Rząd powinien zmienić ustawę 7 proc. PKB na zdrowie i wykreślić z niej regułę odnoszącą wydatki na ten cel do PKB sprzed dwóch lat – to jedna z kluczowych rekomendacji, jakie decydentom i partnerom społecznym zamierza przedstawić Federacja Przedsiębiorców Polskich.
Wojciech Wiśniewski. Fot. TT Public Policy
Przypominając wyliczenia, zamieszczone w ostatnim (grudniowym) Monitorze Finansowania Ochrony Zdrowia, Łukasz Kozłowski, główny ekonomista FPP, przypomniał, że planowe wydatki publiczne na zdrowie w 2024 roku osiągną realnie niespełna 5,1 proc. PKB, a jeśli doliczyć dodatkowe miliardy złotych, zapowiedziane przez rząd w nowym projekcie ustawy okołobudżetowej – ledwie przekroczą 5,1 proc. PKB. Tymczasem realny odsetek za 2023 rok przekraczał 5,3 proc. – będzie można wręcz mówić o spadku w ujęciu rok do roku, choć nominalnie pieniędzy w systemie będzie więcej, a i wymagany ustawą wskaźnik (6,2 proc., ale zgodnie z regułą N-2) zostanie osiągnięty.
Problemem jest również wydrenowanie, niemal całkowite, rezerw Narodowego Funduszu Zdrowia – zostały one skonsumowane w 2023 roku, a bezpośrednią przyczyną była nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z końca 2022 roku, która przeniosła do NFZ cały katalog świadczeń, wcześniej finansowanych z budżetu państwa. NFZ prawdopodobnie 2023 rok zamknie stratą przekraczającą 21 mld zł (według planów, bo faktyczna może okazać się znacząco niższa, na co wskazywałyby wyniki finansowe po drugim i trzecim kwartale, które wykazały znaczące niedowykonania świadczeń).
Pracodawcy przypominają również, że nominalne wzrosty nakładów nie przekładają się na wzrost liczby świadczeń: ta na przestrzeni lat 2016-2022 wzrosły co prawda aż o jedną trzecią (nominalny wzrost nakładów w tym czasie wyniósł ok. 80 proc.), ale głównie za sprawą świadczeń w obszarach rehabilitacji i opieki paliatywnej, bo w kluczowych segmentach (AOS, szpitale) panuje stagnacja lub regres.
Organizacja przedsiębiorców przekonuje, że sytuacja jest krytyczna i wymaga poważnej dyskusji na temat finansowania ochrony zdrowia. Przedstawiła też we wtorek rekomendacje – z myślą o decydentach, ale chce też przekonywać partnerów społecznych – inne organizacje pracodawców, ale też związki zawodowe i samorządy zawodów medycznych – do poparcia postulatów.
Jakie to postulaty? Po pierwsze, usunięcie z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie reguły N-2. Pod koniec grudnia, na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia minister zdrowia Izabela Leszczyna mówiła co prawda, że rząd nie zamierza tego robić, ale Łukasz Kozłowski tłumaczył dziennikarzom, dlaczego taka zmiana powinna nastąpić. Nie chodzi tylko o to, że zaciemnia ona obraz sytuacji i utrudnia rozmowę o finansowaniu ochrony zdrowia. Ekspert wskazuje, że ta reguła jest potencjalnie niebezpieczna – działa z różnym skutkiem w zależności od uwarunkowań makroekonomicznych. Na początku, w latach 2018-2020, różnica między realnym a ustawowym odsetkiem zamykała się w granicach kilku dziesiątych punktu procentowego. Ale wysoka inflacja w ostatnich latach rozwarła nożyce – różnica w 2023 roku sięgnęła 1,7 punktu procentowego (przy zastosowaniu metody ustawowej, wydatki osiągnęły, a nawet lekko przekroczyły 7 proc. PKB). I właśnie dlatego reguła powinna z ustawy zniknąć.
