Otyłość nie jest winą chorego, choć często jest skutkiem niewłaściwych wyborów zdrowotnych. Osądzać jednak lekarzowi pacjenta nie wolno, lekarz nie może też lekceważyć problemu, a lekceważyć w tym przypadku oznacza – nie leczyć – zaznaczają eksperci z PTLO.
Fot. Marcin Kmieciński / PAP
- Choć w POZ jest już kilka ścieżek opieki koordynowanej, dla pacjentów z otyłością regulatorzy systemu takiej ścieżki nie przygotowali
- Na poziomie POZ, w którym lekarze mają dla pacjenta minimalną ilość czasu, rozmowa z chorym na otyłość jest trudna – lekarz musi właściwie formułować komunikat, ale pacjent musi być też gotowy go przyjąć, zaakceptować
- Nowoczesnych, przełomowych leków już kilka jest, ale farmakoterapia musi być stosowana w kompleksowym leczeniu, musi stanowić uzupełnienie innych metod
- W tej chwili interwencje potrzebne są nam tak naprawdę na każdym etapie: edukacja w szkołach, kampanie edukacyjne dotyczące diety, aktywności fizycznej, ale też dostępność leków czy operacji bariatrycznych
- Program pilotażowy KOS-BAR zakończył się w ubiegłym roku i mimo że wszystkie projekty rozporządzeń są gotowe i czekają tylko na podpis ministra, lekarze ciągle nie mogą w ramach programu operować ani kwalifikować do niego pacjentów
– Problem jest w zrozumieniu tej choroby. Bardzo często oceniamy z góry, że to wina pacjenta, że to on odpowiada za przyrost masy ciała. Że pewnie się źle odżywiał, że za mało ćwiczy, że się zaniedbał. A to nieprawda – podkreślał podczas poniedziałkowej konferencji prasowej zorganizowanej z okazji Światowego Dnia Otyłości prof. Paweł Bogdański, past-prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Wtórowali mu inni eksperci, członkowie władz PTLO: otyłość nie jest winą chorego, choć często jest skutkiem niewłaściwych wyborów zdrowotnych. Osądzać jednak lekarzowi pacjenta nie wolno, lekarz nie może też lekceważyć problemu, a lekceważyć w tym przypadku oznacza – nie leczyć. I nie wystarczy, jak podkreślali, udzielanie złotych rad w stylu „dieta MŻ” albo „dieta ŻP”.
To, co powtarzało się jak mantra: konieczne są działania kompleksowe i opieka koordynowana. Ale, jak podkreślała dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, choć w POZ jest już kilka ścieżek opieki koordynowanej, dla pacjentów z otyłością regulatorzy systemu takiej ścieżki nie przygotowali. – Oczywiście, wielu pacjentów cierpiących na otyłość może korzystać z opieki koordynowanej, jeśli występują u nich cukrzyca czy nadciśnienie, czyli powikłania otyłości – podkreślała dr hab. Mastalerz-Migas. Zyskują wtedy prawo, oprócz konsultacji specjalistycznych, do trzech porad dietetyka i sześciu edukatora zdrowotnego. Ekspertka przyznała jednak, że na poziomie POZ, w którym lekarze mają dla pacjenta minimalną ilość czasu, rozmowa z chorym na otyłość jest trudna – lekarz musi właściwie formułować komunikat, ale pacjent musi być też gotowy go przyjąć, zaakceptować. – Mamy dostępne leczenie, choć jest ono trudno dostępne, przede wszystkim ze względu na barierę ekonomiczną – podkreśliła.
Nowoczesnych, przełomowych leków już kilka jest, ale – jak podkreślali lekarze – farmakoterapia musi być stosowana w kompleksowym leczeniu, musi stanowić uzupełnienie innych metod. – Gdy wypisuję recepty, pacjenci często wyobrażają sobie, że lek po prostu rozpuści tkankę tłuszczową i ona zniknie. Tak oczywiście nie jest – podkreślała prof. Lucyna Ostrowska, prezes PTLO. Leki działają przede wszystkim na receptory sytości i dają szansę zapanowania nad apetytem i, co za tym idzie, na zmianę nawyków żywieniowych.
Konsekwencją dobrze stosowanej farmakoterapii, w połączeniu ze zmianą nastawienia do żywienia (uregulowanie wielkości i częstości spożywania posiłków), a także aktywności fizycznej, co – zwłaszcza u pacjentów z otyłością olbrzymią – często wymaga wsparcia fizjoterapeutów, bo na pewno nie ma mowy o włączeniu biegania (stawy!) czy nawet ćwiczeń na przyrządach stacjonarnych, takich jak rower, bez wcześniejszego przygotowania, „uruchomienia” pacjenta, nie jest wcale prosty spadek masy ciała.
