Myślę, że ministerstwo będzie próbować ucieczki do przodu przez przesunięcie podwyżek na styczeń, co ma obniżyć ich koszty przez obniżenie kwoty bazowej, bo byłoby nią przeciętne wynagrodzenie sprzed dwóch lat, nie zaś z poprzedniego roku – mówi Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.
Prezes NRL Łukasz Jankowski. Fot. Monika Szalek / NIL
Małgorzata Solecka: 25 czerwca minister zdrowia Izabela Leszczyna przedstawi na posiedzeniu Prezydium Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia propozycje zmian w ustawie o wynagrodzeniach minimalnych. Taki przynajmniej jest plan. Czego się Pan spodziewa? Czego spodziewa się środowisko lekarskie?
Łukasz Jankowski: Przypomnę może, nie jesteśmy członkiem Zespołu Trójstronnego…
Nie, ale słyszał Pan premiera w Sejmie. Donald Tusk zapowiedział, że w przyszłym roku wydatki na zdrowie wzrosną o 25 mld zł i ten wzrost ma być przeznaczony na pacjentów, na procedury, w znacznie zaś mniejszym stopniu na wzrost wynagrodzeń.
(śmiech) Przepraszam, że się śmieję, ale na tę propagandę nie złapie się już chyba nikt. 25 mld zł to nie żaden „datek” premiera dla ochrony zdrowia, ale kwota, która wynika wprost z ustawy przychodowej, którą rząd musi zapewnić.
Minimalna kwota, dodajmy. Właśnie dziś, gdy rozmawiamy, opublikowano stanowisko NIK do wykonania budżetu za 2024 rok. Izba stwierdza w nim, że – cóż za brak zaskoczenia – nakłady na zdrowie praktycznie nie rosną. Miało być 6,2 proc. PKB, a realnie było niecałe 5,1 proc. Nie mogę o tym nie wspomnieć, bo samorząd lekarski na początku 2024 roku apelował do Izabeli Leszczyny o pilne zmiany w tzw. ustawie 7 proc. PKB na zdrowie. Przecież wszyscy wiemy, że wydatki – jako odsetek PKB – rosną tylko pozornie, co najwyżej minimalnie.
Oczywiście. Rząd planuje je na minimalnym, wynikającym z ustawy poziomie, a ustawa gwarantuje papierowy wzrost. Jedyne co nam pozostaje, to zorganizowanie grupowych oklasków dla premiera i całego rządu. Kiedyś politycy klaskali medykom, dziś pracownicy ochrony zdrowia powinni się zrewanżować. A że brawom towarzyszyłby uśmiech zażenowania...
Jakie dokonania, takie oklaski. Każdemu podług zasług.
Premier zapowiada, że wypełni w minimalnym stopniu zapisy ustawy, czyli że nie złamie prawa – i oczekuje, że będziemy się cieszyć? Gratulować? A może powinniśmy doceniać, że premier obiecuje te pieniądze pacjentom, a nie lekarzom, którzy zajmują się – słuchając głosów polityków – chyba nie leczeniem, tylko drenowaniem finansów ochrony zdrowia?
Gdy więc pani pyta, czego się spodziewam, to chyba najprościej będzie odpowiedzieć, że niczego. Myślę, że ministerstwo będzie próbować ucieczki do przodu przez przesunięcie podwyżek na styczeń, co ma obniżyć ich koszty przez obniżenie kwoty bazowej, bo byłoby nią przeciętne wynagrodzenie sprzed dwóch lat, nie zaś z poprzedniego roku. Nie sądzę, by udało się przeprowadzić jakąś inną, znaczącą zmianę. Głównie dlatego, że strony, które usiądą do rozmów, mają bardzo rozbieżne oczekiwania.
Jest jednak coś, co je łączy ponad podziałami.
Pieniądze, a raczej świadomość, że ich nie ma?
