Ponad 90 albo nawet 160 mld zł – na tyle eksperci obliczyli „lukę” między przychodami NFZ, a jego koniecznymi wydatkami w latach 2025-2027. Przejście przez posłów obecnej koalicji rządzącej do porządku dziennego nad dość alarmującym raportem można byłoby uznać za polityczny majstersztyk, choć chyba jednak nie do końca.
Fot. Adobe Stock
- Ustawa przewidywała, że w pewnym momencie budżet państwa będzie musiał zacząć dokładać „jakieś” pieniądze do Funduszu. Żadna ustawa nie przewidywała, że budżet będzie musiał finansować – dotacją podmiotową – jedną trzecią kosztów świadczeń zdrowotnych
- 1 lipca zaczyna urzędowanie na stanowisku wiceprezesa NFZ Jakub Szulc. Trudno mówić o zaskoczeniu, skoro już kilka tygodni temu informowaliśmy, że były wiceminister zdrowia jest najpoważniejszym kandydatem na następcę obecnego prezesa Funduszu
- Ewidentny kryzys w finansach płatnika, który widać już w tym roku i który może tylko narastać, zmianę na stanowisku prezesa wręcz wymusza
- Na początku lipca urzędowanie ma rozpocząć również – jako wiceminister zdrowia – Jerzy Szafranowicz. Tu można byłoby już mówić o zaskoczeniu, i to sporym, bo przez kilka tygodni wydawało się, że ta kandydatura, mówiąc wprost, ale bez szczegółów, nie przeszła
- W ogólnym niedostatku systemu ochrony zdrowia jest obszar, który wyraźnie odstaje. I nie jest to już bynajmniej konkretny wycinek, słabo skorelowany z całym systemem. To wynagrodzenia personelu medycznego
- Potrzeby systemu daleko wykraczają poza lukę, opisaną w minionym tygodniu przez ekspertów. Nie tyle wynagrodzenia personelu są problemem, co brak fundamentów do ich sfinansowania
Największe zagrożenie/zaskoczenie. Luka w finansach NFZ. Ponad 90 albo nawet 160 mld zł – na tyle eksperci obliczyli „lukę” między przychodami Narodowego Funduszu Zdrowia, a jego koniecznymi wydatkami w latach 2025-2027. Ważne: obliczyli, nie – oszacowali. Raport, przedstawiony w minionym tygodniu, powinien odbić się szerokim echem nie tylko w mediach (co w sumie miało miejsce, choć i tak inne tematy zabrały zbyt dużo uwagi sprawie absolutnie pierwszoplanowej), ale przede wszystkim – w parlamencie, skoro był to tydzień prac Sejmu.
Nic takiego się jednak nie wydarzyło, czym – wydaje się – była nawet zaskoczona część posłów. Po publikacji raportu Janusz Cieszyński, poseł PiS, a w poprzednich latach wiceminister zdrowia i minister cyfryzacji, pisał na platformie X, że raport powstał dlatego, by wstrzymać podwyżki dla medyków oraz nie dopuścić do uchwalenia projektu pielęgniarskiego: „To, co autorzy raportu nazywają «luką NFZ», jest planowanym i spodziewanym efektem wprowadzenia ustawy 7%, która ma doprowadzić do osiągnięcia w 2027 roku wydatków na zdrowie na poziomie 7% PKB (wg. PKB sprzed 2 lat). Od zawsze wiadomo było, że będzie to przy obecnej wysokości składki wymagało dotacji z budżetu państwa. Tak jest skonstruowany przepis i to wynika z OSR do ustawy”.
Poseł Cieszyński zakładał, że parlamentarzyści Koalicji Obywatelskiej, czy to przy okazji posiedzenia Komisji Zdrowia poświęconego wykonaniu budżetu państwa w części zdrowie, czy przy okazji posiedzenia podkomisji nadzwyczajnej pracującej nad pielęgniarskim projektem nowelizacji ustawy podwyżkowej, przywołają raport o luce, stwarzając tym samym pole do konfrontacji i formułowania zarzutów, że obecny rząd chce oszczędzać na zdrowiu. Nic takiego jednak się nie wydarzyło – i patrząc z tej perspektywy, przejście przez posłów obecnej koalicji rządzącej do porządku dziennego nad dość alarmującym raportem można byłoby uznać za polityczny majstersztyk, choć chyba jednak nie do końca.
