Jak wygląda podsumowanie "studniówki" i czy nadzieje związane ze zmianą nie były na wyrost?
Izabela Leszczyna. Fot. MZ
Najpierw zastrzeżenie: nie będzie rozliczania rządu za „sto konkretów”, choć i konkrety, obietnice Koalicji Obywatelskiej, w podsumowaniu się pojawią. Rozliczania nie będzie, bo – jak pisaliśmy, gdy Tusk i jego współpracownicy prezentowali owe obietnice – od razu było jasne, że nie odpowiadają one możliwościom i potrzebom ochrony zdrowia lub nawet stoją z nimi w sprzeczności (jak zapowiedź zniesienia limitów w szpitalnictwie).
Największe rozczarowanie. Kształcenie lekarzy/uczelnie medyczne. Prawo i Sprawiedliwość, a konkretnie ministrowie Przemysław Czarnek i Adam Niedzielski, przy zaangażowaniu swoich współpracowników i urzędników, dokonali dekonstrukcji systemu kształcenia kandydatów na lekarzy, umożliwiając multiplikację kierunków lekarskich w szkołach zupełnie do tego nieprzygotowanych. Kilkanaście otwartych kierunków w dwóch ostatnich latach, z których większość działa bez pozytywnej opinii Polskiej Komisji Akredytacyjnej, to nie tylko dekonstrukcja systemu, ale też degradacja samego kształcenia i nikt, kto przeczytał opinie PKA, raczej nie może zamykać oczu i twierdzić, że może nie jest optymalnie, ale „jakoś to będzie”. Samo obniżenie kryteriów dla kandydatów, które wytknęła PKA części uczelni, powinno być sygnałem alarmowym. Już jakiś czas temu uczelnie techniczne alarmowały, że dla obecnych absolwentów szkół średnich (również tych, którzy z maturami poradzili sobie całkiem dobrze) powinny uruchomić rok „zero”, bo pierwszy rok jest szokiem pod względem wymagań i poziomu. Teraz studia na kierunku lekarskim – uważane za jedne z najtrudniejszych – otwarte są dla osób, które z maturą z przedmiotów kierunkowych nie poradziły sobie wcale (bo albo uzyskały mierny wynik, albo do niej nie podchodziły, tak – są uczelnie, które nie wymagają matury z biologii czy chemii od kandydatów do studiowania medycyny).
Wydawać by się mogło, że Koalicja 15 października będzie chciała zrobić z tym porządek – przynajmniej w najbardziej ewidentnych przypadkach. Nikt nie twierdził (w każdym razie nikt rozsądny i stojący mocno na ziemi), że politycy podejmą decyzję o zamknięciu wszystkich kierunków lekarskich, którym zielone światło Czarnek dał w ostatnich dwóch, trzech latach. To, czego się spodziewano, to chyba przede wszystkim rzetelna ocena, czy te kierunki są nam w ogóle potrzebne, a jeśli tak – to które. W połączeniu z wiarygodnymi wynikami audytu PKA powinno to przełożyć się na decyzję dotyczącą zamknięcia części z nich. Tych, które nie dają gwarancji optymalnego kształcenia „tu i teraz”, bo stawką są suboptymalnie wykształceni kandydaci na lekarzy, którzy w perspektywie kilku – sześciu, siedmiu, lat – zaczną podejmować decyzje ważące na ludzkim zdrowiu i życiu (tak, lekarze po stażu mają przecież pełne PWZ, niezależnie od kontynuowania – bądź nie – dalszego kształcenia specjalizacyjnego). Wszystkie znaki na niebie i ziemi, a raczej płynące z ministerstw zdrowia oraz nauki i szkolnictwa wyższego sygnały wskazują, że takich decyzji praktycznie nie będzie. Jeśli dojdzie do zamknięcia lub zawieszenia, to w przypadku jednej, dwóch szkół. Powód jest oczywisty – polityka i nacisk płynący „od dołu”, by szkól nie zamykać. Trudno mówić o wielkim zaskoczeniu, ale jednak rozczarowania nie można ukryć. – Rząd kontynuuje politykę Prawa i Sprawiedliwości w tym obszarze – mówili w piątek przedstawiciele samorządu lekarskiego. I trudno to uznać, w kontekście tego, jak oceniła szkoły PKA, za komplement.
Nie pomaga widocznym gołym okiem dualizm. Ministerstwo Zdrowia zdaje się umywać ręce od odpowiedzialności, choć w procesie psucia systemu kształcenia odegrało – personalnie ale i instytucjonalnie – niebagatelną rolę. Decyzje są po stronie resortu nauki, które z kolei – jak się wydaje – biegłe w meandrach kształcenia lekarzy specjalnie nie jest, bo być nie może, skoro odpowiada tylko za część uczelni je prowadzących, tych z najkrótszym stażem, bo „stare” uczelnie podlegają… Ministerstwo Zdrowia, oczywiście.
