Ministerstwo Zdrowia w piątek późnym popołudniem opublikowało projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którego zasadniczą część stanowią przepisy dotyczące zmian w systemie szpitalnictwa. Na konsultacje resort dał 21 dni, skrócenie procesu motywując koniecznością jak najszybszego uchwalenia ustawy, warunkującej uruchomienie środków z KPO.
Pałac Paca, siedziba Ministerstwa Zdrowia. Fot. Tilman2007, CC BY-SA 4.0, Wikimedia Commons
Celem projektu, jak czytamy, jest stworzenie dobrze działającego systemu lecznictwa szpitalnego „przede wszystkim przez dopasowanie tego systemu do struktury demograficznej i rzeczywistych potrzeb zdrowotnych ludności oraz przez koncentrację świadczeń i profilowanie szpitali, jak również ich usieciowienie w zakresie realizowanych profili świadczeń”.
Konieczne jest również, jak tłumaczą autorzy projektu, wzmocnienie systemu szpitalnego przez konsolidację zasobów oraz racjonalizację kosztów po stronie podmiotów leczniczych w sytuacji, gdy występuje nakładanie się lub nieefektywne rozproszenie potencjału kadrowego i infrastrukturalnego w stosunku do zidentyfikowanych potrzeb zdrowotnych na danym terenie oraz wzmocnienie nadzoru podmiotów tworzących nad programami restrukturyzacyjnymi.
Projekt konsumuje zapowiedzi minister zdrowia Izabeli Leszczyny sprzed kilku tygodni, gdy podczas spotkania z dyrektorami szpitali powiatowych i samorządowcami przedstawiała ramowe założenia projektowanej reformy. Główną część uzasadnienia projektu stanowią zarzuty pod adresem zmian w szpitalnictwie wprowadzonych w 2017 roku, czyli sieci szpitali. Ministerstwo Zdrowia ocenia, że przeprowadzona w 2017 r. reforma systemu zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych w szpitalach nie przyniosła oczekiwanych rezultatów w zakresie poprawy dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, koncentracji tych świadczeń, racjonalizacji kosztów po stronie podmiotów leczniczych oraz racjonalizacji wydatków po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia, zaś wyodrębnianie w ramach wprowadzonego systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ, czyli tzw. sieci szpitali), sześciu poziomów zabezpieczenia szpitalnego oparte było na skomplikowanych i mało przejrzystych kryteriach, nie niosąc istotnej wartości dodanej.
Jedną z osi zmian, jakie zapowiedziała minister zdrowia, jest odwrócenie piramidy świadczeń – od lat wiadomo, że duża część hospitalizacji jest medycznie nieuzasadniona, zaś pacjenci są przyjmowani do szpitali, diagnozowani w nich i leczeni z przyczyn innych niż medyczne (trudności z rozliczeniem świadczeń udzielonych ambulatoryjnie, limity na diagnostykę w AOS, nieopłacalna wycena procedur w segmencie ambulatoryjnym etc.). Ale taką strukturę świadczeń w dużej części wymuszała też – w ostatnich latach – sama sieć szpitali, która zakładała, że podmioty do niej zakwalifikowane muszą działać w warunkach podwyższonej gotowości udzielania świadczeń w trybie 24/7.
Efekt? Ministerstwo Zdrowia podaje przykład chirurgii ogólnej w szpitalach całodobowych – ponad 60 proc. udzielonych świadczeń można byłoby wykonać w ramach chirurgii jednego dnia (bez konieczności zapewnienia całodobowego dostępu do bloku operacyjnego).
Warto przypomnieć, że gdy pracowano nad siecią szpitali, autorzy tej koncepcji również zapewniali o przesuwaniu części świadczeń do opieki ambulatoryjnej – co więcej, częścią tamtej reformy była potężna zmiana w zasadach finansowania AOS (czytaj – ogromna część środków została przekierowana do szpitali, które miały budować opiekę ambulatoryjną w swoich strukturach). Nie przyniosło to zapowiadanych rezultatów, przeciwnie. Zarówno liczba, jak i wartość świadczeń udzielonych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) nie wzrosła w sposób pozwalający na przesunięcie procesu leczenia na bardziej efektywny kosztowo poziom opieki ambulatoryjnej. Jak czytamy w uzasadnieniu do projektu, analiza świadczeń z lat 2017–2023 wykazała wprawdzie wzrost liczby świadczeń ambulatoryjnych o 8 proc., jednak według MZ „wynik ten nie jest w pełni zadowalający”.