To też, ale myślę o kontraktach. Przede wszystkim lekarskich. Tu nie ma sporu między centralami związkowymi, pracodawcami i stroną rządową. Ostatnio dołączyły z mocnym głosem powiaty.
Trudno mi zakładać, że Zespół Trójstronny ds. Ochrony Zdrowia będzie chciał tę ochronę zdrowia wysadzić. Do tego tak naprawdę sprowadzałoby się wprowadzenie jakichś daleko idących zmian w zasadach podpisywania umów cywilnoprawnych czy ich finansowania.
Jestem zresztą zdziwiony, że szpitale powiatowe w tej chwili opowiadają się za narzuceniem górnych widełek wynagrodzeń. Jeszcze całkiem niedawno, gdy rozmawialiśmy o płacach minimalnych, dyrektorzy żywiołowo protestowali, wskazując, jak bardzo to ogranicza ich swobodę zarządzania, odbiera im narzędzia do samodzielnego kształtowania wynagrodzeń w kierowanych przez nich placówkach. Można było odnieść wrażenie, że ustawa o wynagrodzeniach minimalnych utrudnia wykonywanie zawodu dyrektora. Narzucenie wynagrodzeń maksymalnych już nie utrudnia?
Patrząc na to z innej strony, trudno mi sobie wyobrazić, by dyrektor, który płaci lekarzowi 50 tys. zł miesięcznie, ale dzięki jego pracy zarabia 5 mln zł rocznie, był zadowolony, gdy odgórnie ograniczy się mu możliwość zakontraktowania usług tegoż lekarza. Tu dotykamy zresztą bardzo szerokiego tematu. Bo nawet bez specjalnych, odgórnych ograniczeń może się wkrótce okazać, że dyrektorzy nie będą mieli po co kontraktować takich lekarzy. Przecież wystarczy, żeby NFZ przestał płacić za nadwykonania, co już w tej chwili jest mocno ograniczone.
Może więc te zapowiadane obostrzenia mają głębszy sens: zetnijmy wynagrodzenia kontraktowe lekarzom, oni będą mniej pracować, wykonywać mniej procedur, kolejka się zwiększy, ale nie będzie trzeba płacić za nadwykonania, bo tych nadwykonań, a nawet zwykłych wykonań po prostu nie będzie. Sprawa załatwiona. Spadną nie tylko zarobki lekarzy, ale też koszty systemu. Jeżeli strony, które siedzą przy stole, chcą rozmawiać tylko o oszczędnościach, a nie o systemie i dobru pacjenta, będą pewnie iść w tę stronę.
Może jednak warto przypomnieć związkowcom, na przykład środowisku pielęgniarek, że kiedy lekarz, który jest wynagradzany proporcjonalnie do liczby wykonanych procedur, wykonuje mniej zabiegów, pracuje mniej, cały zespół również będzie na tym tracił.
To jeden z wątków, które mają być – w ramach rozmów o kontraktach – podniesione. Szpitale publiczne straciłyby możliwość podpisywania umów rozliczanych „od procedury”, zgodne z prawem byłyby jedynie umowy w oparciu o stawkę godzinową.
Mam wrażenie, że komuś naprawdę brakuje i wyobraźni, i znajomości systemu. Jeśli lekarz ma zagwarantowane wynagrodzenie jako procent od wartości wykonanych procedur, rośnie jego efektywność. To po prostu znakomity motywator. Nie jest w interesie ani pacjentów, ani podmiotów leczniczych, ani systemu, by lekarze byli wynagradzani za godziny. Nikogo przecież nie obchodzi, czy lekarz – oczywiście nie mówię o dyżurach – spędza w szpitalu osiem czy dziesięć godzin. Ważne jest to, ilu pacjentów przyjął, zoperował, zabezpieczył.
Trudno nie zauważyć, że w ostatnich latach wydawało się już, że zrobiliśmy kilka kroków w kierunku normalności, teraz zaś cofamy się o jakieś dwie dekady.
