Ktoś powie: dzień jak co dzień, rok jak co rok. Jednak o rozpoczętym roku można z całą pewnością myśleć w kategorii „kamienisty” – i nie chodzi bynajmniej o kamienie, którymi inkrustowano klejnoty koronne. Raczej o te, o które potykamy się na drodze, które wpadają do butów i za nic nie chcą ich opuścić. Ewentualnie o te, które spadają z serca. To jednak, których było więcej, okaże się za dwanaście miesięcy.
Fot. Adobe Stock
Wybranych dwanaście kamieni-haseł, które będą się – z mniejszą lub większą częstością – pojawiać w 2025 roku w dyskusjach o ochronie zdrowia, w decyzjach i postulatach, oczywiście nie wyczerpuje wszystkiego. Podzielone na bloki (fundamentalne problemy systemu, bieżące wyzwania i sprawy, które muszą być rozstrzygnięte, kwestie polityczne, wykraczające poza sferę ochrony zdrowia, ale dla niej istotne) pozwalają ocenić, jak niełatwy rok nas czeka. Dwunastym kamieniem jest prezydencja, choć trudno zakładać, by miała ona realny wpływ na to, co będzie się dziać w systemie w ciągu najbliższych dwunastu miesięcy. Jeśli będzie udana, na owoce i tak przyjdzie czekać. Jeśli nie, również.
Wydatki na zdrowie. Narodowy Fundusz Zdrowia wszedł w rok bez zaakceptowanego planu finansowego i w najbliższych dniach (tygodniach?) będzie funkcjonować na podstawie prowizorium. Minister zdrowia bagatelizuje ten fakt zapewniając, że płatnik nie potrzebuje podpisu ministra finansów, by wywiązywać się ze swoich zadań – i rzeczywiście tak jest. Jednak brak porozumienia ministrów jest wyraźnym sygnałem ostrzegawczym, a może raczej jeszcze jednym dowodem, że mamy do czynienia z sytuacją kryzysową. 1 stycznia nie jest żadną datą graniczną. Przeciwnie – należy się obawiać, że negatywne zjawiska, które zidentyfikowano w minionym roku, takie jak spadek dynamiki przyrostu składki zdrowotnej, będą się utrzymywać lub wręcz nasilać (zwłaszcza, że zmniejszy się spływ składki zdrowotnej od przedsiębiorców). Wypowiedzi ekspertów z ostatnich tygodni roku wręcz kipiały od niepokoju, na przykład w kwestii tego, czy w ciągu najbliższych miesięcy MZ nie podejmie decyzji ograniczających już przyznane refundacje leków (nie tylko w programach lekowych) lub – co bardziej prawdopodobne – nie spowolni procesu refundacyjnego nowych substancji czy też rozszerzania dostępu do już refundowanych terapii. Nie ma natomiast wiary w cud, czyli znalezienia i przekazania do NFZ dodatkowych 20-30 mld zł, bo na tyle szacowana jest luka między przychodami a kosztami zaspokojenia potrzeb zdrowotnych w minimalnym, czyli obecnym wariancie. Nie można się też spodziewać rozpoczęcia debaty ani o zwiększaniu wydatków publicznych na zdrowie (posłowie będą pracować nad systemowym zmniejszeniem składki przedsiębiorców), ani o tym, ile naprawdę wydajemy, a ile powinniśmy wydawać na ten cel.
Wynagrodzenia. Na przełomie 2024/2025 pojawiło się sporo spekulacji, że lipcowe podwyżki dla pracowników, których obejmuje ustawa o wynagrodzeniach minimalnych w ochronie zdrowia, mogą być „ostatnimi w tej formie”. Nawet jeśli tak, trudno zakładać, że prędko się o tym dowiemy: na pewno w pierwszym półroczu rządzący będą trzymać karty przy orderach, bo kampania prezydencka nie sprzyja przekazywaniu niepomyślnych wieści. Można jednak zakładać, że rzeczywiście w drugiej połowie roku jakaś propozycja dotycząca zmniejszenia skali podwyżek wynikających z ustawy zostanie przedstawiona, bo wobec braku gotowości (chęci, woli, umiejętności) zwiększenia wydatków na zdrowie jedyną możliwością choćby częściowego zbilansowania finansów systemu jest dostosowanie strony kosztowej do przychodów. Można to osiągnąć przez redukcję zatrudnienia (niemożliwe, bo w ochronie zdrowia mamy deficyt kadr) lub redukcję wynagrodzeń (zahamowanie tempa ich wzrostu w tym przypadku). Powróci też zapewne temat zarobków lekarzy pracujących na podstawie umów cywilnoprawnych – rząd nie będzie mógł rozmawiać ze związkami zawodowymi innych zawodów medycznych (i nie tylko) bez pokazania, że zmiany zasad wynagradzania dotyczą wszystkich pracujących w systemie.
