Nie ma w tej chwili ważniejszego tematu niż finanse systemu ochrony zdrowia. Mimo tego, a może właśnie dlatego, nie mogą one przesłonić całości obrazu. Jeszcze niedawno stawiano (fałszywą) tezę, że problem finansów nie istnieje, trzeba się skupić na kadrach. Równie nieprawdziwa byłaby jednak teza, że temat kadr jest zamknięty, teraz skupmy się na ratowaniu finansów.
Posiedzenie Rady Ministrów, Warszawa, 28 września 2024 r. Fot. Kancelaria Premiera, CC BY-NC-ND 2.0
Sukces. Akt oskarżenia przeciw byłemu ministrowi. Sukces, bo ewidentne złamanie prawa doczekało się szybkiego – jak na polskie warunki – finału w postaci zakończenia śledztwa i skierowania aktu oskarżenia do sądu. To oczywiście nie przesądza o winie, choć niezwykle trudno wyobrazić sobie, by w sprawie, w której UODO bez żadnych wątpliwości nałożył maksymalną możliwą w przypadku instytucji publicznych karę, sąd mógł się nie dopatrzeć przestępstwa. Sukcesem jest to, że państwo zadziałało – post factum i z kilkumiesięcznym, wywołanym (tu raczej nie można mieć wątpliwości czy złudzeń) polityczno-wyborczym opóźnieniem – jednak sprawnie i konsekwentnie.
Sukcesem jest przede wszystkim jednak to, że poszedł wyraźny sygnał, do wszystkich obecnych, ale także byłych i przyszłych ministrów i innych wysokich urzędników państwowych, że nie wszystko im wolno. A raczej, że wolno im poruszać się wyłącznie w granicach określonych w prawie. Akurat w tym przypadku były minister zdrowia przekroczył granice prawa z fanfarami i w sposób bardziej przypominający szturm niż delikatne sprawdzanie stopą, czy można posunąć się o krok dalej, ale lepiej (dla wszystkich – dla polityków i dla obywateli) byłoby, gdyby sprawujący funkcje publiczne założyli z góry, że nie warto podejmować działań, które polegają na naginaniu granic i sprawdzaniu, jak daleko bezpiecznie można się posunąć. Bo może się okazać, że te granice są znacznie mniej elastyczne, niż politykom się wydaje.
Największa katastrofa/wyzwanie. Sytuacja bieżąca. – Sytuacja służby zdrowia jest w bardzo trudnej sytuacji – usłyszała (kilka lat temu) matka, chcąca zarejestrować dziecko na zdjęcie gipsu w poradni chirurgicznej szpitala, w którym gips był zakładany. Proponowany kilkumiesięczny termin nijak się miał do terminu zdjęcia, wyznaczonego przez lekarza, ale pracownica recepcji uznała, że rzucając nieco światła na tzw. warunki obiektywne, pomniejszy nieco problem, który przestając być jednostkowy, stanie się bardziej znośny. Zadziałało, bo gips został zdjęty prywatnie.
Sytuacja ochrony zdrowia zawsze była w trudnej sytuacji, ale teraz weszliśmy na zdecydowanie wyższy poziom trudności. I można się obawiać, że to nie jest nasze ostatnie słowo, choć słowo „nasze” trzeba traktować bardzo umownie, bo choć problemy dotyczą wszystkich, nie wszyscy za nie w równy sposób odpowiadają.
Ma być lepiej. Minister zdrowia zapowiedziała w Mikołajkach (Zgromadzenie Ogólne Związku Powiatów Polskich), że w jej resorcie pojawi się „koordynator transformacji” i podobne funkcje zostaną utworzone w regionach. Odwracanie piramidy świadczeń ma więc przebiegać w sposób skoordynowany, co w sytuacji, gdy widać wyraźnie, jak cały system (czyli owa piramida) coraz bardziej się trzęsie i odpadają od niej istotne, wydawałoby się, kawałki, musi krzepić.
