Staram się jak mogę – mówiła, podsumowując pierwsze dwanaście miesięcy urzędowania, minister zdrowia Izabela Leszczyna. Czy – lub na ile – te starania wystarczają?
Minister zdrowia Izabela Leszczyna. Fot. MZ
Największy sukces (i rozczarowanie). Bezpieczna, świadoma ja. Minister zdrowia rozpoczęła własne podsumowanie roku od tego właśnie pakietu. Dziwne, jeśli brać pod uwagę kontekst, czyli sytuację systemu, mierzącego się z licznymi problemami. Zrozumiałe, gdy wziąć pod uwagę przekaz, bo program in vitro to „perła w koronie” rządu Donalda Tuska, przynajmniej w szeroko rozumianym obszarze zdrowia. Blisko 7 tysięcy ciąż z rządowego programu leczenia niepłodności to niekwestionowany sukces koalicji, która 15 października 2023 roku wygrała wybory. Ustawę o finansowaniu in vitro uchwalono jeszcze zanim powstał rząd Donalda Tuska, jednak trzeba oddać sprawiedliwość Ministerstwu Zdrowia – wdrożenie tego programu nastąpiło bez wpadek i sprawy idą w dobrym kierunku, z istotnym nowym (wobec poprzedniej wersji rządowego programu) elementem, czyli zabezpieczania onkopłodności. Polska awansowała w zestawieniu państw, które skutecznie leczą niepłodność i to wszystko trzeba uznać za sukces.
Jednak inne składowe programu skierowanego do kobiet, którymi próbuje się chwalić minister zdrowia, nie wyglądają już tak dobrze. Trudno uznać za sukces choćby program dostępu do antykoncepcji awaryjnej. Zamiast ustawy jest program pilotażowy, w którym bierze udział kilkanaście procent aptek (według danych MZ, 1,4 tysiąca z około 12 tysięcy). Minister zapewnia, że blisko 70 proc. powiatów jest zabezpieczonych (czytaj: ma przynajmniej jedną aptekę, w której farmaceuci sprzedają tabletki „dzień po” w ramach programu). Wszystko przez politycznie podyktowany upór, by w ustawie zagwarantować dostępność tzw. tabletki dzień po dla dziewcząt powyżej 15. roku życia. Weto prezydenta było pewne, a skuteczność jego obejścia zerowa, bo farmaceuci odmówili wystawiania recept osobom niepełnoletnim bez zgody (obecności) rodzica lub opiekuna.
„Spowiadając się” z realizacji obietnic złożonych w ramach stu konkretów KO, Izabela Leszczyna przyznała, że nie udało się zliberalizować ustawy antyaborcyjnej, ale za krok w kierunku częściowej realizacji uznała działania na rzecz uporządkowania dostępu w ramach obowiązujących przepisów. Niestety, część tych działań odbyła się w stylu aż nadto przypominającym rządy poprzedników: publiczne deklaracje (dotyczące, w tym przypadku, otwierania rzekomych furtek) nie mogą zastąpić dobrze przygotowanych rozwiązań prawnych.
Największa porażka. Zdrowie publiczne. Z deklaracjami i zapowiedziami minister zdrowia ma szerszy problem. Zakaz sprzedaży alkoholu na stacjach benzynowych w godzinach nocnych. Zakaz sprzedaży papierosów jednorazowych osobom niepełnoletnim. Zakaz sprzedaży wszystkich urządzeń, jednorazowych i wielorazowych, również niezawierających nikotyny, tej grupie wiekowej. Zakaz sprzedaży syntetycznych woreczków z nikotyną – realizacja pozostaje „w chmurze”, nawet gdy projekty są przygotowane, MZ nie ma wystarczająco mocnego przełożenia w rządzie, blokada ze strony ministerstw gospodarczych jest zbyt skuteczna. O kompromitacji resortu zdrowia można było mówić przy okazji afery z tzw. alkotubkami. Dymisja Piotra Jabłońskiego z funkcji dyrektora Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom (KCPU) wywołała gwałtowny protest w wielu środowiskach i trudno było bronić jej zasadności, skoro właśnie zdymisjonowany urzędnik pisemnie alarmował resort o problemie. Że tych alarmów osoby odpowiedzialne w resorcie za profilaktykę i zdrowie publiczne nie dostrzegły (lub nie oceniły właściwie), to już zupełnie inny problem.