Kolejny postulat dotyczy wycofania nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 2022 roku – zdaniem FPP powinny powrócić dotacje przedmiotowe z budżetu państwa na finansowanie poszczególnych zadań (takich jak szczepienia ochronne czy ratownictwo medyczne). Dlaczego, skoro w 2024 roku pojawia się pokaźna dotacja podmiotowa? – Dotacje podmiotowe mają to do siebie, że łatwo można je zmniejszać – przypominał. Dotacje przedmiotowe są bardziej odporne na takie modyfikacje, bo muszą być poprzedzone analizą kosztów poszczególnych zadań.
FPP proponuje również likwidację odpisów z budżetu NFZ na AOTMiT i ABM. To w sumie przyniosłoby Funduszowi ponad pół miliarda złotych (540 mln zł) oszczędności, które mogłyby być wydane na świadczenia zdrowotne.
Dziesięciokrotnie większe środki mogłyby zasilić Fundusz, gdyby rząd zdecydował się na uwolnienie środków z Funduszu Medycznego. Zgodnie z planem finansowym załączonym do projektu budżetu państwa na 2024 rok, stan kont FM na początku roku wynosił 6,5 mld zł, zaś na jego koniec zmniejszy się do 5,8 mld zł. Akumulowanie środków w poprzednich latach można byłoby wykorzystać w tej chwili, gdy finanse NFZ będą pod ogromną presją. Tu jednak najprawdopodobniej konieczna byłaby zmiana ustawy o Funduszu Medycznym i rozszerzenie katalogu zadań, jakie mogą być z niego finansowane – nie wiadomo, czy na taką zmianę zgodziłby się prezydent Andrzej Duda (niezależnie od tego, że eskalujący konflikt polityczny w ogóle stawia pod znakiem zapytania możliwość współpracy prezydenta z rządem).
FPP proponuje też zmiany w składce zdrowotnej. Nie chodzi jednak o budzące niechęć polityków (i dużej części opinii publicznej) zwiększenie składki zdrowotnej, która w tej chwili wynosi 9 proc. (dla porównania w Czechach – 13,5 proc.). Eksperci uważają, że w tej chwili nie ma przestrzeni do podjęcia takiej dyskusji, również w świetle umowy koalicyjnej, która wprawdzie wprost nie wyklucza takich decyzji, jednak wyraźnie zakłada raczej ograniczanie niż zwiększanie danin. Jednak zwiększanie może się okazać konieczne. Jak to zrobić? Przez zmiany w podstawie naliczania składki, czyli zrównanie jej z tą, która obowiązuje w przypadku ubezpieczeń społecznych. Składka na ubezpieczenie emerytalne czy rentowe jest naliczana od kwoty brutto-brutto, natomiast w przypadku składki zdrowotnej, która od samego początku była powiązana z podatkiem dochodowym – o jedno „brutto” mniej (od kwoty pomniejszonej o składki na ubezpieczenia społeczne).
– Obecny system jest niepotrzebnie skomplikowany, a wskazana reguła pomniejsza potencjalne przychody NFZ z tytułu składki zdrowotnej. Dzięki uproszczeniu przepisów dotyczących podstawy wymiaru, możliwe jest dofinansowanie ochrony zdrowia bez podnoszenia nominalnej stawki składki zdrowotnej – tłumaczył Łukasz Kozłowski, dodając jednocześnie, że cały proces można byłoby rozłożyć w czasie (czyli rozszerzać podstawę składki zdrowotnej, włączając osobno poszczególne części składek na ubezpieczenia społeczne), by uniknąć szokująco wysokiej podwyżki. Cała operacja miałaby przynieść do NFZ ponad 13 mld zł, przy czym najwięcej waży składka emerytalna – 9,5 mld zł. Rozszerzenie podstawy składki zdrowotnej o tę część oznaczałoby, że osoba zarabiająca płacę minimalną płaciłaby składkę zdrowotną o ponad 41 zł wyższą (miesięcznie), zaś w przypadku średniej krajowej efekt byłby niemal dwa razy wyższy.
