Mamy do czynienia z permanentnym stanem nieadekwatności publicznych wydatków na zdrowie w stosunku zarówno do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, jak i konkretnych zobowiązań finansowych podjętych w ramach systemu – mówi Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, współautor Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia.
Łukasz Kozłowski. Fot. Piotr Waniorek / zelaznastudio.pl dla FPP
Małgorzata Solecka: Mamy wielomiliardową lukę w tegorocznym budżecie płatnika. 1 października finansami NFZ i problemami z regulowaniem zobowiązań wobec świadczeniodawców zajmie się Komisja Zdrowia. Posłowie wydają się być zaskoczeni. A pan?
Łukasz Kozłowski: Ani trochę. Analizy, jakie prezentujemy od pewnego już czasu co kwartał, pokazywały bardzo wyraźnie, że zmierzamy do poważnych zakłóceń płynności finansowych. Mamy bowiem do czynienia z permanentnym stanem nieadekwatności publicznych wydatków na zdrowie w stosunku zarówno do potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, jak i konkretnych zobowiązań finansowych podjętych w ramach systemu. Nałożyło się na to wyczerpanie rezerw finansowych, przede wszystkim funduszu zapasowego NFZ. W tej chwili środki, jakie pozostały w tym funduszu, w żaden sposób nie są w stanie pokryć niedoborów.
Minister zdrowia Izabela Leszczyna zapowiedziała w minionym tygodniu, że do końca miesiąca – wrzesień kończy się właśnie dziś, w poniedziałek – a najpóźniej na początku października NFZ rozliczy się ze szpitalami w zakresie świadczeń nielimitowanych wykonanych w drugim kwartale. Na ten cel minister znalazła w swoim budżecie 1,6 mld zł. Z drugiej strony są informacje choćby z Mazowsza, gdzie w NFZ na finansowanie świadczeń do końca roku ma brakować ok. 2,5 mld zł.
Tak naprawdę pytanie dotyczy tego, czy pieniądze, które w tej chwili minister zdrowia kładzie na stole, gwarantują w miarę płynny, powiedzmy – płynny na dotychczasowym poziomie – dostęp do opieki zdrowotnej, patrząc od strony pacjentów. A od strony świadczeniodawców, na w miarę spokojne funkcjonowanie. Otóż nie gwarantują ani jednego, ani drugiego. Możemy oczywiście mieć nadzieję, że NFZ będzie co jakiś czas zasilany czy to dotacjami z budżetu, czy przejęciem obligacji z nowych emisji. To nie jest rozwiązanie systemowe. Mówimy o interwencjach doraźnych, o przechodzeniu od kryzysu do kryzysu płynnościowego: gdy jego skala narasta, minister finansów, na wniosek ministra zdrowia przekazuje dodatkowe środki, które mają łagodzić sytuację. Pacjenci nie mogą liczyć na stabilność opieki, bo najpierw będą wybuchać kryzysy, które następnie rządzący będą gasić pieniędzmi.
To zresztą już obserwujemy, między innymi dlatego patrząc na ostatnie dwa lata czas oczekiwania na świadczenia się wydłużył. Takich negatywnych zjawisk w poszczególnych kategoriach świadczeń będzie przybywać.
Jednym z aspektów narastania kryzysu w finansach ochrony zdrowia, na który eksperci FPP zwracali uwagę, jest narastające zjawisko uzależnienia ich od dotacji podmiotowej z budżetu państwa. W tej chwili z jednej strony mówimy, że potrzebne byłyby zastrzyki gotówki, może wręcz kroplówka, z kasy państwa, z drugiej wiemy, że budżet będzie nowelizowany, bo trzeba w nim znaleźć środki powodziowe. Czy w ogóle jest szansa, że w tej sytuacji znajdą się dodatkowe pieniądze na zdrowie, choćby i w samej końcówce roku, co pozwoliłoby rozliczyć trzeci kwartał?