Skierowany do konsultacji publicznych projekt przewiduje szereg zmian mających na celu wzmocnienie systemu szpitalnego. Ten cel ma zostać osiągnięty przez reformę struktury oraz zasad kwalifikacji do sieci szpitali, a także wdrożenie rozwiązań umożliwiających konsolidację podmiotów leczniczych oraz wzmocnienie nadzoru nad tworzeniem i realizacją programów restrukturyzacyjnych.
W zakresie zmian w sieci szpitali (PSZ) resort proponuje po pierwsze rezygnację z kwalifikowania do poszczególnych poziomów zabezpieczenia na rzecz kwalifikowania wszystkich świadczeniodawców mających przynajmniej jeden tzw. profil kwalifikujący – tj. każdy profil w zakresie leczenia szpitalnego w trybie pełnej hospitalizacji, objęty dotychczasową umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej prze okres co najmniej dwóch lat.
W przypadku profili zabiegowych zostanie wprowadzone dodatkowym kryterium kwalifikacji, w postaci określonego progowego udziału świadczeń zabiegowych w przyjętym okresie referencyjnym, przy czym jednocześnie w przypadku profilu położnictwo i ginekologia decydować będzie minimalna liczba odebranych porodów w tym samym okresie (autorzy projektu zakładają, że będzie to odpowiednio ok. 60 proc. udział zabiegów i ok. 400 porodów). Jako załączniki do projektu opublikowano zestawienie szpitali z wyszczególnieniem, które na ten moment spełniają te dodatkowe kryteria, jednak nie oznacza to, że na przykład porodówki, na których jest mniej niż ustalone minimum porodów rocznie, na pewno znikną z mapy. Ostateczne określenie szczegółowych wartości dotyczących udziału świadczeń zabiegowych dla poszczególnych zakresów oraz progowej liczby porodów nastąpi w drodze rozporządzenia, po przeprowadzeniu dodatkowych analiz i konsultacji, a minister zdrowia już wiosną zapewniała, że część oddziałów ginekologiczno-położniczych, które wykazują mniej niż 400 porodów rocznie, utrzyma kontrakt z NFZ – decydujące mają być tutaj kryteria dostępności (brak alternatywnego szpitala w ustalonej odległości). Może się jednak okazać, że nie tylko one ostatecznie będą brane pod uwagę bo temat zamykania porodówek jest wyjątkowo politycznie „łatwopalny”.
Druga propozycja resortu zdrowia to uproszczenie i złagodzenie zasad regulujących objęcie umową o udzielanie świadczeń w ramach PSZ wybranych dodatkowych rodzajów świadczeń. Kolejna – wprowadzenie regulacji umożliwiającej, na wniosek świadczeniodawcy, dokonanie w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w ramach PSZ zmiany polegającej na zastąpieniu określonych profili kwalifikujących odpowiadającymi im profilami świadczeń realizowanymi w trybie hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, za zgodą prezesa NFZ.
Ministerstwo planuje również umożliwienie wszystkim świadczeniodawcom realizującym w ramach PSZ określony profil świadczeń, który nie zostałby objęty kwalifikacją na nowych zasadach, kontynuację udzielania świadczeń w ramach takiego profilu w trybie hospitalizacji planowej albo leczenia jednego dnia, na okres obowiązywania kolejnego wykazu świadczeniodawców zakwalifikowanych do PSZ oraz umożliwienie świadczeniodawcom zamiany udzielania świadczeń w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego na udzielanie świadczeń w ramach izby przyjęć – obydwa rozwiązania mają pomóc części szpitali stopniowo odchodzić od trybu pracy 24/7 w kierunku leczenia planowego i hospitalizacji jednodniowej (lub leczenia ambulatoryjnego). To z kolei ma zmniejszyć presję kadrową – co wydaje się jednym z podstawowych celów projektowanych zmian. Ministerstwo tłumaczy, że zmiany powinny zaowocować koncentracją świadczeń szpitalnych zabiegowych „w ośrodkach dysponujących większym doświadczeniem i potencjałem kadrowym”, a jednocześnie do lepszego wykorzystania ograniczonych zasobów, w tym przez zmniejszenie liczby szpitali utrzymujących stałą gotowość do udzielania świadczeń w trybie ostrym.
