W tym tygodniu komisje sejmowe – Finansów Publicznych oraz Zdrowia – będą opiniować plan finansowy NFZ na 2025 rok. W najbliższym czasie, na wspólnym posiedzeniu, mają się też zająć zmodyfikowanym na modłę rządową projektem nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia. Widmo brakujących miliardów będzie krążyć nad Sejmem i w przestrzeni publicznej.
W planie prac komisji na ten tydzień w środę wieczorem przewidziane było wspólne posiedzenie Komisji Zdrowia i Komisji Finansów Publicznych, na którym posłowie mieli się zająć sprawozdaniem podkomisji nadzwyczajnej i zdecydować, czy zarekomendują Sejmowi przyjęcie projektu w wersji z ministerialnymi poprawkami. Posiedzenie jednak w poniedziałek zostało odwołane i nie wyznaczono (jeszcze) nowego terminu.
Fot. Adobe Stock
- Do funduszu zapasowego NFZ trafia właśnie około 6 mld zł tytułem niedowykonań za 2023 r.
- Koszty refundacji stanowią coraz mniejszy odsetek wydatków ponoszonych przez płatnika, a i tak są oszczędności
- Już gdy przedstawiano pierwsze koncepcje ustawy 6 proc. PKB na zdrowie, znakomita większość ekspertów wskazywała, że jest to pomysł o potencjale bomby z opóźnionym zapłonem
- Przez lata budżet państwa nie zmieniał swojego zaangażowania w finansowanie ochrony zdrowia
- Dotacja podmiotowa po raz pierwszy pojawiła się w tym roku i samo to pokazuje, jak zła i zafałszowana jest ustawa 7 proc. PKB na zdrowie
- Analizując w połowie 2024 r. problem luki w finansach NFZ, trudno abstrahować od tego, co miało miejsce rok wcześniej
- Polsce zagraża w najbliższych latach wręcz eksplozja kosztów systemu ochrony zdrowia
Posłowie będą się pochylać nad przyszłością, a miliardów złotych brakuje już teraz – taka konstatacja jest prawdziwa, choć nie do końca. Polski system ochrony zdrowia najlepiej stabilizuje jego własna inercja i niesprawność. Do funduszu zapasowego NFZ trafia właśnie około 6 mld zł tytułem niedowykonań za 2023 rok. Będą więc pieniądze, jak można się domyślać, na zapłatę za świadczenia nielimitowane oraz (a może lub) na zapłatę za nadwykonania w limitach, w tym – świadczenia wykonywane w ryczałcie. Na pewno za drugi i trzeci kwartał, a w każdym razie jego dużą część. Z pewnością usłyszymy o dodatkowych pieniądzach w systemie, a przekazywanej informacji będzie towarzyszyć znajomy poziom radości, wręcz podekscytowania, odczuwalny za każdym razem, gdy w kieszeni nienoszonej od dwóch, trzech sezonów kurtki znajdujemy zwinięty pięćdziesięciozłotowy banknot. Niby nic, ale jakie możliwości!
Podobnie jest nie tylko w obszarze świadczeń, ale również refundacji leków. Koszty refundacji stanowią coraz niższy odsetek wydatków na leczenie Polaków ponoszonych przez płatnika, a i tak są oszczędności, bo 12 proc. budżetu na programy lekowe pozostaje niewykorzystane. Jest więc przestrzeń na podejmowanie nowych decyzji refundacyjnych dotyczących innowacyjnych terapii. Jedną z przyczyn niewykorzystania środków pozostaje kulejąca diagnostyka (w tym brak decyzji o finansowaniu zaawansowanych badań genetycznych) i tak obydwa obszary – świadczeń i leków – się zazębiają.