Największe nieporozumienie. Komisja Zdrowia. Swoisty „prezent” na sto dni rządu Donalda Tuska przygotowała Najwyższa Izba Kontroli prezentując dwa raporty: jeden o zakupach rządu w czasie pandemii COVID-19, drugi – o braku nadzoru nad służbami specjalnymi i tylko pozornie, jak wynika z doniesień medialnych i wcześniejszych ustaleń (afera z zakupem respiratorów) te dwa tematy nie mają ze sobą nic wspólnego. W sprawie zakupów covidowych NIK złożyła zawiadomienia do prokuratury, a premier mógł wbić szpilę prezydentowi, że swoimi decyzjami blokuje i opóźnia jej prace.
Co ma raport NIK o bezwartościowych maseczkach i kombinezonach ochronnych, a tak naprawdę o przepalaniu publicznych pieniędzy przez wybrane prywatne firmy, do Komisji Zdrowia? Rzut oka na przyjęty pod koniec roku plan pracy komisji pokazuje, że więcej niż przypuszczamy. Komisja Zdrowia miała stać się niemal permanentną komisją niemal śledczą, tropiącą mniejsze i większe nieprawidłowości ostatnich kilku lat, ale z planów nic nie wyszło. Powody są zapewne złożone, a jednym z nich bez wątpienia jest to, że takie zadanie wymagałoby niezwykłej, ponadludzkiej pracowitości. Pierwsze posiedzenia, poświęcone Agencji Badań Medycznych czy Funduszowi Medycznemu, pokazały, że Komisja Zdrowia nie ma ani narzędzi, ani zasobów ludzkich do rozplątywania licznych wątków, składających się na ogólne wrażenie „coś tu jest nie tak”. Nie pomagało też (i nie pomaga dalej) Ministerstwo Zdrowia, którego duża część urzędników jakby nie zarejestrowała zmiany władzy i przygotowują na biurka ministrów informacje, z których wynika, że wszystko, co działo się w ostatnich czterech latach, było co najmniej w porządku. Po realizowanych w ostatnich tygodniach posiedzeniach KZ można sądzić, że pierwotny pomysł na nią już chyba się wyczerpał. Czy jest nowy?
Osobnym wątkiem „nieporozumienia” jest styl prowadzenia obrad komisji, dość daleki od tego, co kryje się pod słowem „parlamentarny”. Bartosz Arłukowicz może jest skutecznym, ale przede wszystkim niezwykle konfrontacyjnym przewodniczącym, wykorzystującym swoją pozycję w sposób, który niektórym obserwatorom prac komisji każe z nostalgią wspominać ostatnią kadencję Sejmu. A to już bardzo niepokojący sygnał.
Największy sukces. In vitro/obszar zdrowia kobiet. Sukces to może teza na wyrost, ale nie można zaprzeczyć, że w tym obszarze następują zmiany realne i zmiany – z punktu widzenia kobiet – generalnie na lepsze. Na pewno też, i to jest argument przesądzający o kwalifikacji, zmiany zgodne z deklaracjami wszystkich ugrupowań, tworzących większość parlamentarną. Uchwalenie i wejście w życie ustawy umożliwiającej powrót do finansowania z budżetu państwa programu in vitro, który w stosunku do edycji sprzed ośmiu lat ma być dodatkowo rozbudowany o kwestie związane z onkopłodnością, jest sukcesem. Na plus można też zapisać prace dotyczące urealnienia prawa kobiet do zabiegu terminacji ciąży wtedy, gdy według obowiązujących przepisów kobieta ma do niego prawo. Klauzula sumienia jest nienaruszalna, ale tylko w przypadku konkretnych profesjonalistów medycznych, nie zaś placówek, działających na podstawie kontraktu z publicznym płatnikiem.
Są oczywiście zawirowania i problemy. Jak zrealizować obietnicę legalizacji aborcji, skoro w Sejmie nie ma w tej sprawie większości? Jak wprowadzić pigułkę „dzień po” bez recepty, skoro Andrzej Duda ustawę niemal na pewno zawetuje? To polityka. Ale kłody pod nogi rzuca też system i jego możliwości. Jak zapewnić realne prawo do znieczulenia przy porodzie, skoro anestezjologów mamy policzalną liczbę, dużo mniejszą niż obecne potrzeby systemu, młodzi lekarze do tej trudnej specjalizacji się nie garną? Większe pieniądze, ostrzegają szefowie szpitali, mogą nie rozwiązać problemu, bo efektem niepożądanym może być… wydłużenie kolejek na blokach operacyjnych, do zabiegów planowych.
