Liczba pacjentów poddawanych terapii protonowej w krakowskim ośrodku systematycznie rośnie. W 2023 roku z tego rodzaju terapii skorzystało 312 chorych na nowotwory zlokalizowane poza narządem wzroku, w tym roku – już ponad dwustu. Dla porównania, w całym 2019 roku było ich zaledwie nieco ponad stu.
Fot. ccb.ifj.edu.pl
Na portalu MP.PL problemy z dostępnością do leczenia protonami zaczęliśmy relacjonować niemal dekadę temu, jeszcze gdy ministrem zdrowia był – w czasie rządów PO-PSL – Bartosz Arłukowicz. Po latach niekończących się perturbacji i podejmowania decyzji, które mocno zawężały możliwości leczenia tą metodą (którą zresztą obecnie trudno uznać za innowacyjną), sytuacja wyraźnie się poprawiła, o czym świadczą same liczby. Jak mówi nam dr hab. Tomasz Banaś, prof. NIO PIB, zastępca dyrektora ds. naukowych Narodowego Instytutu Onkologii-PIB, Oddział w Krakowie, powołując się na raport Konsultanta Krajowego, prof. Krzysztofa Składowskiego, w tym samym czasie (2019-2023) ogólna liczba świadczeń w zakresie radioterapii – zarówno teleradioterapii, jak i brachyterapii – wzrosła o 11 proc.
W krakowskim oddziale Narodowego Instytutu Onkologii-PIB, który prowadzi leczenie protonami, przy czym etap protonoterapii realizowany jest w Instytucie Fizyki Jądrowej PAN, konkretnie w Centrum Cyklotronowym Bronowice, leczą się pacjenci z całego kraju. – Mamy dwie ścieżki, którymi pacjenci do nas docierają – wyjaśnia dr hab. Tomasz Banaś, prof. NIO PIB. – Część chorych kierują specjaliści, głównie w dziedzinie radioterapii, uznając, że mają oni wskazania do leczenia finansowanego ze środków publicznych i ta metoda terapii może im przynieść większe korzyści. Część na własną rękę zgłasza się do krakowskiego oddziału Narodowego Instytutu Onkologii, do samodzielnej pracowni protonoterapii, której kierownikiem jest dr Tomasz Skóra, prosząc o konsultacje i ewentualną kwalifikację do leczenia.
Część pacjentów, jak przyznaje nasz rozmówca, zwraca się bezpośrednio do Instytutu Fizyki Jądrowej, co nie jest optymalną drogą. Pracownicy CCB obsługują urządzenia, natomiast sam ośrodek nie udziela świadczeń zdrowotnych zakresie terapii protonowej. Dr hab. Kamil Kisielewicz – konsultant wojewódzki w dziedzinie fizyki medycznej – podkreśla, że plany leczenia wykonywane są przez specjalistów fizyki medycznej w NIO-PIB Oddział w Krakowie.
Jednym z głównych problemów w dostępności do protonoterapii było leczenie pacjentów pediatrycznych – rozpisanie przez NFZ konkursu z możliwością wyłonienia tylko jednego wykonawcy spowodowało klincz organizacyjny. Udało się go rozwiązać i krakowski oddział NIO współpracuje z Uniwersyteckim Szpitalem Dziecięcym w Krakowie oraz specjalistami z gliwickiego oddziału NIO w zakresie leczenia pacjentów poniżej 18. roku życia. – Ta liczba też systematycznie rośnie. W tej chwili na pewno jedna piąta, może nawet jedna czwarta pacjentów to pacjenci pediatryczni.
Ten obszar szpital jednak postrzega ciągle w kategorii wyzwań. – Dzieci są pod opieką szpitala w Prokocimiu i na protonoterapię są transportowane do Bronowic. To nie jest komfortowa sytuacja – przyznaje dyrektor Banaś.
Rozwiązaniem tej – choć nie tylko – bolączki byłaby budowa nowej siedziby krakowskiego oddziału NIO, w której dostępne byłyby – na miejscu – wszystkie metody terapeutyczne stosowane w leczeniu pacjentów z chorobą nowotworową, łącznie z terapią protonową, a także zabezpieczona możliwość hospitalizacji pacjentów pediatrycznych. – Pomysł funkcjonuje w przestrzeni publicznej od kilku lat. Przede wszystkim dlatego, że liczba zachorowań na nowotwory rośnie i będzie nadal rosnąć, ale również dlatego, że postępy w medycynie są tak duże, że pacjenci onkologiczni żyją znacząco dłużej. To tworzy wyzwanie organizacyjne, bo placówki onkologiczne muszą zabezpieczyć opiekę dla coraz większej liczby pacjentów – nowych, ale też kontynuujących leczenie – podkreśla prof. Banaś. Krakowska placówka już w tej chwili ma niezwykle ograniczone zasoby lokalowe i w perspektywie kilku lat może się – mówiąc kolokwialnie – zakorkować. – Brak odpowiedniej infrastruktury wydłuży kolejki i ograniczy dostęp do leczenia.
Budowa nowego, wysokospecjalistycznego szpitala to proces, dlatego, by uniknąć negatywnego scenariusza, decyzja powinna zapaść jak najszybciej, tak żeby za pięć, osiem lat pacjenci mogli być już leczeni w nowym miejscu. Na razie jednak zgody na projekt, którego efektem byłoby przeniesienie szpitala w nowe miejsce, nie ma. – Próbujemy rozmawiać na ten temat i na szczeblu regionalnym, i centralnym, jednak na razie zgody na inwestycje, poza projektami dotyczącymi sprzętu, nie ma – mówi dyrektor, podkreślając, że budowy nowej siedziby szpitala onkologicznego, będącego oddziałem NIO, bez zaangażowania funduszy centralnych, zrealizować się nie da.
