Początek roku to dobry moment na spojrzenie w szklaną kulę i poszukanie odpowiedzi, co kolejnych dwanaście miesięcy przyniesie ochronie zdrowia. Kulka może być zresztą niewielkich rozmiarów, bo odpowiedź „nic specjalnego” nie potrzebuje większej.
Fot. Adobe Stock
Na początek rzut oka wstecz. Rok temu wieszczyliśmy, że 2023 będzie „pierwszym od wielu lat rokiem, w którym odsetek realnego PKB, przeznaczanego na ochronę zdrowia obniży się więcej niż o 0,1-0,2 punktu procentowego. Niezależnie od propagandowych zaklęć i treści slajdów o rosnących nakładach będzie więc można mówić o odczuwalnym tąpnięciu w poziomie finansowania ochrony zdrowia”. To się jednak nie spełniło. Przeciwnie – nigdy wcześniej nie było „tak dobrze”. Odsetek PKB, realny, wzrósł do niebotycznych minimum 5,3 proc. (a licząc według metody N-2 osiągnął nawet 7 proc. PKB). Skąd ta pomyłka? Sęk w tym, że pomyłki w zasadzie nie było – trudno było przecież zakładać decyzję o wydrenowaniu praktycznie całych rezerw Funduszu i wkalkulowaniu w plan finansowy płatnika potężnej, wielomiliardowej straty. Problem, awizowany przez nas rok temu, zrolowano na „po wyborach”. Jak poradzi sobie z nim kolejna ekipa?
Pieniądze. O tym, że nie ma co liczyć na wzrost finansowania adekwatny do potrzeb i obietnic, składanych w trakcie kampanii, pisaliśmy choćby w podsumowaniu roku „2023 – alfabet kryzysu”. Można liczyć, że – wzorem przesunięcia pieniędzy z mediów publicznych na cele zdrowotne – rząd będzie się starał znajdować podobne „drobne” (uzasadnieniem tego określenia jest skala różnicy między obecnym poziomem nakładów a unijną średnią), ale to wszystko. Jeśli za rok okaże się inaczej (to znaczy, jeśli choćby zostanie podjęty temat, jak znaleźć przynajmniej 50-60 mld zł na zdrowie w perspektywie kolejnego roku, maksymalnie dwóch lat), z radością przyznam, że źle oceniłam sytuację. I nic nie sprawi większej satysfakcji.
Patrząc realnie, można się jednak spodziewać raczej problemów ze znalezieniem pieniędzy na utrzymanie dotychczasowego poziomu, gdy tymczasem w bliskim horyzoncie czasowym pojawią się w systemie nowe potrzeby, jak choćby (może nawet przede wszystkim) konieczność budowy systemu opieki długoterminowej nad seniorami (swoją drogą, 1 stycznia weszły w życie przepisy dotyczące Centrów Zdrowia 75+, na razie bez aktów wykonawczych, na które czekają przede wszystkim samorządy powiatowe). Pisaliśmy w okresie okołoświątecznym o niedostatkach tego segmentu systemu ochrony zdrowia w Polsce – nie ma wątpliwości, że bez dodatkowych środków problemów się nie rozwiąże.
Kadry/wynagrodzenia. Kryzys kadrowy jest faktem i jego też bez znacząco większych pieniędzy się nie rozwiąże, bo trudno myśleć na przykład o podwojeniu zatrudnienia w ochronie zdrowia, mając do dyspozycji nieco tylko ponad 5 proc. PKB. Nie chodzi przy tym, bynajmniej, o podwojenie liczby lekarzy czy pielęgniarek (choć zwiększenie kadr w tym zawodzie o, powiedzmy, 50 proc. byłoby ze wszech miar pożądane). Aby lekarze i pielęgniarki mogli skupić się na wykonywaniu swoich czynności, wynikających z kompetencji i wykształcenia, w ochronie zdrowia powinny znaleźć zatrudnienie dziesiątki, wręcz setki tysięcy innych osób, wykonujących zawody medyczne i niemedyczne, pomocnicze. Na ich zatrudnienie potrzebne są jednak miliardy – których nie ma.
Rok 2024 będzie więc, z konieczności, rokiem poszukiwania sposobów bardziej optymalnego wykorzystania obecnie posiadanych kadr. Bez większych perspektyw na migrację w kierunku odwrotnym do tego, który dominował w ostatnich kilku latach, czyli z sektora prywatnego do publicznego. Aby zachęcić pracowników, przede wszystkim lekarzy, do pracy w publicznym systemie, potrzebne są (również, choć nie wyłącznie) pieniądze. Optymalizowanie wykorzystania kadr medycznych jest potrzebne, ale na dłuższą metę nie wystarczy.