Nie ma w tym przypadku. Postęp, który odczuwaliśmy, który odczuwali interesariusze systemu, był – podobnie jak w epoce Edwarda Gierka – na kredyt. Był możliwy dzięki pieniądzom z oszczędności pandemicznych, które – znów jak za Gierka – bardzo szybko przejedliśmy. Nawet jeśli ta konsumpcja była uzasadniona, faktem jest, że takich dodatkowych środków – mowa tu o ponad 20 mld zł – już nie ma i można założyć, że nie będzie. Cofnęliśmy się do czasów siermiężnych, adekwatnych do 5 proc. PKB, jakie wydajemy na zdrowie. Zawsze powtarzam, że to nie ustawa o wynagrodzeniach minimalnych, nie wydatki na płace w ochronie zdrowia są problemem, ale poziom nakładów na zdrowie. Zmiany należałoby zacząć od ustawy przychodowej, nawet jeśli kilka kwestii w ustawie o wynagrodzeniach również należałoby poprawić.
Oczywiście. Brak zmian w tzw. ustawie 7 proc. PKB na zdrowie to intelektualna kapitulacja Ministerstwa Zdrowia. Jest oczywiste, że system działa czy zaczyna działać wtedy, gdy są pieniądze. To nie jest żadne odkrycie. Teraz pieniędzy nie ma, więc system będzie się wyłączać w połowie roku i można odnieść wrażenie, że główną troską decydentów będzie to, by on nie działał, by lekarze pracowali mniej. Może to jest plan na faktyczną, a nie ustawową, restrukturyzację? Śmiało mogę założyć, że lekarz, który w tej chwili dojeżdża 100 km do szpitala, by tam dyżurować czy operować, zrezygnuje, bo nie będzie to opłacalne. Oddziały zaczną się więc zamykać na skalę większą niż w tej chwili.
Na najbliższym posiedzeniu Sejmu posłowie Komisji Zdrowia mieli dyskutować nad projektem uchwały Sejmu w sprawie planów prywatyzacji ochrony zdrowia, projektu przygotowanego przez PiS. Posiedzenie odwołano, ale temat zapewne się pojawi, nawet jeśli takich planów nie ma…
… jeśli chodzi o strukturę własności, pewnie nie, ale prywatyzacja usług zdrowotnych postępuje i miała swoją mocną dynamikę też w poprzednich dwóch kadencjach Sejmu. Natomiast teraz może wyraźnie przyspieszyć. Lekarze już w tej chwili odbierają wyraźny komunikat, że planuje się oszczędności kosztem ich zarobków, nie wiadomo jak głębokie. Ale przede wszystkim, że decydenci chcą, by lekarze mniej pracowali. To oczywisty sygnał, że trzeba sobie poszukać innego miejsca niż publiczny system. Jeśli rzeczywiście dojdzie do chaotycznego zamykania się oddziałów, lekarze poszukają bardziej stabilnych warunków pracy. W kraju lub poza nim, choć pewnie w kraju. Pacjenci będą w jeszcze większym stopniu zmuszeni do korzystania z prywatnego sektora. Już w tej chwili nasze prywatne wydatki na leczenie są bardzo wysokie w porównaniu do krajów UE. To papierek lakmusowy niewydolności systemu.
Co samorząd lekarski zrobi, jeśli zapowiedzi dotyczące kontraktów lekarskich staną się ciałem?
Nie mamy reprezentacji w Zespole Trójstronnym, ale nie jest tak, że nie prowadzimy rozmów. Jesteśmy w kontakcie z Ministerstwem Zdrowia, przedstawiamy argumenty, tłumaczymy. Przyznam, że z rosnącym poczuciem rezygnacji, bo skoro wiemy, że jedynym antidotum na bolączki systemu byłoby znaczące zwiększenie nakładów, a rząd chwali się 25 mld zł, które niczego nie zmieniają, trudno być optymistą.