Najpierw warto sprawdzić, czy Janusz Cieszyński ma rację, przywołując ulubiony argument konserwatystów – „zawsze tak było”? Odpowiedź nie będzie prosta, choćby dlatego, że mieliśmy przecież po drodze dwie nowelizacje ustawy gwarantującej wzrost nakładów na zdrowie: najpierw w 2018 roku (jeden z efektów porozumienia MZ z Porozumieniem Rezydentów), która skróciła czas dojścia do 6 proc. PKB, a potem – już za czasów ministra Adama Niedzielskiego – ścieżkę dojścia przemodelowano, wyznaczając nowy cel – 7 proc. PKB (w roku 2027). Cały czas, oczywiście, według metodologii N-2, którą od początku narzuciło Ministerstwo Finansów.
W maju 2018 roku, gdy minister Łukasz Szumowski chwalił się przygotowaniem projektu nowelizacji ustawy i skróceniem ścieżki dojścia do 6 proc. PKB, informowaliśmy: „Ogólne, szacowane skutki finansowe tej nowelizacji w perspektywie dziesięcioletniej to ponad 27 mld zł, z czego 25,7 mld zł przypada na budżet państwa. Z tej kwoty ok. 17,2 mld zł to skutek przyspieszenia wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia. Nie jest to kwota wzrostu nakładów, tylko różnica między skutkami obecnie obowiązującej ustawy a proponowanymi przepisami.
Tu pojawia się jednak podstawowy problem – w projekcie brakuje całościowej oceny skutków regulacji i maksymalnie dokładnych wyliczeń, ile dodatkowo pieniędzy co roku będzie wpływać do systemu ochrony zdrowia. Przy uchwalaniu ustawy 6 proc. PKB na zdrowie resort zdrowia przygotował dwie wersje OSR – według jednej z nich dziesięcioletnie skutki finansowe ustawy miały wynieść mniej niż 120 mld zł, według drugiej – ponad 500 mld zł”.
Z OSR do ustawy 6 proc. PKB (potem 7 proc. PKB) był od zawsze wielki problem. Gdy w lutym 2018 roku Łukasz Szumowski ogłaszał osiągnięcie porozumienia z młodymi lekarzami, próbowaliśmy pytać ministra o brak zgodności między wersjami OSR – żartobliwie zbył pytanie, przypominając, że nie jest finansistą. Przywołajmy więc wersję trzymającą się bliżej ziemi, czyli – 120 mld zł w perspektywie dekady, opublikowanej pod koniec 2017 roku na stronach RCL. „W tej wersji skutki finansowe zwiększenia nakładów publicznych do 6 proc. PKB w 2025 roku na przestrzeni dekady mają wynieść 116 mld zł. Wzrost nakładów, zgodnie z tym dokumentem, ma się rozpocząć w 2019 roku – rząd przewidywał, że wyniesie on nieco ponad 9 mld zł. W kolejnych latach, wraz z coraz wyższym odsetkiem PKB, dodatkowe wpływy do systemu byłyby coraz wyższe – aż do ponad 15 mld zł w 2025 roku. W kolejnych latach (OSR dotyczy dekady, do roku 2028) wynosiłyby one ok. 10 mld zł rocznie” – pisaliśmy w lutym 2018 roku, zastrzegając, że zgodnie z OSR jedynie połowa tej kwoty będzie pochodzić z budżetu, reszta – ze wzrostu przychodów ze składek. Mówiąc inaczej, w perspektywie dekady budżet państwa miał musieć wydać niecałe 60 mld zł, by zapewnić osiągnięcie celu (wówczas 6 proc. PKB).