Zdrowie publiczne to również szczepienia. Tu również trudno mówić o jednoznacznych sukcesach. Niewątpliwie od września nastąpiło pewne ożywienie w programie szczepień przeciwko HPV, ale wynika ono – jak pokazuje raport dostępny na stronach rządowych – z radykalnego rozszerzenia grupy objętej programem szczepień, nie zaś ze zwiększenia skuteczności. Wzrosła liczba wykonywanych szczepień (w październiku i listopadzie), ale pokrycie szczepieniami populacji docelowej jest niewielkie. Co prawda w rocznikach 2010-2011 (objętych programem w połowie 2023 roku) zaszczepiona jest „już” ok. jedna czwarta dzieci, ale to bardzo daleko do założonej w Narodowej Strategii Onkologicznej 60-proc. wyszczepialności, a udział w programie pierwszego rocznika wkrótce będzie wygaszany. Z danych CeZ wynika, że w rocznikach 2006-2015 (w programie mogą uczestniczyć dzieci urodzone od 2010 roku, ale starsze mają możliwość uzyskania bezpłatnej szczepionki w ramach listy 18-) zaszczepionych jest niespełna 11 proc. Niepokojące są też różnice między poszczególnymi regionami. Między najsłabiej zaszczepionym województwem podkarpackim (7,5 proc.) a kujawsko-pomorskim (blisko 14,8 proc.) jest prawdziwa przepaść.
Papierkiem lakmusowym, jak radzi sobie MZ w obszarze zdrowia publicznego, jest ton debaty w sprawie edukacji zdrowotnej, która ma wejść do szkół we wrześniu 2025 roku. I nie, nie chodzi tu o demonstracje przeciwników czy tysiące listów z protestami. Na pewno nie przede wszystkim. Zabierający w ostatnich tygodniach głos eksperci nie kryją obaw związanych z pomysłem na edukację zdrowotną – i choć piłka jest po stronie MEN, bo to resort edukacji jest gospodarzem tematu, wskazują, że Ministerstwo Zdrowia nie przejawia inicjatywy i przez to nie ma wpływu na realizację sztandarowego projektu, który miał przełożyć się przecież na poziom zdrowotnej wiedzy Polaków. Rozczarowanie, obawa i mimo wszystko szczypta nadziei – tak można określić koktajl emocji, jakie budzi bliska już przecież przyszłość. Obawa i rozczarowanie wynikają z przeczucia, że edukacja zdrowotna będzie realizowana identycznie jak każdy inny przedmiot szkolny, czyli nie przyniesie oczekiwanych rezultatów. Z czego wynika nadzieja? Prawdopodobnie z wiary, że może się uda temu zapobiec.
Największy błąd. Dialog. Strona społeczna Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia apeluje o powrót do dialogu. O dialog apelują też między innymi pielęgniarki – zawiedzione przede wszystkim grą wokół projektu nowelizacji ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Podobne sygnały słychać też od części organizacji pacjentów. MZ przeciwstawia liczby i wskazuje na kilkaset spotkań, które szefowa resortu zdrowia i jej zastępcy odbyli z interesariuszami systemu w ciągu ostatniego roku. Jednak relacje z niewielkiej części tych spotkań (niektóre miały wręcz charakter publiczny i były opisywane w mediach) wskazują, że nie zawsze „spotkać się” oznacza „rozmawiać” – a już na pewno „prowadzić dialog”. Można bowiem przyjąć przedstawicieli na przykład organizacji pacjentów i nawet nie usłyszeć, z jakim problemem przyszli. Można również uczestniczyć w posiedzeniu Zespołu Trójstronnego i nie być w stanie odpowiedzieć na pytania. Liczba spotkań nie jest miernikiem dialogu, choć trzeba przyznać, że z częścią interesariuszy MZ dialog prowadzi w sposób bardziej skuteczny, wręcz – modelowy. Jak to wpłynie na balans rozwiązań systemowych?