Obawiam się, że ochrona zdrowia nie będzie teraz na szczycie listy priorytetów. Niewątpliwie rząd skupi się na zapewnieniu pieniędzy na usuwane szkód po powodzi. Sytuacja budżetu i przed powodzią była bardzo napięta. Z planowanego w projekcie budżetu na 2025 rok wykonania tegorocznej ustawy wynika, że w 2024 roku będziemy mieli około 12 miliardów złotych mniej z VAT-u niż było przewidziane. Pewne naturalne rezerwy, czyli tzw. zakładki w budżecie, zostały praktycznie wyczerpane. Nie bardzo widać, z jakich źródeł miałyby pochodzić dodatkowe środki, którymi można byłoby pod koniec roku zasilić ochronę zdrowia. Choć oczywiście, jeśli pojawi się paląca potrzeba, gwałtowny kryzys, rząd będzie zmuszony do szukania takich pieniędzy.
Czy to jest optymalny model zarządzania finansami ochrony zdrowia? Przecież na dobrą sprawę dla nikogo nie powinno być zaskoczeniem, że na zdrowie naprawdę potrzebujemy większych środków i że już na etapie planowania budżetu na kolejny rok trzeba założyć, że minimum, wynikające wprost z ustawy 7 proc. PKB na zdrowie, nie wystarczy. Trzeba chociażby uwzględnić realne kalkulacje skutków ustawy o minimalnych wynagrodzeniach.
Słuchając tego, co pan mówi, mam jednocześnie w pamięci optymizm, a może po prostu nadzieję, wybrzmiewającą w głosach niektórych dyrektorów szpitali i dużej części polityków: byle do stycznia, będą nowe pieniądze, będzie kolejny wzrost nakładów. Takie nastawienie jest uzasadnione?
Niestety nie. Patrząc na to, z jakimi wyzwaniami finansowymi mierzy się ochrona zdrowia w tym momencie, jak wygląda planowanie nakładów, można powiedzieć z całą pewnością, że w następnych latach system stanie przed jeszcze poważniejszymi wyzwaniami. W dużym stopniu wynika to z faktu, że będzie on w coraz większym stopniu zależny od dotacji podmiotowej z budżetu państwa. W coraz większym stopniu to, czy budżet na zdrowie będzie się „spinać”, będzie zależne od budżetu centralnego. Dotacja podmiotowa w bieżącym roku to 10 mld zł, w przyszłym 18 mld zł, w kolejnych przyrost będzie już musiała każdorazowo wynosić kilkanaście miliardów złotych.
Mówimy o budżecie, w którym musimy przeznaczać znacznie większe niż wcześniej kwoty na obronność. Rośną też znacząco koszty obsługi długu publicznego, ponieważ rolujemy stary, tani dług i zastępujemy go długiem, który niestety jest już znacznie wyżej oprocentowany. Mamy też cały szereg zobowiązań o charakterze politycznym, wyborczym, obietnic złożonych, które muszą być dotrzymane. Mamy oczywiście bieżące nagłe wydatki – choćby teraz, związane z powodzią. To wszystko, przypomnę, w sytuacji, gdy na Polskę została nałożona procedura nadmiernego deficytu. Zgodnie z tą procedurą musimy – przy tych wszystkich potrzebach – ograniczać poziom deficytu w sektorze finansów publicznych o co najmniej pół punktu procentowego PKB każdego roku. W przyszłym roku planowany deficyt całych finansów publicznych wynosi 5,5 proc. PKB, więc w roku 2026 to będzie musiało być nie więcej niż 5 proc. Wydatki budżetowe będą rosnąć, a minister finansów jednocześnie będzie musiał pilnować deficytu. Obawiam się, że w obszarze ochrony zdrowia budżet państwa będzie się angażować wyłącznie na minimalnym, wynikającym z istniejących przepisów, wymiarze. Dotacja będzie kalkulowana tak, by system nie załamał się w sposób spektakularny…
… kiedy właśnie się dość spektakularnie załamuje!
Oczywiście, praktyka pokazuje, że założenia rządu – nie tylko tego zresztą – są zbyt optymistyczne i praktycznie co roku trzeba dosypywać więcej pieniędzy, żeby gasić pożary.
Minister zdrowia zapowiada i projektuje duże zmiany systemowe. Sieci opieki koordynowanej, odwracanie piramidy świadczeń. Zastanawiam się, czy taką operację można wykonać w sposób bezpieczny dla pacjentów i systemu w momencie, gdy kryzys goni kryzys, gdy wybuchają pożary, w sposób chaotyczny i nieprzewidywalny, bo przecież na tym polega problem – trudno założyć precyzyjnie, w jakim miejscu nagle lekarze odejdą z pracy, bo szpital przestanie płacić pensje.