Szpitale i poradnie czekały przede wszystkim na informację, czy, kiedy i w jakim zakresie otrzymają pieniądze za wykonane w drugim kwartale świadczenia. Na razie muszą się zadowolić tym, że zostaną zapłacone wykonane świadczenia nielimitowane, choć można mieć obawy, że w niektórych województwach proces regulowania zobowiązań przez Fundusz nie będzie przebiegać wcale tak szybko, jak zapowiada minister zdrowia (do końca września). Nie ma żadnej pewności ani co do płatności za nadlimity z drugiego kwartału, ani co do tego, kiedy i w jakim zakresie zostaną uregulowane świadczenia nielimitowane z trzeciego kwartału. Świadczeniodawcy (ale przede wszystkim pacjenci) odkryli, że poruszają się na ruchomych piaskach – trudno o stabilizację, bardzo łatwo o fałszywy krok.
Trudno sobie wyobrazić ustabilizowanie tej sytuacji, ale jeszcze trudniej – brak przynajmniej podjęcia próby stabilizacji. Dotychczasowa strategia rządu (premiera?) dotycząca ochrony zdrowia oparta na utrzymywaniu, że w sumie sprawy idą w dobrym kierunku i nie ma co podnosić rwetesu, wydaje się bliska wyczerpania (mówiąc bardzo oględnie).
Największy znak zapytania. Kadry lekarskie. Minister zdrowia podpisała rozporządzenie w sprawie limitu przyjęć na kierunki lekarskie, a konkretnie – nowelizację tegoż rozporządzenia. Weszło ono w życie i wiadomo, że w roku akademickim 2024/2025 na większości uczelni, w których w ubiegłym roku – mimo negatywnej oceny PKA – zainaugurowano kierunek lekarski, nie pojawią się nowi studenci tego kierunku. Żadnego zwrotu akcji w tej sprawie nie było, minister podtrzymała decyzję o zerowych limitach dla pięciu szkół.
W minionym tygodniu GUS podał informację o kadrach medycznych w ostatnich latach, która „nieco” burzy narrację oburzonych faktem, że rząd – choć z dużą ostrożnością – wykonuje odwrót od polityki „produkowania jak największej liczby lekarzy”, być może nawet ku niezadowoleniu części swojego zaplecza parlamentarnego. W 2023 roku nastąpił wzrost liczby lekarzy posiadających PWZ o 4,3 tys. w stosunku do roku poprzedniego, zaś liczba lekarzy pracujących bezpośrednio z pacjentem (kluczowa dla sytuacji kadrowej w systemie ochrony zdrowia i przede wszystkim dla dostępności usług lekarskich) wzrosła w stosunku do 2022 roku aż o 10 tysięcy. Warto wspomnieć, że w informacji z poprzedniego roku te dane wynosiły odpowiednio 3,3 tys. oraz 2,6 tys. Mamy więc do czynienia z odwróceniem sytuacji (większy przyrost liczby pracujących z pacjentem niż przyrost liczby lekarzy z PWZ), ale przede wszystkim wrażenie robi sama skala zjawiska.
Ubiegłoroczny przyrost liczby lekarzy pracujących bezpośrednio z pacjentem zapewne będzie przedmiotem szczegółowych analiz, ale można postawić tezę, że konkurencyjność zarobków w ochronie zdrowia – również, a może nawet przede wszystkim, w sektorze publicznym – nie jest już tylko hasłem, a rzeczywistością. Pojawia się coraz więcej sygnałów, że po latach – niekiedy wielu latach – do zawodu wracają ci, którzy na przełomie XX i XXI wieku wybrali pracę choćby w biznesie farmaceutycznym i medycznym lub w szeroko rozumianej administracji. Oczywiście, nie do szpitali, na oddziały czy bloki operacyjne – ale wracają. Nawet jeśli w większości do sektora prywatnego, również pracują z pacjentami i dla pacjentów. Od kilku lat samorząd lekarski, walcząc o zatrzymanie dewastacji systemu kształcenia lekarzy, argumentował, że pierwszym sposobem na zwiększenie liczby lekarzy w systemie powinna być poprawa warunków pracy, nie tylko płacowych. Te ostatnie się poprawiły, zaś do systemu wracają ci, których pozostałe warunki, nawet jeśli się nie poprawiły, tak bardzo nie dotykają – nie dotyczy ich choćby konieczność pełnienia dyżurów.
