Łączny koszt realizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach może wynieść w 2025 roku około 57 mld zł – powiedział wiceprezes NFZ Jakub Szulc, przypominając, że jest to koszt ciągniony. To dlatego stanowi ona coraz bardziej odczuwalne obciążenie dla finansów ochrony zdrowia. Poziom nakładów rośnie, również w odniesieniu do PKB, jednak zbyt wolno w stosunku do galopujących kosztów.
Wiceprezes NFZ Jakub Szulc. Fot. x.com/NFZ_GOV_PL
Podczas pierwszego dnia XX Forum Rynku Zdrowia nie zabrakło sesji poświęconej sytuacji finansowej systemu ochrony zdrowia. Na pytanie „czy uda się uniknąć kryzysu” próbowali znaleźć odpowiedź i politycy, i eksperci.
Łukasz Kozłowski, główny ekonomista Federacji Przedsiębiorców Polskich, przedstawiając specjalną edycję Monitora Finansowania Ochrony Zdrowia, przypomniał, że przed uchwaleniem tzw. ustawy 6 proc. PKB nakłady na zdrowie utrzymywały się na stabilnym poziomie ok. 4,5 proc. Ponieważ w międzyczasie ustawa została znowelizowana, celem jest – traktując jej potoczny tytuł dosłownie – podniesienie nakładów o 2,5 punktu procentowego. Udało się to osiągnąć jedynie w połowie, bo w tej chwili realny odsetek PKB oscyluje wokół 5,5 proc., z anomalią roku 2023, gdy licząc według metody ustawowej (n-2), „przebiliśmy sufit”, bo nakłady przekroczyły poziom 7 proc. PKB.
Do 2024 roku, jak podkreślał ekspert, ustawa praktycznie nie działała, bo minimalne wskazania były osiągane bez istotnego zaangażowania budżetu państwa, głównie za sprawą połączenia metody n-2 oraz wysokiej inflacji: różnica między PKB w roku „n” a „n-2” zwiększyła się ze średnio 11 proc. do nawet 32,5 proc. w 2022 roku. Teraz sytuacja wraca do normy, a do 2027 roku różnica zmaleje do niespełna 13 proc., co wymusi na budżecie coraz wyższe wydatki. Łączny wymagany wzrost rocznych wydatków od 2024 roku wyniesie 71,9 mld zł.
Problem w tym, że to nie ustawa przychodowa determinuje sytuację w ochronie zdrowia (i również wzrost wydatków po stronie budżetu), ale znowelizowana w 2022 roku ustawa o wynagrodzeniach minimalnych. – Wzrost rocznych wydatków tylko na realizację ustawy o minimalnym wynagrodzeniu osób zatrudnionych w ochronie zdrowia w perspektywie roku 2026 przekracza całkowity wzrost nakładów wynikający z ustawy – podkreślił Kozłowski, tłumacząc, że planowanie wydatków na zdrowie nie powinno być prowadzone wyłącznie w odniesieniu do ustawy, ale również w odniesieniu do skutków rozwiązań legislacyjnych generujących koszty w systemie. Tymczasem – choćby przy planowaniu budżetu na 2025 rok – widać wyraźnie, że rząd jako punkt odniesienia bierze minimalną przewidzianą w ustawie 7 proc. PKB na zdrowie wartość odsetka PKB.
– Wobec rozbieżności między presją kosztową a przyrostem środków gwarantowanych przez ustawę, od 2023 roku powstająca luka finansowa była absorbowana przez fundusz zapasowy NFZ – wskazał Łukasz Kozłowski. Sytuację pogorszyło pozbawienie NFZ dotacji celowych z budżetu państwa na m.in. ratownictwo medyczne, programy szczepień oraz bezpłatnych leków (nowelizacją ustawy o zawodzie lekarza z 2022 roku – red.), a także wstrzymanie finansowania składki zdrowotnej z budżetu państwa za niektóre grupy zawodowe i społeczne. To wszystko spowodowało błyskawiczne wyczerpanie funduszu zapasowego w latach 2023-2024. NFZ stracił poduszkę finansową, czyli możliwość błyskawicznego pokrywania powstałych niedoborów. System odczuwa coraz większe problemy płynnościowe, co przekłada się w widoczny sposób na pogarszającą się dostępność świadczeń zdrowotnych – z perspektywą, że owo pogarszanie będzie narastać.