Reforma szpitali. Wydaje się, że tak naprawdę nie ma pytania: będzie czy nie będzie? Ustawa o szpitalnictwie musi wejść w życie, jeśli mamy wypełnić – nomen omen – kamień milowy i wziąć z UE pieniądze dla szpitali. Minister zdrowia zapewnia, że to potrzebna i dobra ustawa (choć jednocześnie w ostatnich dniach roku zapowiadała, że po zakończonych konsultacjach projekt będzie jeszcze zmieniany, więc ocena wydaje się nieco na wyrost). Tego dobrego projektu dobrej ustawy prawdopodobnie rząd nie przyjmie jednak w pierwszej połowie roku, sama Izabela Leszczyna bardzo wyraźnie zasygnalizowała, że do wyborów prezydenckich trudno spodziewać się wiążących decyzji. Szefowa resortu zdrowia zapowiada spotkania z klubami (można się domyślać, że tworzącymi koalicję rządzącą) i wyjaśnianie wątpliwości. We wszystkich klubach, łącznie z Koalicją Obywatelską, jest bowiem wielu „reformosceptyków”.
Choć „ustawa o ratowaniu szpitali powiatowych” wydaje się pewnikiem, można dopuścić sytuację, w której nie udaje się jej uchwalić w formie, która wypełniałaby kamień milowy. Ponieważ w trakcie rewizji KPO udało się zmniejszyć pole rażenia takiego scenariusza, a czas pozostały na wykorzystanie środków kurczy się coraz bardziej, nie można wykluczyć i takiego scenariusza, w którym rządzący podejmą decyzję na „nie”. Nie będzie to wszak precedens. Ten w tej samej sprawie ustanowił Mateusz Morawiecki, którego rząd uczynił z nieistniejącej ustawy szpitalnej wręcz fundament zdrowotnej części KPO, by teraz były premier twierdził, że „ustawa była szkodliwa społecznie” i dlatego od niej odstąpiono. Zaś rząd Donalda Tuska w ostatniej chwili wycofał się z innej kluczowej i zapowiadanej szumnie reformy, czyli objęcia składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne wszystkich umów cywilnoprawnych (umowy zlecenia są oskładkowane, ale tylko „zdrowotnie”). Reformy, która również jest (była) kamieniem milowym, za którym miały iść miliardy złotych.
Szczepienia. W tym obszarze rok 2025 powinien przynieść ogromne zmiany. Powinien w dwóch znaczeniach – bez nich sytuacja epidemiologiczna będzie się pogarszać, ale też zmiany są już nie tylko zapowiedziane, ale (przynajmniej w części) ich zaistnienie jest uprawdopodobnione zmianami organizacyjnymi i legislacyjnymi. E-karta szczepień, możliwość wystawiania recept refundowanych przez farmaceutów, możliwe rozszerzenie listy szczepień wykonywanych w aptekach (krztusiec) – każda z tych zmian pozostaje w zasięgu ręki i każda ma potencjał na kategorię „gamechangera”. Nie brakuje jednak znaków zapytania czy też wyzwań – choćby dotyczących statusu zaszczepienia dzieci uchodźczych z Ukrainy, to ciągle jest, w ogromnym stopniu, terra incognita dla polskiego systemu nadzoru nad szczepieniami. Ogromnym wyzwaniem pozostaje też edukacja w obszarze szczepień – bez niej trudno będzie, nawet przy wszystkich usprawnieniach organizacyjnych, o sukces czy to w szczepieniach przeciwko HPV, czy grypie, COVID-19, krztuścowi i innych zalecanych osobom dorosłym.
Zdrowie psychiczne. W pierwszej połowie roku powinno zostać przedstawione rozwiązanie, które zakończy etap pilotażu reformy psychiatrii osób dorosłych i wyjaśni przyszłość centrów zdrowia psychicznego oraz pozostałych segmentów systemu, bo coraz więcej podnosi się głosów, że CZP są konieczne, środowiskowy model opieki jest niezbędny, ale trzeba zaproponować również nowe rozwiązania w zakresie opieki specjalistycznej, zarówno ambulatoryjnej, jak i szpitalnej. Towarzyszy temu postulat zwiększenia nakładów na opiekę psychiatryczną. W dobie napięć budżetowych może to być co najmniej problematyczne.