Mamy jednocześnie pełną świadomość, że jeśli decydenci zrealizują swoje pomysły, system ochrony zdrowia czekają potężne wstrząsy. Będziemy mogli powiedzieć: „A nie mówiliśmy?”. Wolelibyśmy uniknąć tego scenariusza. Dlatego przestrzegamy, ostrzegamy, protestujemy. Jednak jeżeli rządzący naprawdę chcą pogorszyć opiekę i doprowadzić do sytuacji, w której zarzuty o prywatyzację będą czymś więcej niż strategią opozycji, niech kontynuują.
Mówi Pan o rozmowach z Ministerstwem Zdrowia. One dotyczą nie tylko wynagrodzeń. W ostatnich tygodniach tematem numer jeden było bezpieczeństwo lekarzy, bezpieczeństwo personelu medycznego. Usłyszeliście, podczas Marszu Milczenia po zamordowaniu przez agresywnego pacjenta dr. Tomasza Soleckiego, obietnicę, że do końca maja rząd przyjmie zmiany w Kodeksie karnym.
Maj się skończył, zmian nie ma. Teraz słyszymy, że przyjmie w czerwcu, ale czekamy na to z umiarkowaną wiarą, nauczeni doświadczeniem sprzed roku, gdy minister sprawiedliwości wiosną obiecywał, że do końca czerwca przedstawi propozycję zapisów wprowadzających klauzulę wyższego dobra, czyli system no fault. Minął rok.
Dodatkowo mamy pełną świadomość, że zaostrzenie kar – a to jest esencja zmian, o których mówiła Izabela Leszczyna – w minimalnym stopniu albo wcale poprawi bezpieczeństwo medyków. My domagamy się zmian systemowych. Mówiąc w największym uproszczeniu, chodzi po pierwsze o to, by każdy lekarz i inny pracownik medyczny, niezależnie od tego, czy pracuje w systemie publicznym, czy prywatnym, miał w czasie pracy ochronę przysługującą funkcjonariuszowi publicznemu. W tej chwili w tym samym gabinecie lekarz, gdy pracuje „na NFZ”, ma taką ochronę, a gdy przyjmuje pacjentów prywatnie, już nie.
Druga, fundamentalna, zmiana dotyczy tego, że to nie lekarz, nie pielęgniarka, nie ratownik medyczny, jeśli zostaną zaatakowani, znieważeni, mają składać zawiadomienia, ale pracodawcy. Stroną powinien być szpital, poradnia, które są – a na pewno powinny być – odpowiedzialne za bezpieczeństwo swoich pracowników. Nie tylko lekarz jest atakowany, tylko szpital. To nie lekarz ma się bronić przed agresją. Ma go bronić szpital. To nie lekarz ma zawiadamiać policję, ma to robić szpital, a lekarz powinien występować jako osoba poszkodowana na etapie składania wyjaśnień, natomiast wszystkie kontakty z policją, prokuraturą, powinny być po stronie placówki, w której doszło do ataku.
Nie jest też tak, że tu nic się nie dzieje. Rozmawiałem w poniedziałek z prokuratorem krajowym Dariuszem Kornelukiem, który poinformował, że są gotowe wytyczne dla prokuratorów, tak abyśmy byli rzeczywiście traktowani jak osoby, którym przysługuje ochrona funkcjonariusza publicznego, a nie sprawy były szybko umarzane, bo to oznacza przerzucanie na medyków ciężaru występowania z oskarżeniem prywatnym. Widzimy dobre zmiany w wielu szpitalach, gdzie zarządzający na własną rękę wprowadzają panic buttony w fartuchach lekarskich, wzmacniają ochronę. Za nami też dobre rozmowy z policją, Komendą Główną Policji. Policja w komendach wojewódzkich również kontaktowała się z okręgowymi izbami lekarskimi. Chcemy poprawić system zgłaszania i uwrażliwić policjantów na to, że agresja wobec medyków dotyczy tak naprawdę nas wszystkich. Zobaczymy, co z tego wynika.