Są też wyzwania bardziej bieżące. Małopolska jest jednym z województw, w których jeszcze pod koniec czerwca Narodowy Fundusz Zdrowia nie był w stanie zamknąć rozliczeń za pierwszy kwartał w zakresie nadwykonań i świadczeń nielimitowanych (terapia protonowa jest oczywiście nielimitowana). Dyrektor Tomasz Banaś podkreśla, że NFZ wszystkie świadczenia do tej pory rozliczał, choć niejednokrotnie z opóźnieniem, nie jest więc to sytuacja nowa, aczkolwiek, podobnie jak dla wielu innych szpitali, daleka od komfortowej.
Brak limitów dotyczy jednak ciągle dość wąskiej, choć w ostatnich latach wyraźnie poszerzonej, listy wskazań do terapii protonowej, która obowiązuje na podstawie rozporządzeń MZ. Poszerzenie wskazań jest zresztą, jak podkreśla prof. Banaś, jednym z głównych powodów radykalnego wzrostu liczby pacjentów poddawanych terapii protonowej. – Trzeba mieć jednak świadomość, że żadna lista wskazań nie wyczerpie wszystkich potrzeb pacjentów. Nie znajdziemy na niej wskazań dla pacjentów, którzy wcześniej przeszli radioterapię fotonową lub elektronową, a teraz mają wznowę miejscową tego samego nowotworu lub nowy nowotwór w obszarze wcześniej napromienianym. Ci pacjenci nie kwalifikują się formalnie do terapii protonowej, choć jako lekarze wiemy, że odnieśliby istotną korzyść terapeutyczną. Są oni konsultowani i opiniowani przez konsultanta krajowego w dziedzinie radioterapii. Ta ścieżka, po uzyskaniu pozytywnej kwalifikacji, działa bardzo dobrze i również ci chorzy mają dostęp do leczenia protonami.
Lista wskazań do terapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 6 czerwca 2016 roku (Dziennik Ustaw poz. 855), w Polsce refundowane jest leczenie tą metodą następujących typów nowotworów:
- Nowotwory podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej wieku dorosłego: struniak i chrzęstniakomięsak, kod ICD-10: C41 (stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy) oraz mięsaki tkanek miękkich i kości wieku dziecięcego, kod ICD-10: C41 i C49 (przypadki o lokalizacji okołooponowej, podstawy czaszki i okolicy okołooponowej),
- Nowotwory zatok obocznych nosa: czerniak złośliwy, nerwiak węchowy zarodkowy, rak gruczołowo-torbielowy, rak śluzowo-naskórkowy, rak niezróżnicowany, kody ICD-10: C30, C31 (stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy),
- Nowotwory wieku dziecięcego wymagające napromieniowania osi mózgowo-rdzeniowej, kody ICD-10: C-71 (nowotwory zarodkowe: rdzeniak płodowy i inne PNET, szyszyniak zarodkowy, złośliwy wyściółczak z udokumentowanym rozsiewem do płynu mózgowo-rdzeniowego, rak splotu naczyniówkowego),
- Wysoko zróżnicowane glejaki (WHO G1 i G2) ICD: C71 (przypadki wymagające radioterapii o przewidywanej znacznej korzyści oszczędzenia narządów krytycznych w stosunku do radioterapii fotonowej).
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 stycznia 2019 r. (Dz.U. z 2019 r. poz. 77):
- nowotwory wieku dziecięcego podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej: struniak lub chrzęstniako-mięsak (ICD-10: C41),
- nowotwory wieku dorosłego o lokalizacji okołooponowej, podstawy czaszki i okolicy przykręgosłupowej: mięsaki tkanek miękkich i kości (ICD-10: C41 lub C49),
- rak gruczołowo-torbielowaty gruczołów ślinowych (ICD-10: C06) wymagający radioterapii w okolicy podstawy czaszki – stan po leczeniu operacyjnym i brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy,
- nawrót miejscowy nowotworów obszaru głowy i szyi po radykalnej radioterapii wymagający ponownego napromieniania z intencją radykalną (ICD-10: C07, C08, C09, C10, C11).
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2023 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U.2023.80 z dnia 2023.01.11):
- czaszkogardlaki dzieci i dorosłych – stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy (ICD-10: C75.2),
- mięsaki oczodołu dzieci i dorosłych – stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy (ICD-10: C69.6),
- chłoniaki oczodołu dzieci i dorosłych wymagające konsolidacyjnej radioterapii w przebiegu leczenia onkologicznego (ICD-10: C69.6),
- oponiaki mózgu i rdzenia kręgowego dzieci, stopień WHO I i II – stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy (ICD-10: C70.0, C70.1, C70.9),
- gruczolaki przysadki mózgowej dzieci i dorosłych – stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy (ICD-10: C75.1),
- nowotwory przewodu słuchowego zewnętrznego i ucha środkowego dzieci i dorosłych – stan po niedoszczętnym leczeniu operacyjnym lub brak możliwości leczenia operacyjnego guza pierwotnego lub wznowy (ICD-10: C30.1, C43.2),
- chłoniak Hodgkina lub chłoniaki nieziarnicze dzieci i dorosłych do 40. roku życia wymagające napromieniania śródpiersia (ICD-10: C30-C39),
- nowotwory złośliwe dzieci i wieku dorosłego do 40. roku życia, o różnej histopatologii, wywodzące się z jamy nosowej, zatok przynosowych lub gardła, naciekające naturalne otwory i/lub kości podstawy czaszki – rozpoznanie na podstawie badania MR głowy i szyi (ICD-10: C06.8, C06.9, C07, C08, C09, C10, C11, C14, C30, C31, C39.0, C72, C49.0, C41.0).
