Realizacja ustawy podwyżkowej będzie finansowym wyzwaniem dla płatnika, ale dla rządu prawdziwe wyzwanie to przygotowanie zmian w tej ustawie w taki sposób, by uniknąć kryterium ulicznego, jednocześnie zabezpieczając finanse systemu ochrony zdrowia przed załamaniem.
Fot. pixabay.com
Największe (mimo wszystko) zaskoczenie. O zdrowiu w debacie. Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży, in vitro, likwidacja i prywatyzacja szpitali, pandemia – takie wątki dotyczące ochrony zdrowia pojawiły się w debacie prezydenckiej przed drugą turą, co w sumie nie powinno zaskakiwać, bo w interesie obu kandydatów było omijanie kwestii fundamentalnych. Co nie znaczy oczywiście, że choćby psychiatria dzieci i młodzieży nie jest tematem ważnym, został on jednak dotknięty w zupełnie karykaturalny sposób.
Nie znaczy to, że z debaty nie można wyciągnąć wniosków. Jeden z nich brzmi: Karol Nawrocki w tym obszarze nie ma do powiedzenia nic. Dokładnie nic, co oczywiście jest mniej zaskakujące, niż kompromitujące stwierdzenie, że w 2015 roku „wojny w Ukrainie chyba nie było”, ale bez wątpienia nie rokuje dobrze.
Swojej „zdrowotnej” niewiedzy dowiódł kandydat PiS już w pierwszym pytaniu, gdy zapytał kontrkandydata o kwestię gigantycznych kolejek do psychiatrów dziecięcych w Warszawie. – Czeka się półtora roku, dwa lata, trzy lata na wizytę u psychiatry dziecięcego, a w przychodni przy ulicy Szlenkierów nawet w lipcu 2030 roku są terminy – zarzucił obywatelski kandydat PiS Rafałowi Trzaskowskiemu, prezydentowi Warszawy. Oczywiście, było to nawiązanie do jednej z deklaracji kandydata Koalicji Obywatelskiej z wieczoru po pierwszej turze, przygotowane przez sztabowców, więc może to nie kwestia (tylko) braku wiedzy.
Ale czy strzał był trafny? Dziennikarze szybko sprawdzili, że w rzeczywistości kolejki są dużo krótsze, w sytuacjach pilnych kilkudniowe, choć zapewne nie do wybranych, konkretnych specjalistów.
Gdyby jednak nawet przyjąć, że kolejki są takie, o jakich mówi Nawrocki, odpowiedzialność za ten stan rzeczy nie spada na Rafała Trzaskowskiego, co potwierdził jesienią 2019 roku… przejęty przez PiS Trybunał Konstytucyjny, wydając wyrok w sprawie przepisów, nakładających na samorządy obowiązek pokrywania straty netto prowadzonych przez siebie podmiotów leczniczych. – Obowiązek pokrycia straty netto w istocie oznacza obowiązek finansowania z budżetu samorządu świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych zgodnie z przepisami. Kluczowe było ustalenie, na kim – na państwie czy na jednostkach samorządu terytorialnego ciąży obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej gwarantowanych przepisami – usłyszeliśmy w uzasadnieniu. Sędziowie uznali, że finansowanie ochrony zdrowia jest ustawowym zadaniem strony rządowej i NFZ i podkreślili, że środki przekazywane przez NFZ są nieadekwatne do kosztów ponoszonych przez placówki, a niedobory ochrony zdrowia są znane ustawodawcy i mają charakter systemowy. Było to – uwaga – po pełnych czterech latach rządów Prawa i Sprawiedliwości.
To ważne zastrzeżenie, bo Karol Nawrocki zarzucił Trzaskowskiemu, który zwracał uwagę właśnie na kwestię odpowiedzialności rządzącej przez osiem lat formacji za stan ochrony zdrowia, w tym kolejki: – Rządzicie już dwa lata.