– Innowacyjnym aspektem leczenia otyłości jest analiza składu ciała – przypominała prof. Beata Matyjaszek-Matuszek. – Naszym celem jest maksymalna redukcja tkanki tłuszczowej, a pozostawienie tkanki mięśniowej na niezmienionym poziomie. To pozwala na maksymalizację farmakologicznego leczenia. Masa mięśniowa gwarantuje mniejsze ryzyko nawrotu choroby.
Lekarze mają w tej chwili do dyspozycji liraglutyd, semaglutyd i od niedawna podwójnego agonistę dla GLP1 oraz GlP, czyli tirzepatyd. Niestety, w rozpoznaniu otyłości żaden z tych leków nie ma refundacji, co dla wielu pacjentów cierpiących na otyłość stanowi barierę nie do pokonania – zwłaszcza, że leki te stosować trzeba przewlekle. Jak mówili lekarze, bardzo długo. To zaś oznacza wydatek kilkuset złotych miesięcznie, mowa zaś o osobach (zwłaszcza z zaawansowaną chorobą), które bardzo często mają ograniczone możliwości zarobkowe. Czy są szanse na zmianę tego stanu rzeczy i objęcie leczenia refundacją? – Pracujemy nad tym cały czas – zapewnili eksperci.
Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, przywołując opublikowany w ostatnich dniach raport NIK na temat leczenia otyłości u osób dorosłych, podkreślał, że w Polsce trudno mówić o systemowych rozwiązaniach, bo ich – jak wykazali kontrolerzy – po prostu nie ma. – Oczywiście najlepiej jest interweniować bardzo wcześnie, skoro wiemy, jak wiele powikłań, od niewydolności serca po choroby psychiczne, niesie ze sobą ta choroba – mówił. Przypominał też, jak skomplikowane jest leczenie powikłań samej otyłości. – Weźmy depresję, która często towarzyszy chorym na otyłość. Leki, które otrzymują na chorobę, która często jest następstwem otyłości, mogą powodować dalszy wzrost masy ciała – wskazywał. Decyzje w sprawie zapobiegania i leczenia otyłości muszą zapadać, jak przekonywał, nie na szczeblu ministra zdrowia, a na szczeblu rządu, premiera. – W tej chwili interwencje potrzebne są nam tak naprawdę na każdym odcinku: edukacja w szkołach, od najmłodszych lat, kampanie edukacyjne dotyczące diety, aktywności fizycznej, ale też dostępność leków, operacji bariatrycznych, jeśli są konieczne.
Bo, jak tłumaczył dr hab. Mariusz Wyleżoł, prezes-elekt PTLO, operacje bariatryczne są metodą leczenia otyłości o udowodnionej skuteczności nie tylko dlatego, że umożliwiają osiągnięcie celu, ale również – jak pokazują już czterdziestoletnie obserwacje – znacząco redukują ryzyko zgonu z powodu najczęstszych powikłań, które u pacjentów nieleczonych okazują się śmiertelnie niebezpieczne: chorób nowotworowych czy chorób układu krążenia. – Lekarz, który nie wdraża u pacjenta z otyłością dostępnych metod leczenia, popełnia błąd medyczny – podkreślał specjalista. W pierwszej kolejności, jak mówił, powinna być włączona farmakoterapia, ale gdy ona nie przynosi pożądanych efektów, należy pacjenta skierować na leczenie chirurgiczne.
Z tym jednak, podobnie jak z wszystkimi innymi obszarami w leczeniu otyłości, jest problem. Jak podkreślali eksperci, program pilotażowy KOS-BAR zakończył się w ubiegłym roku i mimo że wszystkie projekty rozporządzeń są gotowe i czekają tylko na podpis ministra, lekarze ciągle nie mogą w ramach programu operować ani kwalifikować do niego pacjentów. To oznacza, że ci są pozbawieni nie tylko możliwości operacji, ale tego, co zapewniał program, czyli kompleksowej opieki.
Z kolei programy KOS-BMI 30 i analogiczny program przygotowany dla pacjentów niepełnoletnich ciągle są w fazie prac legislacyjnych. Lekarze podkreślali, że choć pilotaże będą mogły objąć (jeśli ruszą) odpowiednio 10 i 2 tys. pacjentów (czyli praktycznie śladowe ilości), bardzo liczą, że zostaną wdrożone, bo pozwoli to na przetestowanie rozwiązań, na podstawie których – w przyszłości, być może nieodległej – leczenie otyłości nabierze systemowych kształtów.