Bieżącym tematem będą oczywiście wynagrodzenia. Projekt obywatelski (pielęgniarski) ma potencjał konfliktogenny na wielu polach. Po pierwsze politycznym, co posłowie PiS już skwapliwie wykorzystują, zdając się nie pamiętać, że to oni – w poprzednich dwóch kadencjach – uchwalili ustawę, mówiąc oględnie, daleką od doskonałości. Po drugie, środowiskowym. Nie bez powodu posłowie Koalicji Obywatelskiej i Komisja Zdrowia zapowiadają konsultacje projektu z innymi grupami zawodowymi. Jeśli projekt zostanie – a jest o tym mowa – skierowany również do konsultacji w ramach Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia (czy ciała, który ten zespół przy ministrze zdrowia zastąpi) lub do RDS, jest duża szansa, że „pokłócą się” wszyscy ze wszystkimi – i wtedy rząd wystąpi jako rozjemca z własną propozycją zmian w ustawie. Lub nawet z propozycją, by naprawę ustawy odłożyć. Na przykład o rok.
Kształcenie. Jednym z tematów, które zapewne zdominują dyskusję w obszarze ochrony zdrowia, jest kwestia kształcenia i jego jakości, a mówiąc bardziej wprost – los kierunków lekarskich, na których uruchomienie w ostatnich dwóch, trzech latach zgodę wyraził rząd PiS i reprezentujący go minister edukacji i nauki Przemysław Czarnek. Obecny szef resortu nauki zapowiada audyt, ale nie wiadomo, jak daleko obecny rząd będzie chciał się posunąć w odwracaniu decyzji poprzedników. Nie tylko dlatego, że w wypowiedziach polityków obozu demokratycznego przewijają się obawy o zbyt małą liczbę lekarzy (co do pewnego stopnia, ze względu na lukę pokoleniową i nieubłaganą demografię, jest faktem). W grę wchodzi też aspekt polityczny: wprawdzie przed wyborami wszystkie siły demokratyczne deklarowały publicznie, że kwestia jakości kształcenia jest równie ważna, jak kwestia zwiększenia liczby lekarzy, jednak warto pamiętać, że Lewica nie protestowała, gdy rząd PiS forsował obniżanie kryteriów, jakie muszą spełniać uczelnie, by otwierać kierunki lekarskie. Z kolei zwłaszcza dla PSL ewentualne decyzje o zamykaniu kierunków lekarskich (lub nawet wizja takich decyzji) może być trudna do zaakceptowania w roku wyborów samorządowych, bo ludowcy walczą o poparcie w miastach (regionach), które prestiżowo na decyzjach PiS o uruchomieniu kierunków lekarskich wygrały.
Zdrowie publiczne. W 2024 roku wróci, a przynajmniej powinien wrócić, do agendy rządu temat zdrowia publicznego. Nie tylko dlatego, że Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia, była w rządzie Ewy Kopacz pełnomocnikiem ds. ustawy o zdrowiu publicznym, którą w końcówce kadencji 2011-2015 udało się uchwalić, a następnie – kolejnemu rządowi czy też rządom – z sukcesem pogrzebać. Nie ma raczej wątpliwości, że bez postawienia na prewencję i profilaktykę system ochrony zdrowia – odpowiedzialny za medycynę naprawczą – po prostu nie wytrzyma naporu problemów zdrowotnych społeczeństwa.
Jednym z obszarów, które wołają o uwagę decydentów i szybkie (trafne) decyzje, są szczepienia – i to na co najmniej trzech poziomach. Po pierwsze, szczepienia obowiązkowe dzieci i młodzieży. Poprzednicy zostawili w tym obszarze fatalną spuściznę (choć poszerzyli sam kalendarz szczepień): z jednej strony, nie odwrócili, nawet nie zatrzymali czy nie spowolnili dynamiki trendu uchylania się rodziców/opiekunów od decyzji o zaszczepieniu dzieci. Z drugiej, gdy w 2022 roku Polska otwarła się na uchodźców z Ukrainy, nie przygotowali systemowych rozwiązań, które pozwoliłyby na wyrównanie poziomu zaszczepienia między polską a ukraińską populacją niepełnoletnich – czyli na skuteczne zachęcenie Ukraińców, zwłaszcza ukraińskich matek, do szczepień. Na dobrą sprawę, na co zwracają uwagę bezradni eksperci, nie mamy żadnej wiedzy na temat tego, jaki jest poziom zaszczepienia w tej populacji, choć dosłownie za chwilę zacznie się trzeci rok, gdy żyjemy razem, a w każdym razie – blisko siebie.
Po drugie, szczepienia przeciwko HPV. Fakt, że przez pół roku skorzystało z nich ok. 150 tys. uprawnionych (z ponad 800 tys.) to wynik bliższy porażce niż sukcesowi. Ale czy przy braku realnej akcji edukacyjnej, która znacząco wykracza poza samą promocję (i tak niezwykle skromną jak na nowe szczepienie), można było osiągnąć lepszy wynik? Minister zdrowia zapowiada zmiany – to wielki projekt i wielkie wyzwanie.