I tu nasuwa się drugi wniosek, choć najpierw w trybie sprostowania trzeba przypomnieć, że nie dwa lata, bo w maju minęło 17 miesięcy. Oczywiście, aktualny rząd zawsze ponosi odpowiedzialność (choć trudno byłoby zliczyć, ile razy posłowie PiS w latach 2015-2019 używali wytrycha: „przez osiem ostatnich lat”, by wyjaśnić, że nie da się wszystkiego naprawić w ciągu jednej kadencji!), ale jest oczywistością, że na obecnej sytuacji systemu ochrony zdrowia decyzje poprzedników ciążą dużo bardziej. Osobną kwestią jest to, jakie decyzje podejmowane są teraz, na ile one rozwiązują stworzone w latach 2015-2023, a zwłaszcza w latach 2021-2023, problemy, a na ile je pogłębiają.
Wniosek drugi, płynący z debaty: żaden z polityków nie podpisze się pod oczywistą tezą, że za obecny stan ochrony zdrowia odpowiadają wszystkie siły polityczne, które miały wpływ na podejmowanie decyzji. To nie miejsce i czas na drobiazgowe analizowanie historii od 1990 roku, w dużym uproszczeniu można stwierdzić, że skoro przez ostatnie dwadzieścia lat rządy po połowie należały do PO i PiS, łatwo zrozumieć, dlaczego kandydaci wolą wymieniać ciosy dotyczące spraw ważnych, ale nie zasadniczych, wolą szermować hasłami. Zwłaszcza, że – warto przypomnieć – wybory prezydenckie nie są o zdrowiu. Trudno więc, by debaty na ten temat miały prezydencki format. Choć można przynajmniej próbować.
Największy brak zaskoczenia. Warunek Zandberga. Adrian Zandberg uzależnił poparcie w drugiej turze dla Rafała Trzaskowskiego od zwołania dodatkowego posiedzenia Sejmu i uchwalenia nowelizacji budżetu, przewidującej zwiększenie dotacji podmiotowej dla NFZ o 20 mld zł. Posiedzenia nie będzie, marszałek Szymon Hołownia, w porozumieniu z premierem albo i bez, wykluczył ten scenariusz, Sejm zbierze się dopiero po drugiej turze. Ale warunek Zandberga ciągle leży na stole. Co zrobi rząd?
Bardzo zgrubne rachunki pokazują, że te pieniądze – lub niewiele mniejsze – ostatecznie i tak będą musiały zostać do zdrowia dołożone. Jeśli płatnik, by zachować płynność, wydał już (przed upływem pięciu miesięcy) 80 proc. zaplanowanej dotacji, nie ma możliwości, by spiął się finansowo w drugim półroczu, gdy dojdzie koszt podwyżek wynikających z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu. Minister zdrowia obiecuje, że będą one realizowane nie według minimalnego scenariusza, więc trzeba założyć, że koszt do końca roku wyniesie ok. 7 mld zł (wariant pośredni). Kwartalna wartość „nadwykonań” w zakresach świadczeń nielimitowanych i programów lekowych wynosiła ok. 3 mld zł, po skorygowaniu o niedowykonania – ok. 2 mld zł. Fundusz w tym roku będzie finansował trzy kwartały (za czwarty kwartał płaci już z nowego budżetu), co daje minimum 6 mld zł. To już minimum 13 mld zł. Jest wreszcie kwestia Funduszu Medycznego, z którego minister zdrowia „pożyczyła” 4 mld zł, by zapłacić za nadwykonania limitowe wykonane w ubiegłym roku. Te pieniądze, zgodnie z ustawą, budżet będzie musiał przekazać. Jeśli Zandberg nie włączy się do mobilizacji wyborców, prawdopodobieństwo, że ustawy o FM się nie uda znowelizować, dramatycznie wzrośnie. To już – w wariancie minimalnym – 17 mld zł, równie dobrze tylko te punkty mogą kosztować owe 20 mld zł, o które walczy polityk Razem. To nie są żadne „ekstra” pieniądze dla zdrowia. To luka finansowa, przed którą już rok temu ostrzegali eksperci, wskazując na konieczność poprawienia strony przychodowej w finansach systemu. I bynajmniej nie chodziło o zmniejszanie wpływów do Funduszu.