Wiele wskazuje, że politycy – z sukcesem – wypierają przekaz płynący z przedstawionego pod koniec czerwca raportu o luce finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia w latach 2025-2027. Politycy obecnej opozycji zarzekają się, że „to było wiadomo od początku” – i mają poniekąd rację. Już w latach 2016-2017, gdy ówczesny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł przedstawiał pierwsze koncepcje ustawy 6 proc. PKB na zdrowie, znakomita większość ekspertów wskazywała, że jest to pomysł o potencjale bomby z opóźnionym zapłonem. Zaprojektowanie rozwiązania, zgodnie z którym w odłożonej w czasie przyszłości pojawi się po stronie finansów publicznych wielomiliardowe zobowiązanie, może skutkować – przekonywali nie raz i nie dwa – w najlepszym przypadku pilną nowelizacją harmonogramu zapisanego w ustawie. Przez lata, trzeba przyznać, nie było takiej konieczności, bo dzięki splotowi okoliczności zewnętrznych, ale przede wszystkim twardej postawie Ministerstwa Finansów (kierowanego wówczas przez Mateusza Morawieckiego) i wpisaniu do ustawy reguły n-2, budżet państwa nie zmieniał swojego zaangażowania w finansowanie ochrony zdrowia. Tak, w pandemii wydatki nieco się zwiększyły, ale – tu warto przypomnieć – Polska była bodaj jedynym krajem w UE, w którym wydatki na zdrowie w czasie pandemii praktycznie się nie zwiększyły, z powodu – a jakże – inercji systemu i jego niskiej reaktywności na sytuacje kryzysowe, szpitale przestawione na tryb covidowy nie były w stanie prowadzić, czasem w ogóle, swojej zasadniczej działalności.
Dotacja podmiotowa po raz pierwszy pojawiła się w tym roku – i samo to pokazuje, jak zła i zafałszowana jest ustawa 7 proc. PKB na zdrowie, skoro zadziałała dopiero sześć lat po uchwaleniu. Martwe przepisy, symulowany wysiłek państwa, całość wzrostu nakładów oparta na inflacji oraz naturalnym wzroście wynikającym z dynamiki wskaźników makroekonomicznych. Raport ekspertów – w których gronie jest dyrektor NIZP PZH-PIB, były wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia, dr Bernard Waśko – pokazuje skalę koniecznego, minimalnego zaangażowania budżetu państwa w realizację ustawowego harmonogramu dojścia do 7 proc., która to skala, w obecnej sytuacji finansów publicznych, przypomina tlący się lont.
Trudno mówić o niespodziance. Jeśli zaś „od początku było wiadomo”, to może warto doprecyzować, czy oznacza to, że z premedytacją podjęto decyzję, która z wysokim prawdopodobieństwem miała doprowadzić do destabilizacji sektora finansowego? Bo jeśli tak, warto się zastanowić, czy autorzy projektowanych w latach 2016-2022 rozwiązań, od ustawy 6 proc. PKB po nowelizację ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, przenoszącej wydatki na blisko 10 mld zł z budżetu państwa do NFZ, nie powinni odpowiadać przed Trybunałem Stanu.
Analizując w połowie 2024 roku problem luki w finansach NFZ, trudno abstrahować od tego, co miało miejsce rok wcześniej, gdy z przyczyn politycznych (kalendarz wyborczy) zdecydowano się rozwiązać praktycznie w całości rezerwy Funduszu. To była prawdziwa wioska potiomkinowska – osiągnięcie 7 proc. PKB (n-2) na cztery lata przed terminem. Realny odsetek, oczywiście, był niższy i oscylował wokół 5,5 proc. (to jeszcze jeden dowód na to, jak fatalnie zaprojektowano ustawę, skoro różnica rozjechała się do 1,5 punktu proc., choć wcześniej – przed 2022 rokiem, kiedy zaczęły się problemy – wynosiła ok. 0,5 punktu proc).
