To jeszcze kryzys czy już katastrofa? Eksperci przekonują, że system jest w szczególnej sytuacji, nieporównywalnej od trudności, z jakimi zmaga się permanentnie od dekad. – System staje się coraz silniejszy – słyszą od polityków.
Fot. x.com/NFZ_GOV_PL
Największy brak zaskoczenia. Luka finansowa NFZ. Raport Federacji Przedsiębiorców Polskich, raport ekspertów sygnowany przez think tank SGH, opublikowany w minionym tygodniu, brzmią niepokojąco spójnie, nawet jeśli różnią się w szczegółach (okazuje się, że dziesiątki miliardów złotych w perspektywie zaledwie kilku lat mogą być „szczegółem”, swoją drogą). Jest oczywiste, że finanse systemu ochrony zdrowia znalazły się na takim wirażu, na jakim nie były już od wielu lat, a być może w tym systemie – nigdy, nawet gdy przywołujemy sam początek, cofając się do roku 1999 i 2000, gdy składka zdrowotna została ustalona na 7,5 proc. Wtedy było po prostu skrajnie biednie, ale system – nie całkowicie, ale w ogromnym stopniu – się równoważył. Zwracał na to uwagę na ubiegłotygodniowym Kongresie Wyzwań Zdrowotnych dr Bernard Waśko, były wiceprezes NFZ, obecnie dyrektor NIZP PZH-PIB, który wprost stwierdził, że to, co udawało się utrzymywać przez ponad dwie dekady, czyli zrównoważenie i balans systemu, w 2023 roku przeszło do historii. Niezwykle ostre stanowisko zaprezentowała też dr Małgorzata Gałązka-Sobotka – jako wiceprzewodnicząca Rady NFZ i jedna z kluczowych ekspertek w dziedzinie zarządzania ochroną zdrowia, znająca na wylot kondycję systemu – mówiąc o absolutnie za niskich, w porównaniu do poziomu europejskiego, wydatkach publicznych na zdrowie i konieczności zredefiniowania całej konstrukcji finansowania ochrony zdrowia.
Raporty i komentarze ekspertów nie zaskakują, bo tak naprawdę opisują konsekwencje procesu, który trwał od lat. I wcale nie od dwóch czy trzech, choć bez wątpienia w latach 2022-2023 decyzje polityczne przyspieszyły negatywne trendy.
Za kryzys w finansach ochrony zdrowa odpowiadają jednak decyzje wcześniejsze: ta o utrzymywaniu faktycznego poziomu nakładów poniżej 5 proc. PKB oraz decyzja o stworzeniu mirażu, czyli ustawy przychodowej. Warto przypomnieć, że była ona obiecywana już w 2016 roku i planowana jako element likwidacji systemu ubezpieczeniowego (czy też składkowego) i zastąpieniu go finansowaniem ochrony zdrowia z budżetu państwa.
Ochrony zdrowia, a tak naprawdę Narodowej Służby Zdrowia. Jesienią 2016 roku ówczesny wiceminister zdrowia Piotr Warczyński zapowiadał, że projekt likwidacji NFZ będzie przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia do końca roku. „Jego częścią ma być mapa drogowa dojścia do finansowania ochrony zdrowia na poziomie 6 proc. PKB w 2025 roku” – relacjonowaliśmy wtedy w mp.pl. I dalej: „Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący Sejmowej Komisji Zdrowia (PiS), po raz kolejny stwierdził, że ministerstwo nie jest w stanie wyjaśnić, jakie argumenty przemawiają za zmianą systemu finansowania ochrony zdrowia ze składkowego na budżetowy. – Wiadomo, jak zachowa się minister finansów w dobie kryzysu. System powiązany ze składką z pewnością zapewnia większą stabilność finansowania ochrony zdrowia. Jakie mankamenty systemowe chcemy zlikwidować, wprowadzając budżet? Samo zwiększenie nakładów na zdrowie można przecież również osiągnąć w obecnym systemie”. Cytowaliśmy też innych ekspertów: „Dr Adam Kozierkiewicz przypomniał, że w Europie dyskusja na temat: «składka czy budżet» trwa od kilkudziesięciu lat. Każdy z systemów ma swoje zalety, natomiast jest jedna udokumentowana zależność: w czasie kryzysu w systemach budżetowych dochodzi do zmniejszenia finansowania (czasami bardzo drastycznego). – W krajach, gdzie system oparty jest na składce, czyli powiązany z poziomem wynagrodzeń, takiego szybkiego ruchu finansowania w dół, jak w przypadku systemu budżetowego, nie zaobserwowano”. I choć w 2017 roku lider PiS zdecydował, że NFZ jednak pozostanie, ustawa przychodowa, zakładająca – już w momencie projektowania – coraz większe uzależnianie finansów NFZ od budżetu państwa, została uchwalona i weszła w życie. I choć przez następnych kilka lat nie powodowała praktycznych skutków (można zakładać, że konieczność przekazania przez budżet państwa dotacji podmiotowej przesunęła się na rok 2023 z powodu pandemii), od początku jej odłożone w czasie skutki nie były trudne do przewidzenia.