Po trzecie, szczepienia dorosłych, zwłaszcza przeciwko grypie i COVID-19. Tu, można mieć wrażenie, rozwiązania trzeba zaprojektować całkowicie na nowo, odpowiadając sobie na podstawowe pytanie: czy chcemy, by Polacy się szczepili, czy jest to nam w gruncie rzeczy obojętne? Bo jeśli chcemy, jeśli rzeczywiście osoby/instytucje odpowiedzialne za zdrowie publiczne chcą wypracować w populacji nawyk szczepień, powinny postępować dokładnie odwrotnie, niż wskazywała praktyka ostatnich dwóch lat (czytaj – nieustanne zmiany przepisów dotyczących zasad dostępu i refundacji). Polacy na ogół się nie szczepią, a zmiana tej fatalnej postawy zajmie wiele lat, może nawet dekady. Eksperci rekomendują, by szczepienia dla dorosłych były dostępne powszechnie (również w aptekach) i by były bezpłatne. Dla wszystkich lub na przykład dla osób w wieku dojrzałym (niekoniecznie senioralnym) – choćby powyżej 50. roku życia, gdy ryzyko powikłań po chorobach takich jak grypa czy COVID-19 wyraźnie rośnie. Kluczowe jest jednak to, by szczepienia były dostępne w terminie, w jakim być powinny, i by czekały na chętnych, a nie by osoby, którym zależy na ochronie – siebie i najbliższych – musiały na te szczepienia polować.
POZ. 30 proc. poradni POZ w modelu opieki koordynowanej w ciągu nieco ponad roku – znakomity wynik. Pytanie, w jakim tempie będzie przyrastać liczba chętnych do prowadzenia takiej opieki, gdy – co sygnalizują lekarze – bardzo wyraźnie widać problemy z dostępnością konsultacji specjalistycznych nie tyle dla pacjentów (bo to oczywiste), co również dla lekarzy POZ. Nie ma wielu chętnych do kontraktowania konsultacji, po prostu. Bez zachęt, „inspiracji”, ze strony organizatora systemu (oraz płatnika) opieka koordynowana może napotkać potężne rafy. Ale nie tylko opieka koordynowana jest wyzwaniem, i nie można na problemy POZ patrzeć tylko przez jej pryzmat. Wydaje się, że na nowo trzeba ułożyć – po fatalnych zmianach lat 2016-2017 – kwestię nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej, chyba że decydenci już pogodzili się z wiecznym przeciążeniem SOR-ów (którym przesunięto ostatecznie obowiązek prowadzenia placówek „wieczorynki”). Jeśli hasło „POZ fundamentem systemu” ma być czymś więcej niż manifestacją myślenia życzeniowego, nie ulega wątpliwości, że żadne finansowe wzmocnienie tego segmentu nie przyniesie efektów bez zmian w zakresie odpowiedzialności i kompetencji, które będą gwarantowane, ale i rozliczane – od zakresu profilaktyki począwszy.
AOS. Największym wyzwaniem, któremu prawdopodobnie rząd nie podoła (niestety), będzie deprywatyzacja tego segmentu systemu, bez której raczej trudno sobie wyobrazić na przykład skrócenie kolejek czy wspomniany rozwój opieki koordynowanej. Choć proces prywatyzacji trwał znacznie dłużej niż ostatnich osiem lat, niewątpliwie w okresie rządów PiS wyraźnie przyspieszył (zwłaszcza od czasu pandemii).
Szpitale. Nieustająco – realny fundament systemu ochrony zdrowia, choć brzmi to absurdalnie. Nie decyduje o tym wysoka liczba łóżek w przeliczeniu na wielkość populacji (wiele krajów ma wyższe wskaźniki) czy nawet fakt, że połowa budżetu NFZ na świadczenia zdrowotne (ponad połowa) trafia do szpitali (patrząc na strukturę wydatków w OECD co prawda odbiegamy od średniej, ale kilka innych krajów ma jeszcze wyższe wskaźniki, w tym Rumunia, Bułgaria i Grecja), ale faktyczna dostępność świadczeń, które teoretycznie mogą być wykonywane poza szpitalami, jednak nie są – ze względu na różnice w wycenach. Gdy od lat mówi się o konieczności przebudowania piramidy świadczeń i przesunięciu ich znaczącej części do opieki ambulatoryjnej, to się mówi. Aby przejść do realizacji najsłuszniejszych nawet postulatów, oprócz chęci, a nawet woli niezbędne są pieniądze – zrównanie wycen w szpitalach i opiece ambulatoryjnej (na przykład w zakresie opieki diagnostycznej) pozwoliłoby chociaż zbudować rozwiązania dziennych centrów diagnostycznych, w których – bez hospitalizacji – pacjenci w krótkim czasie otrzymywaliby ten sam pakiet badań bez konieczności spędzenia w szpitalu choćby jednej nocy. Ale przecież nie tylko o diagnostykę chodzi – wiele procedur medycznych (i mowa tu nie tylko o leczeniu zaćmy) już nie wymaga hospitalizacji. Wszystko jednak wymaga pieniędzy. A ponieważ pieniądze do systemu będą raczej skapywać, niż wlewać się szerokim strumieniem, większych zmian nie należy się spodziewać. Nawet jeśli podjęta zostanie administracyjna decyzja o zniesieniu limitów na świadczenia zdrowotne.
