Utrzymanie poziomu finansowania dla tych świadczeniodawców, którzy wykażą określony (lub większy) odsetek pacjentów pierwszorazowych, i obcięcie finansowania dla pozostałych – to pomysł MZ na wprowadzenie stawki degresywnej w AOS. Czy recepta okaże się skuteczna i pomoże skróci kolejki do specjalistów?
Fot. Adobe Stock
- Pierwotna koncepcja zakładała, że pierwsza albo dwie pierwsze wizyty pacjenta w AOS będą wycenione znacząco wyżej, natomiast każda kolejna wizyta będzie mieć stawkę niższą
- Projekt rozporządzenia w tej sprawie ma się ukazać na przełomie stycznia i lutego
- Ma zostać określona mediana przyjęć pacjentów pierwszorazowych
- Jeśli w poradniach POZ pojawią się bardziej wymagający pacjenci, lekarze będą musieli poświęcić im znacząco więcej czasu
- Pacjenci wymagający specjalistycznej pomocy, której nie zapewni im ani AOS, ani POZ, trafią do szpitali
- Problem z kolejkami jest w dużej mierze wynikiem osłabienia, wręcz braku nadzoru płatnika nad kolejkami. Byłby skuteczniejszy, gdyby był zdecentralizowany.
- Największy wpływ przyniesie bez wątpienia monitorowanie kolejek po numerze PESEL
Sama koncepcja stawki degresywnej w AOS nie jest nowa. W bazowym wariancie zakładała, że pierwsza albo dwie pierwsze wizyty pacjenta w AOS będą wycenione znacząco wyżej, natomiast każda kolejna wizyta będzie mieć stawkę niższą. Miał to być impuls do przekazywania ustabilizowanych pacjentów z chorobami przewlekłymi do POZ, niemultiplikowania wizyt w poradniach specjalistycznych. Jednak w tej chwili Ministerstwo Zdrowia mówiąc o finansowaniu degresywnym przedstawia inną koncepcję: utrzymanie poziomu finansowania dla tych świadczeniodawców, którzy wykażą określony (lub wyższy) odsetek pacjentów pierwszorazowych, i obcięcie finansowania dla pozostałych. – Nic tak nie motywuje jak pieniądze – mówiła minister zdrowia Izabela Leszczyna w jednym z telewizyjnych wywiadów, informując, że o założeniach zmiany rozmawiała z dyrektorami szpitali powiatowych, a same zmiany wejdą w życie w drugiej połowie roku.
– Projekt rozporządzenia w tej sprawie ma się ukazać na przełomie stycznia i lutego, wtedy będziemy wiedzieli, do czego się odnieść. Ale ramowo usłyszeliśmy na spotkaniu, że ma zostać określona mediana przyjęć pacjentów pierwszorazowych – ci, którzy znajdą się poniżej tej wartości, w drugiej połowie roku będą mieć obniżone finansowanie – powiedział nam prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych Waldemar Malinowski. Jak dodał, dużym problemem jest fakt, że w wielu podmiotach kolejki pacjentów na ten rok – przynajmniej do części specjalistów – są już praktycznie wypełnione. – Takie zmiany nie powinny być wprowadzane w trakcie roku rozliczeniowego – zaznaczył.
Jeszcze ostrzej patrzy na to Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie. Bo jest oczywiste, że jeśli AOS zacznie „wypychać” pacjentów, w pierwszej kolejności (przynajmniej ci, którzy będą chcieli lub musieli korzystać z systemu publicznego) będą szukać pomocy w POZ. – To, o czym publicznie mówi minister zdrowia, to systemowa, rewolucyjna, nowość. Takie zmiany wprowadza się wręcz latami, po dokładnym ich przemyśleniu i przygotowaniu – skomentował w rozmowie z nami.
Bo, patrząc tylko na to, co przedostało się, dzięki medialnym wypowiedziom, do opinii publicznej, trzeba zakładać, że poradnie AOS będą tracić finansowo nie tyle, a z pewnością nie tylko, na pacjentach, którzy są w sposób nieuzasadniony „przetrzymywani” w AOS, ale również na tych, którzy powinni być leczeni pod nadzorem specjalisty ze względu na stopień zaawansowania choroby czy jej zaostrzenie. AOS będzie więc starał się takich pacjentów również przekazywać do POZ.