Kolejna fundamentalna zmiana to możliwość tworzenia i prowadzenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przez związki jednostek samorządu terytorialnego, jako podmioty tworzące. Dzięki temu rozwiązaniu, jak zakłada ministerstwo, będą mogły powstać bardziej efektywne podmioty lecznicze.
Projekt wprowadza też regulacje dotyczące tworzenia i zatwierdzania programów naprawczych tworzonych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, w których wystąpiła strata netto. Sporządzenie programu mają poprzedzić analizy efektywności funkcjonowania i zarządzania, ekonomiczne, jakościowe, operacyjne, działalności leczniczej oraz działalności poszczególnych komórek organizacyjnych a program naprawczy będzie musiał zawierać:
- wyniki analizy efektywności funkcjonowania i zarządzania szpitalem, analizy ekonomiczne, analizy jakościowe, analizy operacyjne, analizę działalności leczniczej oraz działalności poszczególnych komórek organizacyjnych podmiotu
- ocenę podmiotu w zakresie dostosowania jego działalności do regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych, a w przypadku, gdy działalność podmiotu jest niedostosowana do regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych również planowane działania dostosowawcze
- propozycje oraz zakres współpracy z innymi podmiotami leczniczymi, w tym w przedmiocie koncentracji zasobów ludzkich, infrastruktury oraz współpracy w zakresie realizacji świadczeń opieki zdrowotnej i konsolidacji funkcji medycznych, jeżeli jest przewidywana
- planowane przez podmiot działania mające na celu podniesienie jakości udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej
- planowane przez podmiot działania mające na celu poprawę efektywności zarządzania
- planowane do wdrożenia działania optymalizacyjne mające na celu poprawę sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotu.
Przy okazji nowelizacji ustawy o świadczeniach, Ministerstwo Zdrowia chce przeprowadzić również zapowiadaną nowelizację ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, w bardzo wąskim zakresie (duża nowelizacja ustawy o KSO, jak pisaliśmy w ostatnich dniach, ma być gotowa na przełomie sierpnia i września w postaci założeń do projektu). Chodzi o kartę e-DILO – projekt zawiera przepisy umożliwiające wystawianie i obsługiwanie elektronicznej karty diagnostyki i leczenia onkologicznego (DiLO) w ramach systemu Krajowej Sieci Onkologicznej.
Poza siecią szpitali ustawa o świadczeniach zostanie znowelizowana w zakresie katalogu świadczeń ambulatoryjnych udzielanych bez skierowania – dodana ma zostać porada optometrysty i psychologa.
Ministerstwo Zdrowia w sposób jednoznacznie krytyczny recenzuje zmiany, wprowadzone w 2017 roku w systemie ochrony zdrowia – ze szczególnym uwzględnieniem szpitalnictwa, jednak nie można nie zauważyć, że przedstawiona przez resort propozycja ma pewne punkty wspólne nie tylko z reformą, wprowadzaną przez ekipę Konstantego Radziwiłła, ale również z innymi reformatorskimi projektami z czasów rządu PiS.
Po pierwsze, presja czasowa. Skrócenie czasu konsultacji tak ważnego projektu musi budzić wątpliwości (zwłaszcza biorąc pod uwagę specyfikę sierpnia, miesiąca tradycyjnie „wakacyjnego” ze względu na trwające wakacje sejmowe oraz długi weekend), nawet jeśli jest ku temu dobry powód, jakim jest konieczność szybkiego uruchamiania konkursów z KPO. Można się spodziewać, niestety, nie tylko skróconych konsultacji, ale też błyskawicznego przeprowadzania tej ustawy przez parlament – w poprzednich dwóch kadencjach kluby wówczas opozycyjne nie raz takie podejście do legislacji krytykowały.
Po drugie, zerowe koszty w ocenie skutków regulacji. – Projektowane zmiany nie spowodują skutków finansowych dla budżetu państwa, jednostek samorządu terytorialnego ani NFZ – czytamy w OSR i co najmniej dwa punkty (JST i NFZ) można opatrzeć znakiem zapytania.
Wspólne są też obietnice. – Projektowana ustawa będzie miała pozytywny wpływ na dostępność świadczeń opieki zdrowotnej, dzięki poprawie funkcjonowania PSZ oraz działaniom na rzecz zwiększenia udziału świadczeń ambulatoryjnych i usprawnieniu funkcjonowania opieki onkologicznej – zapewnia resort zdrowia. W latach 2016-2017, na etapie prac nad siecią szpitali, można było przeczytać identyczne zapowiedzi.