Największe wyzwanie. Kadry i wynagrodzenia. Trudno to pogodzić, ale minister zdrowia w ciągu pierwszego roku udało się obiecać publicznie, że nie zmieni niczego w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych oraz wielokrotnie postawić pod znakiem zapytania i potrzebę, i możliwość kontynuowania jej realizacji, przynajmniej w obecnym kształcie. Można się tylko domyślać, jak obydwa komunikaty rezonują w podmiotach leczniczych i w środowiskach pracowników ochrony zdrowia. – Ministerstwo Zdrowia nie prowadzi żadnych prac nad nowelizacją ustawy o wynagrodzeniach minimalnych – mówiła na podsumowaniu roku Izabela Leszczyna i tego przekazu trzeba się trzymać.
Niestety, oznacza to również brak pomysłu na rozwiązanie problemu – i nie chodzi tu bynajmniej o stopień, w jakim ustawa wynagrodzeniowa jest niedostosowana do obecnego poziomu wydatków publicznych na zdrowie. W Polsce odsetek osób zatrudnionych w sektorze zdrowotnym (z uwzględnieniem obszaru wsparcia społecznego) należy do najniższych w UE. 6,8 proc. zatrudnionych w całej gospodarce wobec 11 proc. średniej unijnej to naprawdę niewiele, co stawia pod dużym znakiem zapytania możliwość znaczących zmian w systemie. Jedną z osi tych zmian jest budowa skoordynowanej, kompleksowej opieki zdrowotnej na poziomie ambulatoryjnym, zwłaszcza w POZ – ale to się nie uda, jeśli nie powstaną prawdziwe zespoły profesjonalistów medycznych. Kiedyś mówiono, że warunkiem przejęcia przez POZ (większej) odpowiedzialności za utrzymanie populacji w zdrowiu jest „obudowanie lekarza” innymi zawodami medycznymi. Dziś mówi się raczej o „otoczeniu pacjenta” profesjonalistami, wśród których lekarz jest jednym z zawodów. W obu przekazach meritum jest jednak identyczne: chodzi o to, by oprócz lekarza realnie pacjentem zajmowali się pielęgniarka, położna, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog, edukator zdrowotny – oczywiście w zależności od potrzeb zdrowotnych pacjenta.
Bez zbudowania solidnych podstaw kadrowych odwrócenie piramidy świadczeń pozostanie jedynie deklaracją. Bo o ile przynajmniej teoretycznie można sobie wyobrazić, że po zmianie profilu części oddziałów czy całych szpitali jakaś część lekarzy mogłaby rzeczywiście znaleźć pracę w segmencie opieki ambulatoryjnej, innych profesjonalistów (pielęgniarki) dotyczy to w mniejszym stopniu lub w ogóle. Bo ich po prostu nie ma.
Największy znak zapytania. Ustawa o szpitalnictwie. Przekaz „na dziś” jest taki, że na nową wersję projektu ustawy „o ratowaniu szpitali powiatowych” (słowa samej minister zdrowia) poczekamy aż do wyborów prezydenckich. Bo, jak mówiła Izabela Leszczyna, każda propozycja naruszająca status quo może otworzyć dyskusję i posłużyć do formułowania zarzutów. Koalicja Obywatelska już mocno przetestowała w tej sprawie (porodówki) nie tylko możliwości opozycji (ogromne), ale i lojalność koalicjantów i wszystko wskazuje, że wyciągnęła wnioski.
Oczywiście to będzie mieć konsekwencje. Skoro ustawa jest kamieniem milowym i nie tak dawno w MZ dziennikarze słyszeli, że trzeba ją przyjąć jak najszybciej, rodzą się pytania dotyczące miliardów z KPO, które ustawa miała uwolnić dla szpitali. Pytania o realną możliwość ich wydania. Dobrą wiadomością jest oczywiście to, że w trakcie rewizji KPO udało się uwolnić znaczącą część środków (rząd Mateusza Morawieckiego nieistniejącą ustawę, której projekt nigdy nie opuścił formalnie etapu konsultacji publicznych, uczynił głównym kamieniem milowym w segmencie zdrowia, od którego realizacji zależały również pieniądze np. na inwestycje w onkologię i kardiologię), ale złą to, że rozliczenie wydatków kwalifikowanych z KPO będzie możliwe tylko do połowy 2026 roku. Zegar tyka (i przyspiesza).