Co zostało z założeń towarzyszących pracom nad ustawą, każdy sam sobie może odpowiedzieć. By jednak ułatwić dojście do tego, czy poseł Cieszyński ma rację i dlaczego nie, warto wspomnieć o jeszcze jednej, a w zasadzie dwóch, okolicznościach. Po pierwsze, choć ustawa faktycznie zaczęła działać w 2018 roku, do tego roku budżet NFZ nie otrzymał ani razu – na etapie konstruowania planu finansowego – dotacji podmiotowej wynikającej z ustawy przychodowej. Ustawa była, a jakby jej nie było, i nie zmieniła tego również nowelizacja z czasów Niedzielskiego. Ustawa bardzo długo była obojętna z punktu widzenia ministra finansów, u którego w archiwach zapewne jeszcze leżą dwa – chyba tylko dwa – oficjalne pisma ówczesnego prezesa NFZ Andrzeja Jacyny o wysokość dotacji podmiotowej na kolejny rok. Być może nawet z odpowiedziami: „Zero złotych” (dla odnotowania – kolejni prezesi NFZ albo nie pytali ministra finansów o dotację podmiotową, albo zapominali się tym pochwalić). Po drugie, trudno abstrahować od oczywistego faktu, że lata 2020-2023 mocno wpłynęły na naszą rzeczywistość: pandemia, wojna w Ukrainie i wysoka inflacja rozchwiały finansami publicznymi, a politycznie motywowana beztroska w dysponowaniu zasobami (vide decyzja o wykorzystaniu funduszu zapasowego na sfinansowanie wydatków płacowych) stworzyły zagrożenie, które eksperci wskazali w raporcie.
Mówiąc jeszcze prościej: tak, ustawa przewidywała, że w pewnym momencie budżet państwa będzie musiał zacząć dokładać „jakieś” pieniądze do Funduszu. Żadna ustawa nie przewidywała, że budżet będzie musiał finansować – dotacją podmiotową – jedną trzecią kosztów świadczeń zdrowotnych. Nie mówiąc o tym, że gdy uchwalano ustawę zawierającą kłamliwą ścieżkę wzrostu nakładów, nie było perspektywy objęcia Polski procedurą nadmiernego deficytu.
Największy (mimo wszystko) brak zaskoczenia. Nominacje personalne. 1 lipca zaczyna urzędowanie na stanowisku wiceprezesa NFZ Jakub Szulc – trudno mówić o zaskoczeniu, skoro już kilka tygodni temu informowaliśmy, że były wiceminister zdrowia jest najpoważniejszym (a w zasadzie jedynym) kandydatem na następcę obecnego prezesa Funduszu Filipa Nowaka – i tutaj przewidywania nie zmieniają się nawet na jotę. Co więcej, ewidentny kryzys w finansach płatnika, który widać już w tym roku i który może tylko narastać, zmianę na stanowisku prezesa wręcz wymusza, bo trudno będzie uciec od pytania, na ile obecny prezes ponosi za niego odpowiedzialność – choćby dlatego, że nie protestował, gdy rząd decydował czy to o ramowych rozwiązaniach w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych, czy o nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, de facto zabierającej z budżetu NFZ cały „uzysk” ze wzrostu składki zdrowotnej wnoszonej przez pracodawców. Co więcej – są utrwalone przecież deklaracje Filipa Nowaka, że płatnik – przy skali wzrostu przychodów – z tym ubytkiem sobie bez problemu poradzi.
Na początku lipca urzędowanie ma rozpocząć również – jako wiceminister zdrowia – Jerzy Szafranowicz, były dyrektor OW NFZ na Śląsku (obecnie menedżer szpitalny). Tu można byłoby już mówić o zaskoczeniu, i to sporym, bo przez kilka tygodni wydawało się, że ta kandydatura, mówiąc wprost, ale bez szczegółów, nie przeszła. A jednak minister zdrowia postawiła na swoim i Jerzy Szafranowicz dołączy do kierownictwa MZ. Czy je wzmocni?