Trzeba powiedzieć bardzo jasno, że bez pewnego poziomu stabilności finansowania trudno mówić o przestrzeni do poważnych przekształceń. Choćby dlatego, że brak zaspokojenia potrzeb wynika przede wszystkim z obiektywnego niedoboru środków finansowych w poszczególnych obszarach. Oczywiście, projektowane rozwiązania mogą być lepsze, bardziej efektywne, ale nie zmieniają podstawowego problemu – nie przynoszą większej, adekwatnej do potrzeb, ilości pieniędzy. Nieadekwatny poziom finansowania postrzegam jako istotne ryzyko dla realizacji zamierzeń, przedstawianych przez Ministerstwo Zdrowia.
Politycy nie korzystali z przygotowywanych analiz, ignorowali je lub deprecjonowali. Po czerwcowym raporcie, w sposób syntetyczny prezentującym lukę w finansach NFZ w nadchodzących latach zapanowała wręcz głucha cisza, tylko poseł Janusz Cieszyński sugerował, że to wręcz rodzaj lobbingu. Minister zdrowia, dla której kolejne edycje Monitora oraz raport mogły być wręcz kołem ratunkowym, wprost mówiła z kolei, że z analizami FPP się nie zgadza. Jak pan myśli, skąd to podejście?
Politycy na poziomie deklaratywnym przywiązują dużą wagę do funkcjonowania ochrony zdrowia. Ale deklaracje nie mają żadnego potwierdzenia w praktyce i gdy przychodzi czas podejmowania decyzji, decydenci uważają, że większe korzyści przyniesie im wdrożenie nowego świadczenia, choćby renty wdowiej, słynnego „babciowego” czy na przykład wakacji składkowych dla przedsiębiorców. Bo dla określonej grupy społecznej to „żywy pieniądz w garści”, wymierna korzyść. Politycy kalkulują, że wyborcy nie zapomną i odwdzięczą się przy urnach. Pieniądze, które trafiłyby do ochrony zdrowia – cały czas mówię o sposobie myślenia polityków – takiego efektu nie gwarantują. Tak się tworzy lista priorytetów państwa. Te pozycje, które są na górze, otrzymują zasilenie. W innych szuka się oszczędności. Ochrona zdrowia nie jest wysoko na liście realnych priorytetów, powiedziałbym nawet, że jest blisko końca tej listy. Nie jest zupełnie osamotniona – spójrzmy na wynagrodzenia w sferze budżetowej, które na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat były przez większość czasu zamrożone.
No i niestety wśród polityków, decydentów politycznych pokutuje przeświadczenie, mylne oczywiście, że system ochrony drogi jest workiem bez dna, jest sektorem, którym rządzi roszczeniowość. W którym bez przerwy słyszy się, że potrzeba większej ilości pieniędzy, niezależnie od tego, ile tych pieniędzy jest.
Choć oczywiście zgadzam się, że potrzeba działań i decyzji proefektywnościowych, racjonalizujących wydatkowanie środków publicznych. Ale nie można ich wdrażać abstrahując od faktu, że duża część kosztów jest uwarunkowana obiektywnymi czynnikami. Choćby decyzją, że płace w ochronie zdrowia muszą zostać radykalnie podniesione, bo inaczej nie poradzimy sobie z niedoborami kadrowymi. System ochrony zdrowia jeszcze pewien czas temu był kompletnie niekonkurencyjny wobec innych sektorów gospodarki, a odpływ kadr najlepiej wykształconych specjalistów medycznych, czyli lekarzy, choć nie tylko, pozostawał sporym problemem. Podwyżki wynagrodzeń ten kryzys pozwoliły oddalić, ale pojawił się inny – czyli dysproporcja między tempem wzrostu płac a tempem wzrostu nakładów i ogólnie, poziomem wydatków na zdrowie.
Podsumowując wskazałbym jeszcze jeden aspekt sprawy. Niezależnie od tego, co mówią politycy, ochrona zdrowia nadal postrzegana jest przez nich jako koszt, nie inwestycja w zdrowie starzejącego się, i to coraz szybciej, społeczeństwa.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