Warto odwołać się w tej analizie również do dynamiki wzrostu nakładów. W latach 2018-2020 rosły one średnio o 0,2-0,3 punktu proc. rocznie (mowa o realnym odsetku PKB, nie ustawowym), w 2021 w związku z pandemią wzrost był wyraźniejszy i sięgnął niemal 0,4 punktu proc., rok 2022 to olbrzymi spadek – o blisko 0,5 punktu proc. (już wtedy mówiono, że resort zdrowia i płatnik zaczynają myśleć o kumulowaniu środków na rok wyborczy), rok 2023 – „potężne” odbicie o blisko 0,4 pkt proc., czyli (niemal) powrót do rekordowego, pandemicznego poziomu (5,3 vs. 5,39 proc.). Rok 2024 ma się zamknąć realnie odsetkiem 5,42 proc. 0,12 punktu proc. to dynamika o ponad połowę niższa niż w latach przedpandemicznych (gdy jeszcze nie działała w pełnym zakresie ustawa o wynagrodzeniach minimalnych). Zdecydowanie jutro zaczyna się dziś. Choć raport ekspertów o luce finansowej odnosi się do lat 2025-2027, ta luka już jest.
Trudno, by jej nie było. Od lat w przestrzeni publicznej mówi się, że system ochrony zdrowia jest trwale i przewlekle niedofinansowany, a luka między wydatkami publicznymi a tym, co państwo powinno wydawać na zdrowie, w minimalnym wariancie wynosi ok. 30-40 mld zł. Mówił o tym na początku prac nad ustawą 6 proc. PKB Konstanty Radziwiłł (lata 2016-2017), mówili o tym kilka lat później eksperci Senatu w czasie, gdy obecnie rządząca koalicja była w opozycji. 40 mld zł jako wariant minimum, 80 mld zł – jako optymalny poziom dofinansowania, brzmiały wówczas wnioski po całodziennej konferencji, na której przywoływano dane Eurostatu i OECD, bezwzględnie obnażające nie tylko niski poziom finansowania ochrony zdrowia, ale też jego konsekwencje, na przykład w obszarze leczenia chorób onkologicznych. Pytany o źródła finansowania tak dużego wzrostu koniecznych wydatków, zmarły pod koniec czerwca Maciej Bogucki, szef zespołu ekspertów Senatu, uchylił się jednak od odpowiedzi. – To kwestia decyzji politycznej – powiedział.
I decyzja polityczna zapadła, gdy tworzyła się koalicja 15 października. Choć wszystkie tworzące ją ugrupowania popierały przed wyborami wzrost nakładów publicznych na zdrowie, na etapie tworzenia rządu odrzucono postulaty precyzyjnego określenia poziomu wydatków (konkretnie, nie zgodzono się na postulat Lewicy, by został on określony na poziomie realnych 8 proc. PKB, nawet w wariancie osiągnięcia tego celu etapami). Zapisano w umowie koalicyjnej enigmatyczne zapewnienie, że nakłady będą rosnąć. A ponieważ w tej chwili pod znakiem zapytania stoi, czy tempo wzrostu nadąży za tempem wzrostu kosztów, minister zdrowia zapowiada działania po stronie kosztowej, czemu ma służyć deregulacja (czytaj – obniżenie) wymogów, jakie NFZ stawia świadczeniodawcom. Trudno jednak nie użyć wyobraźni – to działania doraźne, bo kosztów w nieskończoność obniżać się nie da (choć niewątpliwie można próbować). W dodatku wszystkie raporty (również międzynarodowe) wskazują, że Polsce – jak innym krajom Starego Kontynentu – zagraża w najbliższych latach wręcz eksplozja kosztów systemu ochrony zdrowia, przede wszystkim dlatego, że zmiany demograficzne wymuszą zaangażowanie w systemie znacznie większej liczby profesjonalistów medycznych (niekoniecznie, choć do pewnego stopnia również, lekarzy). Próby ucieczki od decyzji dotyczącej strony przychodowej są skazane na porażkę, a dla systemu (zarówno dla pracowników, pacjentów jak i podatników, wszystkich interesariuszy) są po prostu śmiertelnie niebezpieczne.