Jest więc zaskoczenie, ale nie do końca. W obszarze ochrony zdrowia coraz więcej jest momentów, w których można bardziej mówić o kontynuacji niż o zmianie. Jeśli przedstawiciele obu największych ugrupowań, wadzący się na każdym możliwym polu, w zakresie działania ustawy 7 proc. PKB na zdrowie mówią (czy też milczą) wyjątkowo zgodnie, jeśli w obszarze kształcenia przyszłych lekarzy określenie „jakość” w podobnym stopniu – realnie – niewiele znaczy, być może fakt, że wiceministrem zostaje ktoś, kto współpracował blisko – jako dyrektor ważnego oddziału Funduszu – z ekipą, po której decyzjach (tzw. sieć szpitali, ze wszystkimi jej konsekwencjami) sprzątanie jeszcze długo się nie skończy, jest zupełnie naturalny i nie powinien zaskakiwać?
Największe wyzwanie. Wynagrodzenia. Wiele lat temu mówiono, że w ochronie zdrowia, cierpiącej na skrajne niedofinansowanie, jest jeden obszar, który wybija się ponad powszechny niedostatek – kardiologia inwazyjna. To było jakieś dwie dekady temu. Świetna wycena świadczeń przyniosła radykalny wzrost zainteresowania ich wykonywaniem, przez co poprawiły się wyniki leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Po dekadzie przyszło „otrzeźwienie” i zauważyliśmy, że nie przekłada się to na lepszą przeżywalność pacjentów kardiologicznych ogółem, ale to zupełnie inna historia.
Teraz sytuacja jest podobna, choć inna. W ogólnym niedostatku systemu ochrony zdrowia (możemy ufać politykom, którzy mówią o ogromnym wzroście nakładów, lub danym, które pokazują, że z 5,2 proc. realnego PKB odstajemy tak samo od średniej europejskiej, jak odstawaliśmy dwie dekady temu) jest obszar, który wyraźnie odstaje. Tyle że nie jest to już bynajmniej konkretny wycinek, słabo skorelowany z całym systemem. To wynagrodzenia personelu medycznego.
Przywołajmy – znów – dane. Największą grupą zawodową we wszystkich krajach OECD w ochronie zdrowia są pielęgniarki. Według ostatniego raportu „Health at a Glance 2023” średnie wynagrodzenie pielęgniarek w 35 krajach OECD wynosiło w 2021 roku 1,2 przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. Polska – ze wskaźnikiem 1,4 – plasowała się już wówczas (przed wejściem w życie nowelizacji z jesieni 2021 roku) znacząco powyżej średniej. Fakt, że tabelę zamykają Finlandia i Szwajcaria (0,9), daje do myślenia – i tylko częściowo można użyć argumentu, że w tych krajach średnie zarobki są dużo wyższe (bo dużo wyższe są też koszty życia). Tych danych nie można czytać bez kontekstu, a nawet dwóch. Pierwszym jest, oczywiście, liczba pielęgniarek. Tak się składa, że to zestawienie otwierają… Szwajcaria i Finlandia (18,4 i blisko 19 w przeliczeniu na tysiąc mieszkańców), Polska – 5,7. Drugim, kluczowym, są oczywiście wydatki na zdrowie. Uwzględnijmy tylko publiczne, żeby nie porównywać jabłek z gruszkami. Średnia OECD – ok. 7 proc. Szwajcaria i Finlandia – po ok. 8 proc. Polska – 5,2 proc.
Ale spójrzmy na Czechy. Kraj, z którym (nie) lubimy się porównywać, wyprzedza nas, jeśli chodzi o wynagrodzenia pielęgniarek w relacji do średniej krajowej o 0,1 punktu procentowego, ale jeśli chodzi o liczbę pielęgniarek w przeliczeniu na populację, już bardzo wyraźnie – wskaźnik 9, tożsamy ze średnią OECD. Natomiast jeśli chodzi o wydatki publiczne – Czesi niemal osiągnęli już 8 proc.
Co z tego wynika, zwłaszcza w kontekście uprawiania propagandy sukcesu i trzymania się przez wszystkich polityków tezy o dynamicznym wzroście nakładów na zdrowie? Potrzeby systemu daleko wykraczają poza lukę, opisaną w minionym tygodniu przez ekspertów. Nie tyle wynagrodzenia personelu są problemem, co brak fundamentów do ich sfinansowania. Podjęcie zobowiązań przekraczających możliwości systemu.