Wydaje się, że choć w ostatnich tygodniach i dniach padło wiele słów (zapowiedzi) dotyczących losów ustawy o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia (to hasło, pod którym kryją się również postulaty dotyczące zmian zasad wynagradzania pracy medyków w ogóle, co szczególnie dotyczy lekarzy, bo mowa o kontraktach), warto by podczas tej dyskusji nie tracić z oczu również najświeższych gusowskich danych. Nawet jeśli zmiany dotyczące wynagrodzeń w ochronie zdrowia są konieczne, decydenci powinni działać z ogromnym wyczuciem. Problemem jest to, że niezwykle trudno zakładać, że tak działać potrafią.
Warte odnotowania. Chaos (w Portugalii). Trwający od wtorku chaos w portugalskiej ochronie zdrowia związany ze strajkami lekarzy i pielęgniarek pogłębił się wraz z rozpoczętym w czwartek rano protestem personelu technicznego i pomocniczego. Do pracy nie przystąpiło średnio ponad 75 proc. pracowników szpitali – informowały w minionym tygodniu media.
Kryzys w tamtejszej ochronie zdrowia, przynajmniej na przestrzeni ostatniej dekady, również wydaje się permanentny, mimo że ogólne wydatki na zdrowie oscylują wokół 10,6 proc. PKB (bardzo wysoki jest jednak udział wydatków prywatnych, bo publiczne to nieco ponad 6 proc.), a wskaźnik liczby lekarzy w przeliczeniu na populację należy do najwyższych w krajach UE i OECD (5,6 – Portugalia zajmuje pod tym względem drugie, po Grecji, miejsce). W ostatniej dekadzie (2011-2021) zwiększył się on zresztą blisko o 50 proc. (w 2011 roku wynosił 4).
O co walczą lekarze (i pielęgniarki również) na zachodniej rubieży kontynentu? O podwyżkę wynagrodzeń, krótszy tydzień pracy i udrożnienie ścieżek awansu zawodowego. Nie ma białych marszów. Od ponad roku co kilka miesięcy szpitale w całym kraju paraliżuje – na dzień lub dwa – strajk, do którego przystępuje zdecydowana większość (70-80 proc.) lekarzy i pielęgniarek.
Z tych (z konieczności niezwykle wyrywkowych) danych każdy może wyciągnąć wnioski, jakie będą pasować do jego tezy. Jedni powiedzą, że wysokie (patrząc na nasze warunki) wydatki na ochronę zdrowia nie rozwiązują problemu, więc po co wydawać więcej. Argument, że pod względem wydatków publicznych Portugalia wcale tak bardzo nie odstaje od Polski, może się nie przebić, przyćmiony odsetkiem 10,6 proc. PKB. Innych zainteresuje wpływ gwałtownego przyrostu najdroższych pracowników w systemie (lekarzy) dla jego stabilności i będą chcieli być może zgłębić temat. Jeszcze inni skupią się na tym, że w Portugalii pracownicy medyczni prowadzą regularnie akcje strajkowe, ograniczając się do ratowania pacjentów w stanach zagrożenia życia. A komuś może przyjdzie do głowy zastanowić się, jaka byłaby (będzie?) reakcja polskich pracowników szpitali, gdyby rząd zdecydował się na daleko idące (i nieuzgodnione zwłaszcza) zmiany w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych.