– Problem jest, bo liczby mówią same ze siebie – przyznał wiceminister zdrowia Marek Kos. – Co prawda jedne z nich są faktem, inne są prognozami. Z faktami się nie dyskutuje i w tym momencie, gdy widzimy te 26 mld zł, które były jeszcze w 2023 roku funduszem zapasowym NFZ, można powiedzieć, że ta poduszka bezpieczeństwa była wysoka. Niemniej widzimy, że nie tak bardzo, ponieważ wystarczyło kilka miesięcy i już jej nie ma – komentował Kos, przypominając, że pod koniec września 2023 roku ówcześni ministrowie zdrowia oraz finansów zaakceptowali plan finansowy NFZ na 2024 rok, który zamykał się kwotą ok. 166 mld zł. – W tej chwili, od początku roku wartość zwiększyła się o 21 mld i jest to 187 mld zł – to nadal mało, bo widzimy, że jest problem w kwestii związanej z ilością wykonywania świadczeń opieki zdrowotnej, gdzie nadwykonania zarówno w zakresach limitowanych, jak i nielimitowanych są bardzo wysokie – dodał. W trakcie dyskusji mocno wybrzmiało, że obserwowany co roku przyrost składki (zawsze powodujący konieczność zmiany planu finansowego) to jedynie ok. 5 mld zł – reszta to interwencje budżetu państwa.
Kos podkreślił, że dotacja podmiotowa z budżetu państwa do NFZ jest zaplanowana na poziomie ponad 18 mld zł. – Czy wystarczy? Liczmy, że wystarczy – stwierdził. – Jeżeli nie, to będą pewnie czynione ruchy podobnie, jak w roku bieżącym, kiedy na podstawie artykułu 131d ustawy o świadczeniach, minister zdrowia udziela dotacji NFZ i w roku 2024 odbyło się coś takiego trzykrotnie. Będziemy wspomagać Fundusz, bo pieniądze na leczenie muszą po prosu być – zapewnił.
W trakcie dyskusji nad finansami NFZ pojawia się często postulat, by koalicja rządząca odwróciła nowelizację ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, przywracając finansowanie katalogu świadczeń z budżetu państwa. W ocenie wiceprezesa NFZ Jakuba Szulca nie zmieni to znacząco sytuacji. – Kluczem nie jest to, kto za te świadczenia płaci, tylko czy w ślad za tymi świadczeniami idzie odpowiednie finansowanie. Skutek finansowy ustawy o zawodzie lekarza z roku 2022, liczony na 2023, to około 7 mld zł. W tym momencie wiemy już, że w 2024 roku na realizację zadań związanych z tymi świadczeniami, które zostały przeniesione, wydamy blisko 10 mld zł. W przyszłym roku na pewno nie będzie mniej, będzie zdecydowanie więcej – stwierdził, zaznaczając, że niektóre świadczenia – np. ratownictwo medyczne – są bardziej narażone na skutki zerwania więzi między finansowaniem a podejmowaniem decyzji. Senator Beata Małecka-Libera, odnosząc się do tej ustawy, wskazała, że dotyczy to nie tylko ratownictwa, ale również obszaru bezpłatnych leków, na które wydatki dynamicznie rosną (a w tej chwili planowana jest kolejna zmiana, która może przełożyć się na ich wzrost, czyli umożliwienie wystawiania recept tej kategorii wszystkim lekarzom, również pracującym poza publicznym systemem).
Szulc wyliczał, w jaki sposób rośnie dotacja podmiotowa z budżetu państwa w ostatnich dwóch latach. W tym roku zaplanowano 8,5 mld zł, ale faktycznie prawdopodobnie wyniesie więcej niż 11 mld zł. W przyszłym roku ma wynieść planowo 18,3 mld. – Pozostaje pytanie, czy te środki są wystarczające. My ich nie mamy rozdzielonych, dzisiaj to jest jeden worek, nie mamy powiedziane, że ta kwota jest na leczenie osób nieubezpieczonych, ta kwota na realizowanie zadań Państwowego Ratownictwa Medycznego, ta kwota na realizowanie zadań profilaktyki zdrowotnej, pilotaży ustanowionych przez ministra zdrowia. Musimy zmieścić się w tej kwocie, a jednocześnie mamy koszty związane z realizacją ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w ochronie zdrowia, które wynoszą w tym momencie średnio powyżej 16 mld zł rocznie – stwierdził Szulc.