Największe (mimo wszystko) rozczarowanie. Reakcja polityków. Oczekiwanie, że politycy wezmą sobie do serca zgodne opinie ekspertów i zaczną podejmować decyzje, a przynajmniej debatować o tych decyzjach, wsłuchując się w rekomendacje, byłoby oznaką naiwności. Mimo wszystko jednak wydawać by się mogło, że jeśli się nad nimi zatrzymają, to nie po to, by je dyskredytować czy z góry odrzucać. Prawdopodobnie na najbliższym posiedzeniu Sejmu, czyli w rozpoczynającym się tygodniu, Sejm przejdzie do drugiego czytania projektu ustawy zmniejszającej składkę zdrowotną przedsiębiorcom. Roczny ubytek przychodów NFZ z tego tytułu wyniesie 6 mld zł. Jest, oczywiście, obietnica rekompensaty z budżetu państwa, ale jej mechanizm i metodologia nie jest opisana w ustawie – jedynym punktem, jaki wiąże ministra finansów, jest osiągnięcie minimalnego, opisanego w ustawie przychodowej, poziomu wydatków publicznych.
Gdy eksperci z różnych stron zastanawiają się, czy jesteśmy na etapie dobrze znanego ochronie zdrowia permanentnego kryzysu, czy zaczynamy się ocierać o katastrofę, minister zdrowia ocenia, że system staje się coraz silniejszy. Jednoznacznie deklaruje też brak możliwości podjęcia tematu zwiększenia przychodów, w tym z podniesienia składki zdrowotnej czy też wprowadzenia innych mechanizmów (np. niewielkich dopłat pobieranych od pacjentów), powołując się na sprzeciw koalicjantów, dążących do obniżenia składki, przeciw czemu resort, jak mówiła w telewizji publicznej w minionym tygodniu, protestuje.
Największy sukces. Kierunki lekarskie/standardy kształcenia. Podczas X Kongresu Wyzwań Zdrowotnych wiceminister Nauki i Szkolnictwa Wyższego prof. Marek Gzik zapowiedział, że kierunki lekarskie niespełniające standardów akredytacyjnych zostaną zamknięte, a resort nauki będzie zabiegał o przeniesienie studentów zamykanych kierunków na inne uczelnie. Przedstawiciele samorządu lekarskiego oraz Porozumienia Rezydentów OZZL, walczący od jesieni 2020 roku z postępującą degradacją systemu kształcenia lekarzy przez kolejne nowelizacje ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, liberalizujące kryteria umożliwiające prowadzenie kierunków lekarskich, mówią o sukcesie, zaznaczając jednak, że to ciągle sfera deklaracji. Takie zapowiedzi były artykułowane już na początku kadencji i szły dalej niż podejmowane decyzje. Wydaje się jednak, że resort nauki przystępuje do „czyszczenia pola” i rzeczywiście zamierza przeciąć sytuację, w której przyszłych lekarzy kształcą szkoły bez pozytywnej opinii PKA.
Największe wyzwanie. Szczepienia/choroby zakaźne. Potwierdzenie przez lekarzy przypadku błonicy u sześcioletniego dziecka, które mimo braku podstawowych szczepień spędziło wakacje w Afryce, przebiło się do głównego nurtu informacji, jakimi w końcówce tygodnia żyła opinia publiczna. Zwłaszcza w mediach społecznościowych wrze, padają – również ze strony profesjonalistów medycznych – pytania o odpowiedzialność rodziców i o to, jakie konsekwencje, karne, finansowe, zostaną wobec nich wyciągnięte. Te pytania nie są bezzasadne, nawet jeśli wiadomo, że w tej chwili trudno skupiać uwagę na tej kwestii. Lekarze walczą o życie dziecka, a służby sanitarne zapewne robią wszystko, by zabezpieczyć tych, których kontakt z chorym dzieckiem naraził na zachorowanie. Bo – o czym zapewne mało kto pamięta – dorośli przeciw błonicy, podobnie jak przeciw krztuścowi, powinni przyjmować co dziesięć lat przypominającą dawkę szczepionki. Kto o tym pamięta?
Trudno jednak nie skonstatować, że ów przypadek będzie swego rodzaju testem wiarygodności, jeśli nie polityki zdrowotnej państwa w zakresie szczepień ochronnych, to z pewnością warstwy komunikacyjnej i edukacyjnej tejże polityki. Jeśli bowiem cokolwiek może wpłynąć na wahających się co do szczepień, jeśli cokolwiek może osłabić trend uchylania się od szczepień, to z jednej strony – wiedza, świadomość, realności zagrożenia (choroby zakaźne nie zniknęły z powierzchni Ziemi, nawet jeśli w naszym obszarze cywilizacyjnym ich rażącej mocy doświadczamy sporadycznie), z drugiej – przekonanie, pewność wręcz, że obowiązek nie jest tylko teoretyczny, zaś jego niedopełnienie ma swoją cenę.
Niestety, mierzoną również (przede wszystkim) zagrożeniem zdrowia najbliższej osoby, ale nie wyłącznie. Choroba dziecka jest dramatem, dane pacjenta i rodziny muszą być chronione, to oczywiste. Nie chodzi o stawianie pod pręgierzem konkretnych osób, ale o spójną i precyzyjną komunikację, wyjaśniającą, od początku do końca, przyczyny niezaszczepienia dziecka (i mogącej budzić olbrzymie wątpliwości decyzji o zabraniu niezaszczepionego przeciw podstawowym chorobom zakaźnym dziecka w region świata, w którym te choroby występują znacząco częściej) i konsekwencje tych dwóch decyzji.