Zmiany w preskrypcji recept. Ministerstwo Zdrowia już w styczniu 2024 roku obiecało lekarzom, że zdejmie z nich, przynajmniej częściowo, odpowiedzialność za określanie poziomu refundacji. Miało to się wydarzyć w minionym roku, pod koniec którego przedstawiciele środowiska usłyszeli, że obietnica pozostaje aktualna, ale jej realizacji można spodziewać się w październiku 2025 roku. Co z tego finalnie wyjdzie (i czy cokolwiek), lekarze będą mogli się przekonać wcześniej, już podczas roboczych konsultacji przygotowanych rozwiązań. Oczekiwania są ogromne, obawy przed proporcjonalnym do nich rozczarowaniem – równie okazałe.
Kierunki lekarskie/kadry. Co dalej ze szkołami wyższymi, które nie spełniają kryteriów jakości kształcenia i dostały negatywną opinię PKA? Czym zakończą się kolejne kontrole? W tym roku optymalny scenariusz powinien zakładać odpowiednio wczesne podjęcie decyzji w sprawie zezwolenia (bądź nie) uczelniom na rekrutację studentów – ubiegłoroczne opóźnienie, choć zrozumiałe ze względu na późny start kontroli, powtórzyć się nie może, a na pewno nie powinno. Działania „na ostatni dzwonek” nie budują zaufania do państwa i jego instytucji. Wyzwaniem będzie również przygotowanie nowych standardów kształcenia na kierunkach medycznych. W tle – cały czas – dyskusja o kadrach, która daleko wykracza poza zawody lekarskie i pielęgniarskie. Polska ma jeden z niższych w Europie wskaźników zatrudnienia w ochronie zdrowia (niespełna 7 proc. wszystkich pracujących, średnia unijna to ok. 11 proc.). To utrudnia budowanie systemu, w którym pacjent rzeczywiście jest w centrum i może się poruszać po wytyczonych, skoordynowanych ścieżkach (choćby dlatego, że nikt mu na nich nie towarzyszy).
Edukacja zdrowotna. Technicznie rzecz biorąc, przełom ma nadejść wraz z początkiem nowego roku szkolnego, gdy przedmiot wejdzie do szkół. Ale czy wejdzie? Absolutnie spodziewanie edukacja zdrowotna stała się osią konfliktu światopoglądowego (jedną z osi) i absolutnie niespodziewanie pojawił się istotny głos, taki, nad którym rządowej większości trudno będzie przejść do porządku dziennego, o konieczności rozważenia przesunięcia startu EZ na kolejny rok szkolny. Rzeczniczka praw dziecka zwraca uwagę na obawy ekspertów i sama poddaje w wątpliwość stopień przygotowania szkół i nauczycieli do podjęcia nowego zadania. Decyzja nie będzie prosta, bo każdy wybór jest obarczony ryzykiem, zarówno merytorycznym, jak i politycznym.
Aborcja. Czy depenalizacja i dekryminalizacja aborcji stanie się „nowym kompromisem”? Tu na stole leży kilka scenariuszy, każdy jest równie prawdopodobny. I wszystkie oparte są na przekonaniu, że koalicjantom (czytaj – Donaldowi Tuskowi) udało się „zmiękczyć” większość klubu PSL i nakłonić, by przynajmniej nie szkodzili, a może i poparli rozwiązanie depenalizacyjne, w zamian za uchwalenie ustawy przywracającej kompromis aborcyjny, czyli projekt dwóch klubów Trzeciej Drogi. Można się z pewnością spodziewać kolejnych debat aborcyjnych w parlamencie. Pytanie, czy kluby, którym najbardziej zależy na zmianie przepisów, będą się z tym spieszyć, by ustawa (ustawy?) trafiła(y) do podpisu Andrzeja Dudy. Bo o ile można się spodziewać, że kończący drugą kadencję byłby skłonny rozważyć ustawę przywracającą kompromis, weto ustawy depenalizacyjnej jest raczej pewne. Lub odesłanie do TK. Z drugiej strony, czy nie o taki efekt całej operacji najbardziej chodziłoby liderowi Koalicji Obywatelskiej? To wręcz jak wskazanie palcem na kandydata, który ustawę liberalizującą prawo aborcyjne podpisałby bez wahania.
