dobrze wynagradzani. Jeśli zaczną się oszczędności, odejdą.
Podczas posiedzenia Komisji Zdrowia, na którym rozpatrywano sprawozdanie z działalności NFZ w 2024 roku dyrektor Dariusz Dziełak wyliczał, że z usług POZ skorzystało w omawianym roku 29 mln osób, że odbyło się ponad 190 mln porad. Zaznaczył też, że spadła – do nieco ponad 5 tysięcy – liczba świadczeniodawców. Komentując dane przyznał, że w jest to prawdopodobnie efekt konsolidacji podmiotów. Czy FPZ widzi już ten trend? Pytam również w kontekście skutków decyzji Funduszu dla małych praktyk…
Niewątpliwe na rynku pojawiają się coraz to nowe podmioty, prowadzące konsolidację. Pokazuje się kapitał, który chciałby wejść do gry, ale musiałby w tym celu pozyskać funkcjonujące praktyki razem z listą aktywną. Zapewne pozostawiając tych, którzy tam pracowali, ale łącząc praktyki w większe podmioty. Ten proces ma miejsce, zwłaszcza w przypadku poradni prowadzonych przez starszych lekarzy.
Konsolidacja ma swoje dobre, ale i złe strony. Po stronie zagrożeń czy konsekwencji mniej korzystnych – przede wszystkim dla pacjentów – wskazać należy skłonność do zmniejszania liczby godzin przyjęć pacjentów w małych poradniach, które traktowane są jak filie głównego podmiotu, a więc mogą zapewniać dostępność do lekarza w mniejszym wymiarze. Efekt? Oczywiście gorsza dostępność do POZ dla pacjentów, mieszkających często w gorzej skomunikowanych miejscowościach.
Są oczywiście dobre strony konsolidacji: ujednolicony branding, poprawa zarządzania, bardziej kompleksowa opieka nad pacjentem. Ale gdzieś w tle cały czas jest też możliwość wręcz likwidacji niektórych punktów udzielania świadczeń. To zresztą ciekawe pytanie, jak zmienia się liczba świadczeniodawców, firm, które podpisują kontrakty, a jak zmienia się liczba punktów udzielania świadczeń.
O takich danych podczas posiedzenia Komisji Zdrowia nie było mowy.
Szkoda, bo gdyby się okazało, że ta liczba się w sposób znaczący zmniejszyła, byłby to sygnał ograniczania dostępności pacjentom do podstawowej opieki zdrowotnej. A ponieważ trzeba zakładać, że dotyczyłoby to przede wszystkim najmniejszych, wiejskich poradni, to z całą pewnością nie byłaby to dobra informacja. Przypomnę, że opieka koordynowana była przygotowywana może przede wszystkim po to, by choć częściowo wyrównać szanse mieszkańców takich rejonów, by pacjenci tam mieszkający mogli być leczeni z wykorzystaniem zdobyczy nowoczesnej medycyny.
Konsolidacja jest niezbędna i nieuchronna, ale nie może ona oznaczać zmiatania z planszy małych poradni, ograniczania liczby godzin w imię tego, że skoro baza świadczeniodawcy pracuje zgodnie z kontraktem, filia może być czynna trzy razy w tygodniu po dwie godziny a jeśli pacjent potrzebuje pomocy w innym czasie, musi dotrzeć do ośrodka na własną rękę.
A czy FPZ w jakiś sposób monitoruje sytuację, ma własne dane na ten temat?
Zbieramy dane z województw. Mamy już informacje na temat placówek, w których lekarze, starsi lekarze, chcą przejść na emeryturę. W momencie, gdy ktoś przedstawia dobrą propozycję, są zainteresowani przekazaniem praktyki. W tej chwili jeszcze nie powiem, jaka to jest skala, ale myślę, że również takie dane będziemy mogli przekazać. Z całą pewnością ten proces jest w toku, nie możemy twierdzić, że tutaj nic się nie dzieje.
Czego, wracając do głównego wątku rozmowy, Porozumienie Zielonogórskie oczekuje od Funduszu?
Zmiany zasad. Rozumiemy, oczywiście, że NFZ ma w tej chwili duży problem finansowy, można powiedzieć wręcz, że jest bankrutem, ale opieka koordynowana i POZ nie są obszarem, w którym powinno się szukać oszczędności. NFZ się szczyci, że już widać zmniejszenie liczby skierowań do specjalistów ze względu na rozwijający się model opieki koordynowanej, w którym pracuje już ponad połowa podmiotów POZ obejmująca ok. 60 proc. populacji.
W momencie, gdy i Ministerstwo Zdrowia, i NFZ mówią o potrzebie odwracania piramidy świadczeń…
Oczywiście. Nawet jeśli zaś oszczędności są konieczne również w tym obszarze, to oczekujemy, że odbędzie się to w zupełnie inny sposób, w wyniku dyskusji i ustaleń, z wysłuchaniem naszych argumentów. Być może potrzebna jest racjonalizacja czy też ograniczenie wydatków, żeby dostosować je do realiów finansowych, ale nie może to się odbywać w taki sposób – nie mamy pieniędzy, więc ucinamy finansowanie, radźcie sobie sami. Oczekujemy kompromisu.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