Eksperci rekomendują też poszerzenie bazy osób, za które odprowadzane są składki zdrowotne. Bo zgodnie z przepisami, poza ubezpieczonymi, prawo do świadczeń mają m.in. członkowie rodziny osoby ubezpieczonej. Efekt? Składki opłacane są za 26,4 mln ubezpieczonych, a do świadczeń – jak wynika z danych NFZ – uprawnionych jest 35,7 mln osób. Jak mówił Łukasz Kozłowski, w Czechach składka idzie za każdym uprawnionym do świadczeń – płaci ją budżet państwa. I nawet gdyby była ona ustalona na minimalnym poziomie, przy tej skali – około 9 mln osób – zysk dla Funduszu byłby wymierny (FPP proponuje ustalenie podstawy wymiaru takiej składki na 15 proc. minimalnego wynagrodzenia).
Ostatnia propozycja to urealnienie wartości składek z budżetu dla grup zawodowych. Chodzi, konkretnie, o rolników. FPP przypomina, że średnia miesięczna wartość składki zdrowotnej płaconej w systemie ZUS w 2021 roku wynosiła 389 zł, a w przypadku KRUS – 154 zł (przy czym większość płacił budżet państwa). Według FPP składki rolnicze powinny być obliczane co najmniej od podstawy minimalnego wynagrodzenia, przy czym nie musiałoby to oznaczać zwiększenia składek dla samych rolników – chodzi o zwiększenie dopłaty z budżetu państwa.
Gdyby wszystkie postulaty zostały spełnione, w 2024 roku budżet NFZ zwiększyłby się o blisko 28 mld zł, co – jak mówił Łukasz Kozłowski – pozwoliłoby osiągnąć realny odsetek 5,83 proc. PKB na zdrowie – a w kolejnych latach zwiększać go do 7 proc. w 2027 roku.
5,83 proc. to oczywiście mniej, niż zakłada ustawa 7 proc. PKB na zdrowie, gdzie zapisano na 2024 rok 6,2 proc. (ale z regułą N-2). Aby osiągnąć taki odsetek, trzeba byłoby jednak znaleźć jeszcze ok. 13 mld zł – luka nominalnie przekracza bowiem 40 mld zł. Punktem odniesienia, jak przekonywał ekspert, jest jednak realne 5,1 proc. PKB, które – najprawdopodobniej – wydamy na zdrowie w tym roku.
Owe dodatkowe 28 mld zł w niemal jednej trzeciej sfinansowałby budżet państwa (ponad to, co już jest zaplanowane), w ponad jednej piątej – Fundusz Medyczny, zaś blisko połowę stanowiłyby przychody z wyższej składki zdrowotnej.
Proponowany model, jak mówili przedstawiciele FPP, zapewnia większą stabilność i przewidywalność źródeł finansowania ochrony zdrowia. – Czekamy na podział obowiązków pomiędzy sekretarza i podsekretarzy stanu w Ministerstwie Zdrowia i jak tylko wiadomo będzie, kto odpowiada za Departament Dialogu Społecznego, wystąpimy o niezwłoczne zebranie Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, byśmy mogli omówić sytuację i przedstawić nasze rekomendacje – zapowiedział Wojciech Wiśniewski, ekspert Komitetu ds. Ochrony Zdrowia FPP, przypominając, że część z tych rekomendacji była w stanowiskach strony społecznej, jednogłośnie przyjętych przez zespół trójstronny w poprzedniej kadencji. Wszyscy partnerzy społeczni, jak dodał, protestowali w 2022 roku przeciw nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.
FPP zamierza również zabiegać o poparcie przynajmniej dla części rekomendacji ze strony samorządów zawodów medycznych. – Wiemy, że zarówno samorządy, jak i związki zawodowe pracowników medycznych mają swoje oczekiwania co do poziomu wynagrodzeń. Ale umówiliśmy się wszyscy w zespole trójstronnym, że połowa ze wzrostu finasowania ochrony zdrowia ma iść na wzrost płac, a druga połowa na wzrost dostępności świadczeń. Wydaje się, że nasze perspektywy dają się pogodzić – stwierdził Wiśniewski.