Wybory prezydenckie. Nie ma wątpliwości, że kwestie światopoglądowe (aborcja, tzw. tabletka dzień po, związki partnerskie etc.) będą jednym z istotnych motywów kampanii prezydenckiej. Nie ma też wątpliwości, że takim motywem nie będzie sytuacja w ochronie zdrowia – a w każdym radzie Koalicja Obywatelska zrobi wiele, by temat nie wybrzmiewał zbyt donośnie. I o ile pięć lat temu Rafał Trzaskowski donośnie zapowiadał, że będzie się domagać od rządu – jako prezydent – skokowego, realnego wzrostu nakładów na zdrowie, teraz trudno wyobrazić sobie, by ten postulat w ogóle wybrzmiał w programie kandydata KO. Czy Szymon Hołownia, jako kandydat wspierany przez Trzecią Drogę, która przez pierwszy rok rządzenia stawiała na ostrzu noża, jako „być albo nie być” koalicji, kwestię zmniejszenia składki zdrowotnej dla przedsiębiorców nadal będzie, jak pięć lat temu, dostrzegać „konieczność zwiększenia nakładów na publiczną służbę zdrowia” i zaproponuje referendum w sprawie zwiększenia składki zdrowotnej? Być może postulat określenia minimum wydatków na zdrowie na 8 proc. bieżącego PKB wysunie kandydatka Lewicy – będzie miał on szanse (i znaczenie) dokładnie takie, jak wynik wyborczy Magdaleny Biejat (w skali kraju). No i Karol Nawrocki, obywatelski kandydat PiS. Stawianie na aktywność fizyczną wpisuje się w dyskusję nad promowaniem dobrych wyborów zdrowotnych i profilaktyką, ale co do powiedzenia (i czy coś w ogóle) kandydat będzie miał w sprawach systemu ochrony zdrowia?
Trzeba przyznać, że sytuacja w zdrowiu przynajmniej na razie nie ma przełożenia na opinię publiczną. Ta albo jeszcze nie odczuła pogorszenia, albo już tak się znieczuliła i zaakceptowała realia, że hasłowe „skrócenie kolejek do lekarzy” jako najważniejsze wyzwanie dla rządu, według sondażu „Rzeczpospolitej” wskazało jedynie 9 proc. badanych (każdy mógł wybrać tylko jedną z dziewięciu opcji). Zdrowie przegrało z reformą wymiaru sprawiedliwości, rozliczeniem rządów PiS i okiełznaniem inflacji (ponad 22 proc. wskazań).
Rozliczenia. Czas przeszły niedokonany wyraża czynność przerwaną, nieukończoną w przeszłości lub powtarzającą się. Tyle definicja gramatyczna. Liczne zawiadomienia do prokuratury, jeszcze liczniejsze zapowiedzi złożenia takich zawiadomień. Najbardziej liczne – sugestie, że „coś było na rzeczy”. Na razie nie tylko bez spektakularnych, ale wręcz żadnych efektów. O ile jeszcze w pierwszym roku urzędowania sytuacja była zrozumiała (wielość obszarów wymagających audytu, kontroli plus bieżącego porządkowania), to w kolejnym – jeśli nic się nie zmieni – rozliczający zaczną się ocierać o kompromitację, a nawet mogą przekroczyć tę granicę. Być może dlatego chętnych na wielkich inkwizytorów w zdrowiu brak.
Prezydencja. Główne hasło, czyli bezpieczeństwo, do ochrony zdrowia pasuje jak ulał. To obszar szczególnie wrażliwy, a jego kryzysy wprost narażają bezpieczeństwo wewnętrzne, w wymiarze społecznym, gospodarczym, a także politycznym kraju. Wydawać by się mogło, że pandemia COVID-19 była w tej sprawie lekcją wystarczającą, a za popełnione błędy zapłaciliśmy ogromną liczbą istnień ludzkich. Jest paradoksem, że o ile politycy – ponad podziałami – akceptują oczywistość, czyli związek między bezpieczeństwem militarnym a nakładami na obronność, nie tylko nie widzą takiego związku w przypadku ochrony zdrowia, ale usiłują przekonać (siebie i innych), że on nie istnieje. W 2025 roku będą to – rzecz jest pewna – robić nadal.
Skutki bywają interesujące. Niemal zabawne, choć to bardzo czarny humor. Polska jako jeden z priorytetów prezydencji w obszarze zdrowia wskazała profilaktykę. Polska na profilaktykę i prewencją zdrowia przeznacza ok. 2 proc. wydatków na zdrowie. Najmniej nie tylko w UE, ale wręcz w całej Europie (dane za 2022 rok, „Health at a Glance. Europie 2024”). To jednak nie koniec złych wiadomości. Autorzy raportu zauważają, że w 2022 roku wydatki krajów europejskich na profilaktykę spadły wobec lat 2020-2021. W 2022 roku średnia wynosiła 4,3 proc., gdy w rekordowym 2021 roku – 5,5 proc., co było związane z finansowaniem testowania i szczepień. Wydatki na profilaktykę w Europie przed pandemią wynosiły średnio 3 proc., w 2022 roku – 4,3 proc. W Polsce? Udział wydatków na profilaktykę w wydatkach na zdrowie ogółem w 2022 roku był niższy niż przed pandemią. A wzrostu w latach 2020-2021… również nie odnotowano.