– W modelu opieki koordynowanej, jaki budujemy, POZ ma zapewniać opiekę pacjentom chorym przewlekle, ale ustabilizowanym – przypomina prezes FPZ. Zadaniem POZ jest utrzymanie pacjentów w zdrowiu, a w przypadkach zdiagnozowania problemów, ewentualnie po konsultacji ze specjalistą, podjęcie działań stabilizujących. – Jeśli w naszych poradniach pojawią się bardziej wymagający pacjenci, będziemy musieli poświęcić im znacząco więcej czasu. Przy obecnym oblężeniu poradni POZ to musi pogorszyć jakość, ale też dostępność leczenia – zaznacza Jacek Krajewski. Bardzo prawdopodobny jest też inny scenariusz – pacjenci wymagający specjalistycznej pomocy, której nie zapewni im ani AOS, ani POZ, trafią do szpitali.
Tadeusz Jędrzejczyk, były prezes NFZ podkreśla złożoność problemu i przywołuje doświadczenia na polu „walki z kolejkami”. – W ciągu ostatnich ośmiu lat podjęto decyzje, które miały zwiększyć dostępność i skrócić kolejki do specjalistów. Szpitalom stworzono możliwość rozliczania świadczeń w poradniach. Zostały też zachęcone do wykonywania świadczeń AOS. Nie zadziałało – liczba porad co prawda wzrosła, jednak kolejki nie zmniejszyły się. Podjęto decyzję o zdjęciu limitów z wizyt pierwszorazowych, których wycena – jeszcze w czasach, gdy byłem prezesem NFZ – została zwiększona o 10 proc. I nic, kolejki dalej rosną, co pokazują dane samego Funduszu. Wreszcie, wprowadzamy opiekę koordynowaną w POZ, oczywiście jeszcze w ograniczonym zakresie. Nie widziałem analiz NFZ, czy to pomaga, gdyż efektu, właśnie z powodu skali, nie jesteśmy w stanie potwierdzić na poziomie kraju, a jedynie bardzo lokalnie i tylko w zakresie kilku specjalizacji.
Zdaniem naszego rozmówcy problem z kolejkami jest w dużej mierze wynikiem osłabienia, wręcz braku nadzoru płatnika nad kolejkami: – Bez tego nie ma mowy o zarządzaniu kolejkami, o ich skracaniu. Nadzór byłby skuteczniejszy, gdyby był zdecentralizowany. Obecny poziom centralizacji NFZ jest także w tym zakresie dysfunkcjonalny. Przesunięcie kompetencji na poziom oddziałów powinno przynieść zauważalną zmianę. Największy wpływ przyniesie bez wątpienia monitorowanie kolejek po numerze PESEL, co jest zapowiedziane. Jest to jednak „tylko i aż” narzędzie – będzie działało, pod warunkiem zarządzania nim.
Były szef NFZ podkreśla również, że konieczna jest zmiana podejścia do zarządzania i rozszerzanie elementów value-based healthcare. – Przy kupowaniu świadczeń płatnik w znacznie większym niż teraz stopniu musi brać pod uwagę całość wartości dla pacjenta, w tym również dostępność. Chodzi o przesunięcie odpowiedzialności za dostępność z płatnika na świadczeniodawcę – lub grupę podmiotów leczniczych. Taki jest kierunek zmian w wielu systemach opieki zdrowotnej, co przynosi radykalny wzrost efektywności. Samo płacenie za świadczenia generuje „produkcję wizyt”, a nie systematyczną i efektywną opiekę – dodaje.
Tadeusz Jędrzejczyk zwraca też uwagę, że na AOS trzeba patrzeć całościowo. – Płatnik publiczny konkuruje o skończony (chociaż relatywnie duży i jednocześnie mocno rozproszony) potencjał oferowanych usług z wszystkimi innymi płatnikami, w tym, jakkolwiek brzmi to paradoksalnie – zarówno z rosnącym systemem abonamentowym, ale i z samymi pacjentami, którzy za leczenie płacą z własnej kieszeni. Położenie, możliwości operacyjne płatnika zależą też od decyzji innych graczy. Tym bardziej konieczna wydaje się decentralizacja, z poziomu centralnego nie da się skutecznie podjąć takiej interwencji na tak rozproszonym rynku.
Jest też mocny kontekst finansowy. – Mamy problem z pieniędzmi, to widać zresztą po samej zapowiedzi, na czym ma polegać degresywność stawki. To zresztą tym bardziej powinno motywować do zmian systemowych.