Największe wyzwanie. Wynagrodzenia/podwyżki. Rozmowy dotyczące finansów wymagają wiarygodności i poważnego traktowania stron. Dyrektorzy szpitali, którzy w czwartek do późnego popołudnia czekali z nadzieją, że dowiedzą się, na czym stoją (czyli poznają kwoty wariantów rekomendacji AOTMiT, co obiecała im rano minister zdrowia), wyjechali z Warszawy raczej z poczuciem, że nie są traktowani serio. Gdyby zastosować barometr nastrojów, w wypełnionej dyrektorami sali można byłoby zaobserwować gwałtowny, burzowy front – aż trudno uwierzyć, że niemal dokładnie rok temu w podobnym gronie panował pogodny wyż, związany z rysowanymi przez Izabelę Leszczynę i jej współpracowników prognozami zmian systemowych.
Ale dyrektorzy w swoich odczuciach i nastrojach nie są osamotnieni, organizacje pracowników mogą mieć takie samo wrażenie, gdy jednego dnia słyszą, że ministerstwo nie wychodzi z projektem zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych, zaś kilka dni później, że w czerwcu resort przedstawi pakiet projektów ustaw, w tym projekt dotyczący wynagrodzeń.
Realizacja ustawy o wynagrodzeniach minimalnych będzie trudną operacją i wyzwaniem w wymiarze finansowym, ale prawdziwe trudności i wyzwania nadejdą potem, gdy trzeba będzie wypracować akceptowalny i możliwy do zrealizowania model na przyszłość. Bez wiarygodności nie ma zaufania, bez zaufania w tym obszarze trudno o sukces. Już dziś widać, jak bardzo różnią się oczekiwania i postulaty, nie tylko po dwóch stronach „barykady” (pracodawcy – pracownicy), ale również w grupie samych pracowników. Potrzebna byłaby niezwykła mądrość regulatora, by te sprzeczne często oczekiwania nie tyle pogodzić, co zmieścić w uzgodnionych ramach.
Warte odnotowania. Rektorzy o edukacji zdrowotnej. – Żałujemy, że ten ważny przedmiot wchodzi do szkół w formie fakultatywnej. Jako społeczność akademicka apelujemy do rodziców, by pozwolili dzieciom uczestniczyć w tych zajęciach. Wiemy, że przyniesie to prawdziwe korzyści – mówiono podczas spotkania Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych „Edukacja zdrowotna, medyczna i humanizacja we współczesnym kształceniu kadr medycznych”, które odbyło się w tym tygodniu we Wrocławiu. Podano przykład Szwecji, w której wiele lat temu w szkołach zagościła edukacja zdrowotna, a Szwedzi są w tej chwili absolutnymi liderami, jeśli chodzi o poziom zdrowotności. Nie chodzi jednak o samą długość życia – choć i tu ten skandynawski kraj należy do ścisłej europejskiej czołówki, ale – liczbę lat w zdrowiu. Szwedzi żyją długo i lwią część lat po ukończeniu 65. roku życia są zdrowi. Polska jest pod oboma względami bliżej drugiego końca skali.
Niezupełnie na marginesie, w debacie prezydenckiej niemal zabrakło tematu edukacji zdrowotnej, ale obraz przemawia bardziej niż słowa. Gest Karola Nawrockiego, który w trakcie niespełna dwugodzinnego pobytu w studiu nie mógł powstrzymać się od zaaplikowania sobie snusu, czyli nikotyny w torebce, wpisuje się – bez wątpienia – w dyskusję o nawykach pro i antyzdrowotnych, choćby dlatego, że świadczy o naprawdę silnym uzależnieniu. „Żarty” sztabowców Nawrockiego, jakoby potrzebował on środka pobudzającego, by nie zasnąć przy wywodach Trzaskowskiego, to dobra mina do fatalnej wręcz gry. Która oczywiście zadeklarowanych wyborców kandydata nie zniechęci, ale pokazuje, jak bardzo rację mają eksperci, mówiąc o pilnej potrzebie edukacji zdrowotnej.
I tak, zanim połączymy kropki w fałszywy sposób, Szwedzi używają snusu. Ale jest to kraj niemal wolny od dymu tytoniowego. Polsce do tego jest równie daleko, jak do szwedzkich wskaźników długości życia w zdrowiu.