Największa porażka. Zdrowie publiczne. Obszar, który wykracza daleko poza Ministerstwo Zdrowia, bo decyzje dotyczące zdrowia publicznego zapadają w ministerstwach edukacji, sportu, rolnictwa, ale również pracy i polityki społecznej czy wręcz na szczeblu rządu. Wymaga koordynacji i spójności, tymczasem zwłaszcza w ostatnich tygodniach widać wręcz nieprawdopodobny chaos w tej materii.
Przykład? 15 marca RMF FM podaje, że od września w szkołach będzie można przyjąć szczepionkę przeciwko HPV. – Jestem pewna, że od września będziemy mogli szczepić dziewczęta i chłopców przeciwko HPV w szkołach – mówi w radiu minister Izabela Leszczyna, dodając, że ten plan jest ustalony z resortem edukacji. Tydzień później minister edukacji Barbara Nowacka mówi jednak, że resort nie planuje organizacji punktów szczepień w szkołach. Wyjątkiem mogą być szczepienia przeciwko HPV w miejscowościach, gdzie dostęp do szczepień jest utrudniony. Będzie więc to otwarcie szkól na szczepienia przeciwko HPV, czy też będą realizowane – być może – tylko w niektórych szkołach, w drodze wyjątku opatrzonego zastrzeżeniem „mogą być”.
A to tylko jeden z przykładów. Gdy organizacje pacjentów, eksperci, Rzecznik Praw Pacjenta apelują o pilne wprowadzenie do szkół przedmiotu „wiedza o zdrowiu”, resorty zdrowia i edukacji powtarzają to, co słyszeliśmy w ostatnich latach: nie ma mowy o odrębnym przedmiocie, będzie przygotowana podstawa programowa do realizacji w ramach innych przedmiotów (najnowsza wersja, innego przedmiotu, czyli wychowania do życia), ale to potrwa, nie zostanie wdrożone wcześniej niż w roku szkolnym 2025/2026. Tu przynajmniej koordynacji nie sposób odmówić.
Jednak zupełnie dramatycznie wygląda sytuacja w innym obszarze. W szkołach ruszyły właśnie testy przeprowadzane w ramach uruchomionego przez poprzedni rząd programu „Sportowe talenty”. Konia z rzędem temu, kto zrozumie, jaki sportowy talent można wyłowić w szkołach ponadpodstawowych i starszych klasach podstawówek, który byłby ukryty jak perła w muszli przed oczami rodziców i nauczycieli wychowania fizycznego? Drugą funkcją testów ma być mierzenie sprawności fizycznej uczniów i tu jest pies pogrzebany. Zdrowie publiczne wymaga, nie ma żadnych wątpliwości, podnoszenia owej sprawności – ale czy publiczne testowanie młodych ludzi, zmagających się z licznymi – co jest przedmiotem troski nie tylko ekspertów i polityków, ale przede wszystkim profesjonalistów pracujących z dziećmi i młodzieżą na co dzień – problemami psychicznymi, poprawi ich ogólny dobrostan, czy też nie? Eksperci zwracają uwagę, że opłakany stan kondycji fizycznej jest problemem, i należałoby go rozwiązywać przez przybliżenie młodych ludzi do aktywności fizycznej, oswajanie ich z nią i czynienie codzienną rutyną. Testy są tego wszystkiego przeciwieństwem, jakkolwiek ładnie by tego specjaliści od PR ministrów edukacji i sportu nie próbowali sprzedać.
Największy znak zapytania. Wizja systemu/koalicyjne puzzle. Minister zdrowia konsekwentnie powtarza zapewnienia o stawianiu systemu z głowy na nogi i odwracaniu piramidy świadczeń (co zastąpiło, wręcz wyparło, hasło zniesienia limitów na świadczenia szpitalne, o którym w podsumowaniu swoich stu dni polityczka twierdzi, że nigdy nie było celem samym w sobie). Ale gdzie jest głowa, gdzie nogi systemu, tu już jasności nie ma. Można się oczywiście domyślać, układając poszczególne elementy wypowiedzi Izabeli Leszczyny, że widzi ona ogromną rolę wzmocnionego POZ, z rozszerzającą się opieką koordynowaną i reorganizację szpitalnictwa tak, by wydzielić z niego, w drodze decyzji organizacyjnych i finansowych, z jednej strony segment specjalistycznej opieki ambulatoryjnej, z drugiej – długoterminowej. W tej sprawie dla minister zdrowia są dwie informacje, dobra i zła. Dobra jest taka, że to (generalnie) bardzo słuszny kierunek myślenia. Zła – przynajmniej w sferze deklaracji taki plan mieli również poprzednicy. Dokładnie taki sam, konkretnie, ekipa Konstantego Radziwiłła, co oczywiście wyszło dramatycznie źle, ale założenia były niemal identyczne. O takiej wizji przez rok rozmawiał z ekspertami minister Łukasz Szumowski. Nic nowego.