Jednocześnie wiceszef Funduszu podkreślił, że ten wskaźnik tylko częściowo tłumaczy skalę problemu. – Musimy pamiętać, że koszt, który jest, to jest koszt ciągniony. Nie możemy dodawać go na zasadzie takiej, że poniesiemy wydatek 15 mld zł w roku 2022, 15 mld zł w 2023, 15 mld zł w 2024, więc w sumie 45 – zaznaczył Szulc. – To, co zmieniamy w roku 2022, wchodzi już do cen świadczeń, a więc również będzie obowiązywało w roku 2023. To, co dodamy w roku 2023, będzie już obowiązywało także w roku 2024 i w latach kolejnych. (…) Gdybyśmy chcieli policzyć, jaki będzie całkowity koszt realizacji ustawy o minimalnym wynagrodzeniu dla Narodowego Funduszu Zdrowia w roku 2025, przyjmując za rok bazowy nie 2023, tylko 2022, czyli od momentu tej dużej nowelizacji ustawy o minimalnych wynagrodzeniach, która wprowadziła automatyczną indeksację, koszt całkowity realizacji ustawy w samym tylko 2025 roku to będzie około 57 mld zł, w zależności od tego, jaka będzie rekomendacja prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji – podkreślił.
Szulc przyznał też, że część problemów wynika właśnie z tej niewiadomej. – Przed rozpoczęciem roku obrotowego nie wiemy, ile będziemy musieli przeznaczyć na realizację ustawy, ponieważ ustawa jest realizowana w cyklach od 1 lipca – wyjaśnił. Jednak to, co wiadomo na pewno – budżet państwa będzie musiał dopasować (czyli zwiększyć) dotację podmiotową, bo NFZ z takim obciążeniem w ramach planu finansowego sobie nie poradzi.
Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia, przypominała, że w poprzednich czterech latach Senat kilkakrotnie zwracał uwagę na fatalne skutki finansowe zmian legislacyjnych, forsowanych przez ówczesną większość rządową. W jej ocenie obecna sytuacja finansowa jest wynikiem przyjętych wtedy rozwiązań, zawartych zwłaszcza w ustawie 7 proc. na zdrowie, ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty (którą nazwała bulwersującą, przypominając, że obrady Komisji Zdrowia Senatu poświęcone temu projektowi zatytułowano proroczo „Skok na kasę NFZ”, oraz ustawie o wynagrodzeniach minimalnych – tu jednak zabrakło przypomnienia, że Senat w ramach uwag proponował podniesienie wszystkich współczynników wynagrodzeń o 0,2 punktu procentowego). – W poprzedniej kadencji mieliśmy do czynienia po prostu z demontażem systemu finansowania ochrony zdrowia – podkreśliła senator, wymieniając wszystkie akty prawne, które można uznać za szkodliwe: ustawę o Funduszu Medycznym czy Agencji Badań Medycznych, ale też prowadzony program Profilaktyka 40 Plus („koszt ok. 1,5 mld zł, efekt zdrowotny – niewiadoma”) czy pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. Wskazała też Narodowy Program Zdrowia, na który rocznie przeznacza się 150 mln zł, ale bez widocznych rezultatów.
Komentując obecną sytuację finansową ochrony zdrowia, dr Sławomir Dudek, prezes Instytutu Finansów Publicznych, przypomniał, że Polska w ramach procedury nadmiernego deficytu zobowiązała się do zredukowania długu publicznego o 100 mld zł przez cztery lata w sytuacji, gdy wiadomo, że muszą rosnąć nakłady na obronność, a ustawa 7 proc. PKB na zdrowie wymusi również rosnącą dotację podmiotową. W jego ocenie sprawia to, że pozyskanie dodatkowych środków z budżetu państwa będzie niezwykle trudne. – Mieliśmy zbilansowany system, który w tej chwili stał się deficytowy – ocenił. Ta zmiana to efekt podjętych decyzji, czyli tego, że na finanse mają wpływ z jednej strony przychody ze składek, z drugiej – ustawa przychodowa, z trzeciej – usztywniająca koszty systemu ustawa o wynagrodzeniach minimalnych. – Mówiąc obrazowo, odsetek PKB na zdrowie to tort do podziału. Wynagrodzenia powinny być częścią tego tortu, a nie osobnym torcikiem – wskazywał. W ocenie eksperta system oparty na składce był bezpieczny, system, w którym coraz większą rolę odgrywa dotacja z budżetu, taki nie jest. – Minister finansów może powiedzieć w każdej chwili, że „minister zdrowia musi sobie sam poradzić”. Dotacja zawsze jest decyzją polityczną.