Jednak kluczowe są oczywiście zmiany w systemie. Ustawa miała przynieść rozwiązania umożliwiające racjonalizację kosztów (przede wszystkim płacowych) szpitali powiatowych. Już wiadomo, że wejdą one w kolejny cykl realizacji podwyżek (1 lipca 2025) co najwyżej z drobnymi korektami dotyczącymi organizacji pracy (niektóre rozwiązania deregulacyjne nie wymagają uchwalenia ustawy), których skutki tym samym również nie zaważą na budżetach świadczeniodawców. Skrócony zostanie też czas przygotowań do wdrożenia nowej sieci szpitali. Oczywiście zakładając, że ustawa – w tej czy innej formie – zostanie w tej kadencji uchwalona.
Największy brak zaskoczenia. Finanse ochrony zdrowia. Zaskoczenia nie ma, bo Koalicja Obywatelska już w trakcie rozmów koalicyjnych praktycznie rozwiała marzenia o przestawieniu zwrotnicy w sprawach związanych z nakładami na zdrowie, o możliwości nowego otwarcia harmonogramu zwiększania wydatków czy nawet odejścia od zafałszowanej metody n-2, która przesądza, że od co najmniej dwóch, trzech lat dyskutujemy o rzeczywistości, której nie ma. Żenująco niski poziom nakładów publicznych na zdrowie (ok. 4,7 proc. PKB według tegorocznego raportu „Health at a Glance. Europe 2024” przygotowanego przez OECD i Komisję Europejską) politycy próbują pudrować przekazem „6,5 proc. PKB. Dbamy o zdrowie Polaków”. Nie ma żadnego 6,5 proc., co więcej – stosując katalog wydatków, którym posługują się instytucje międzynarodowe, nie ma nawet 5,7 proc., jest o punkt procentowy mniej, co pozwala lepiej rozumieć powody problemów z płynnością finansową płatnika. Również tym, którzy w ostatnich latach uważali, że w systemie rzeczywiście pojawiły się pieniądze, jakich wcześniej nie było, a Polska z pozycji europejskiego pariasa przesunęła się bliżej standardów krajów wysokorozwiniętych. Jesteśmy jednak w tym samym miejscu, a stać nas na (nieco) więcej dzięki temu, że ogólnie stajemy się krajem coraz zamożniejszym. Który nadal nie widzi powodów, by ochronę zdrowia zdefiniować jako priorytet.
Warte odnotowania. Dokładnie w rocznicę rządowej „zmiany warty” zapadł nieprawomocny wyrok w sprawie byłego ministra zdrowia rządu PiS, Adama Niedzielskiego. Dobrą wiadomością jest to, że zapadł szybko, kilka miesięcy po skierowaniu przez prokuraturę aktu oskarżenia. Nie wdając się w ocenę, czy wyrok jest adekwatny, zbyt łagodny czy może zbyt surowy, warto odnotować, że sąd podzielił stanowisko prokuratury i potwierdził winę oskarżonego.
Nie jest jednak dobrze, że sprawa ujawnienia danych pacjenta-lekarza miała być jedyną, za którą odpowie były minister (czy też szerzej, członkowie kierownictwa resortu i jego wysocy urzędnicy). Komentatorzy słusznie zwracają uwagę, że szumnie zapowiadane a nawet rozpoczęte rozliczenia ośmiu lat rządów PiS „buksują” w myśl ludowych mądrości – „z dużej chmury mały deszcz” czy też „góra urodziła mysz”. Pytanie, czy jest to wynik indolencji czy też działań intencjonalnych, już zawisło w przestrzeni publicznej. I szybko nie zniknie.