Izabela Leszczyna uważa, że poprzednikom nie wyszło, bo chcieli robić to „po pisowsku”, czyli odgórnie, a ona usiądzie – po wyborach – z samorządowcami i to przeprowadzi tak, jak należy, z poszanowaniem ustrojowej pozycji samorządów. To na pewno ważna deklaracja, ale diagnoza tylko częściowo słuszna. Powodów, dla których dobre założenia nie przełożyły się na praktykę, jest dużo więcej.
Największe wyzwanie. Pieniądze na zdrowie. To jeden z powodów, dla których wprowadzanie realnych zmian w systemie jest bardzo trudne, by nie powiedzieć – wręcz nieprawdopodobne. Wydatki publiczne na zdrowie w Polsce wynoszą 5 proc. i są niższe od średniej UE o ponad 40 proc., co pociąga za sobą – między innymi – deficyt kadr. Ochrona zdrowia, wbrew sloganom powtarzanym przez polityków (mówiąc uczciwie, przede wszystkim obecnej opozycji) wcale nie jest atrakcyjnym pracodawcą, choć w niektórych zawodach medycznych możliwości zarobkowe rzeczywiście bardzo się poprawiły. Widać to bardzo wyraźnie po strukturze zatrudnienia – w krajach, w których ochrona zdrowia rzeczywiście jest mocną gałęzią usług publicznych (bo jest dobrze finansowana) w sektorze pracuje kilkanaście procent (w krajach północnej Europy nawet już blisko dwadzieścia) ogółu zatrudnionych. Wskaźnik dla Polski oscyluje wokół 6,5 proc. (średnia OECD, według ostatnich danych, 10,5 proc., liderująca w rankingu Norwegia ponad 21 proc.). Bez grawitacji finansowej, siły przyciągania zaklęcia o budowie zespołów interdyscyplinarnych, w których centrum znajduje się pacjent czy też obudowywaniu zawodu lekarza innymi pracownikami, pozostaną miłymi dla ucha zaklęciami właśnie, działającymi obezwładniająco. Bez radykalnego wzmocnienia finansowego systemu możliwe są korekty, nie są możliwe zmiany.
Różnymi danymi można żonglować. Można dowodzić (nie bez racji), że wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na populację nie przesądza, czy system ochrony zdrowia działa sprawnie, czy nie – bo są kraje (Grecja), gdzie jest on blisko dwukrotnie wyższy niż w Polsce, a system nie działa lepiej (przeciwnie), i są kraje ze wskaźnikiem wyraźnie niższym, które mają świetną ochronę zdrowia. Ale akurat jeśli chodzi o wskaźniki finansowe, cudów nie ma. Co nie znaczy, że nie można próbować, bo przecież według ostatniego raportu OECD Luksemburg i Irlandia przeznaczają istotnie niższy odsetek PKB na zdrowie (łącznie, wydatków publicznych i prywatnych), a politycy mogą „nie zauważyć” różnicy w wielkości populacji (a więc też modelu realizowania potrzeb związanych z najdroższym leczeniem) ani wielkości PKB obu krajów w porównaniu z Polską. Ale wyjąwszy te dwa kraje OECD, gdy spojrzymy na zestawienie – w żadnym z tych, które znajdują się na miejscach dalszych niż Polska (nie ma ich znów tak wiele, z krajów europejskich jedynie Rumunia), system ochrony zdrowia raczej nie uchodzi za wzór do naśladowania. Podobny wniosek można wysnuć, analizując dane o wydatkach per capita. Mówić brutalnie: żeby mieć wystarczająco dobry system ochrony zdrowia, trzeba na niego wystarczająco dużo wydać. Informacja z ostatniej niemal chwili: zmiany w składce zdrowotnej dla przedsiębiorców zmniejszą wpływy do NFZ o 5 mld zł. Ci, którzy mają płacić niższe składki, są oczywiście zadowoleni i chwalą rząd. Eksperci zajmujący się obszarem finansowania ochrony zdrowia nie kryją wątpliwości.
Największa szansa. No fault. Nic w tej sprawie konkretnego się nie wydarzyło, ale jednak trudno nie odnotować, że temat systemu no fault czy też klauzuli wyższego dobra, jak nazywają lekarze w tej chwili rozwiązanie, zdejmujące z profesjonalistów medycznych odpowiedzialność karną za nieumyślnie popełniony w trakcie leczenia błąd, podjęło Ministerstwo Sprawiedliwości. Szanse na wprowadzenie w życie postulatu nie tylko lekarzy, ale też ekspertów, wyraźnie wzrosły, choć oczywiście niczego jeszcze nie można przesądzać, w myśl zasady, by nie budować pomników politykom przed upływem kadencji lub przynajmniej ostatecznym wdrożeniem obietnic, mniej lub bardziej konkretnych.
