Ministerstwo Zdrowia zakłada, że jeśli powiodą się zmiany, które uwzględnia strategia odwracania piramidy świadczeń, kolejki do specjalistów w newralgicznych obszarach mogą zniknąć w ciągu trzech lat. Pojawiają się jednak dość nieoczekiwanie znaki zapytania przy zasadności stosowania samego pojęcia: odwracanie piramidy świadczeń.
Posiedzenie podkomisji stałej do spraw organizacji ochrony zdrowia, 6 lutego 2025 r. Fot. Sejm
Pozornie nie powinno być żadnych kontrowersji: odwrócenie piramidy świadczeń to, w podstawowym znaczeniu, spowodowanie, że pacjent ma zabezpieczone niezbędne do rozwiązania swojego problemu zdrowotnego świadczenia na najniższym segmencie systemu ochrony zdrowia. Domyślnie nawet przed podstawową opieką zdrowotną, czyli w obszarze profilaktyki (której jednak obecnie projektowana piramida świadczeń zdaje się nie dostrzegać). Eksperci są w tej sprawie zgodni: edukacja zdrowotna, profilaktyka to podstawa, zaś nad nią kolejno: POZ, AOS i leczenie szpitalne. Oczywiście obudowane świadczeniami dodatkowymi, takimi jak opieka długoterminowa czy rehabilitacja.
W czwartek sejmowa podkomisja ds. organizacji ochrony zdrowia zajęła się informacją na temat wdrażania procesu odwracania piramidy świadczeń i już sam początek posiedzenia mógł wprawić w osłupienie, gdy reprezentujący MZ wiceminister Jerzy Szafranowicz i dyrektor Departamentu Analiz i Strategii w Ministerstwie Zdrowia Agata Śmiglewska zastanawiali się, skąd w zasadzie w publicznym obiegu wzięło się sformułowanie „odwracanie piramidy świadczeń”, używając stwierdzeń, że „krąży ono w mediach”. Tymczasem odwracanie piramidy świadczeń nie tylko widnieje w oficjalnych dokumentach resortu (wpisane do programu unijnego jeszcze w poprzedniej kadencji), ale wielokrotnie, przynajmniej od połowy 2024 roku, było odmieniane przez przypadki przez samą minister Izabelę Leszczynę jako jeden z priorytetów resortu.
Przedstawiciele ministerstwa podkreślali, że nie chodzi o opisany jeden proces, ale kompleks działań – w różnych punktach systemu – które mają sprawić, że zracjonalizujemy korzystanie ze świadczeń zdrowotnych. Na przykład, przekierowując pacjentów z opieki specjalistycznej do podstawowej.
Wiceminister zdrowia Jerzy Szafranowicz poinformował, że pod koniec lutego ma wejść w życie zarządzenie prezesa NFZ dotyczące rozliczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) – czyli zapowiedziane już degresywne finansowanie w AOS. Wyjaśnił, że poradnie specjalistyczne, które przyjmują niewielu pacjentów pierwszorazowych, czyli poniżej obliczonej mediany, będą musiały podnieść udział przyjęć tych pacjentów. – Jeśli tego nie zrobią, dostaną mniej pieniędzy, bo 75 proc. wyceny za świadczenia udzielone pozostałym pacjentom – zaznaczył. To, jak ocenił, pozwoliłoby – jak pokazują symulacje resortu – zlikwidować kolejki do poradni kardiologicznej w ciągu maksymalnie trzech lat.
Jak to będzie działać konkretnie? Wiceminister zdrowia powiedział, że jeśli dana poradnia przyjmuje pacjentów pierwszorazowych w wymiarze większym niż mediana, nie będzie musiała podnosić tego wskaźnika. Poradnia, w której ten odsetek – przy medianie (przykładowo) 15 proc. – wynosi na przykład 5 proc., w ciągu kwartału będzie musiała podnieść wskaźnik o 3 pkt. proc. – Jeśli tego nie zrobi, to za każdą wizytę, oprócz pierwszorazowej, będziemy odbierać pieniądze – stwierdził wiceszef resortu, podkreślając, że zmiany będą wchodzić w życie powoli i podmioty lecznicze będą mieć czas na podjęcie takich działań, które uchronią je przed utratą finansowania. Już wcześniej wiceprezes NFZ Marek Augustynowicz zapowiadał, że mediana będzie wyliczana dla każdej specjalizacji osobno. Jest też oczywiste, że choć początkowo może się wydawać, że zmiany dotkną tylko połowę podmiotów (tak liczona jest mediana), NFZ będzie cyklicznie dokonywał obliczania mediany na nowo, więc presja na podniesienie odsetka pacjentów pierwszorazowych będzie stała. Stąd dość krótki horyzont likwidacji kolejek.
Agata Śmiglewska powiedziała, że degresywne finansowanie doprowadzi do zmniejszenia kolejek pacjentów do poradni specjalistycznych od kilku do kilkunastu procent. Dodała, że mediana ogólnopolska, jeśli chodzi o odsetek pacjentów pierwszorazowych dla poszczególnych specjalizacji, jest bardzo zróżnicowana – od 6 proc. do 50 proc.
Docelowo planowane jest odejście od systemu rozliczeń na podstawie wizyty w AOS. – Nie będzie motywacji do namnażania wizyt – zaznaczyła. Śmiglewska podkreśliła, że obecnie około 30 proc. pacjentów z rozpoznaniem w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej kwalifikuje się do leczenia w podstawowej opiece zdrowotnej.
W odniesieniu do odwróconej piramidy świadczeń powiedziała, że MZ pracuje obecnie nad trzema dziedzinami: kardiologią, pulmonologią i endokrynologią. Zaznaczyła, że plan jest taki, aby w obszarze kardiologii rozwiązania wdrażać jednocześnie w szpitalnictwie, AOS i podstawowej opiece zdrowotnej. – Równolegle oprócz tych dziecin, zaczynamy prace w dziedzinie okulistyki, laryngologii i neurologii – dodała.
Ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji systemu ochrony zdrowia Krzysztof Zdobylak zwracał uwagę, że ministerstwo w swoich zapowiedziach abstrahuje od aktualnej sytuacji w systemie, który jest bliski rozsypania, a w niektórych obszarach po prostu się rozsypuje. W jego ocenie wprowadzanie zmian powinno następować „bardziej zwinnie”. – Nie mamy komfortu odległego planowania – mówił.
Z kolei Anna Gołębicka, ekonomistka, ekspertka OZZL pytała, czy resort zdrowia w swoich planach uwzględnia zmiany wycen świadczeń. W jej ocenie w tej chwili to właśnie czynniki ekonomiczne, a nie kliniczne, decydują o tym, na jakim poziomie systemu leczony jest pacjent (bardzo mocno wybrzmiała ta teza choćby podczas prezentacji raportu poświęconego programom lekowym i możliwości wprowadzenia modelu flexcare).
Wcześniej na ten sam problem zwracali uwagę posłowie. Krzysztof Bojarski (KO) wyraził obawę, że plany MZ – choć co do zasady słuszne – niosą ryzyko przeregulowania, które okaże się przeciwskuteczne. W jego ocenie znacznie lepszy efekt przyniosłyby bodźce finansowe, motywowanie zarządzających takimi zmianami, które zmieniłyby punkt ciężkości w opłacalności poszczególnych etapów leczenia czy segmentów systemu. W jego ocenie ciągle nie mamy wypracowanej koncepcji zmian, które obejmowałyby całość systemu, od POZ do szpitalnictwa.