Nie unikniemy jednak zmian legislacyjnych, z których podstawowa to rozszerzenie ochrony przysługującej funkcjonariuszom publicznym. Będziemy o to walczyć.
Z tematem agresji wobec lekarzy pośrednio, ale dość ściśle, wiąże się wspomniany już przez Pana system no fault.
Zdecydowanie, choćby dlatego, że mamy również do czynienia z agresją odroczoną, czyli pacjent, wygrażając lekarzowi za domniemane błędy, składa skargi do tysiąca instytucji, nawet jeżeli lekarz nie popełnił błędu, grożąc również odpowiedzialnością karną.
Jest jakiś progres w sprawie, która miała być przeprowadzona sprawnie przez resort sprawiedliwości? Pamiętam, że rok temu rozmawialiśmy, jak dobrze, że zajął się tym tematem Adam Bodnar.
System no fault utknął w mojej ocenie w martwym punkcie. Będziemy rozmawiać już od przyszłego miesiąca z parlamentarzystami, chcemy poszukać innej ścieżki legislacyjnej. Dziś co prawda jesteśmy w momencie pewnego zawieszenia, czeka nas rekonstrukcja rządu, ale to nie przeszkadza, żeby rozmawiać.
Nie rozumiem tak naprawdę, skąd ten opór. Pracownicy medyczni są za, obywatele – jak pokazały badania opinii publicznej – przynajmniej nie są przeciw, organizacje pacjentów są za. Politycy twierdzą, że też są za. Rzeczywistość tymczasem wygląda tak, że przez długi czas byliśmy zwodzeni pracami Komisji Kodyfikacyjnej Prawa Karnego, potem koniecznością analizy na szczeblu prokuratury, a potem kontakt z Ministerstwem Sprawiedliwości się urwał. Pałeczkę przejęło Ministerstwo Zdrowia, które obiecało powołanie zespołu ds. wprowadzenia systemu no fault, a „przez przypadek” powołało zespół do spraw odpowiedzialności lekarzy i lekarzy dentystów, a w zadaniach zespołu miało być opracowanie zmian dotyczących odpowiedzialności lekarzy.
Przez przypadek?
My w niego nie wierzymy. To nie jest ani przypadek, ani błąd prawników. Mamy poczucie, że resort zdrowia stara się nam dać do zrozumienia, że jeżeli dalej będziemy w tym trudnym czasie merytorycznymi krytykami ministerstwa, rząd weźmie się, tak jak to mają w zwyczaju wszystkie rządy, za naszą odpowiedzialność dyscyplinarną. I nazwa zespołu, i cele sprawiają, że trudno nam w takim zespole uczestniczyć. Będziemy składać poprawki i żądać zmian, żeby zespół, który nam obiecano i który miał zająć się wprowadzeniem systemu no fault, nie zajmował się odpowiedzialnością dyscyplinarną, bo tą zajmują się wyłącznie sądy lekarskie.
Mam poczucie déjà vu, bo poprzedni rząd też przecież zapowiadał, że jeśli lekarze się nie uspokoją, nie przestaną być ciągle na „nie”, to się będzie inaczej rozmawiać. Tyle że przyszły wybory…
I wydawało się, że temat już został zamknięty, a okazuje się, że pokusa, by odpowiedzialność zawodowa lekarzy została podporządkowana urzędom, jest zbyt duża. Mamy wręcz wrażenie, że w miłej atmosferze próbuje się nam zaproponować wymianę: system no fault w zamian za odebranie samorządowi uprawnień do orzekania w sprawach odpowiedzialności zawodowej.
Zaczęliśmy rozmowę od pytania, czego się Pan spodziewa po rozmowach 25 czerwca. Skończmy ją również pytaniem o to, co się wydarzy w najbliższej przyszłości w ochronie zdrowia. Powiedzmy, do wakacji parlamentarnych.
Pomimo tych dosyć gorzkich słów, które wypowiedziałem, trzeba powiedzieć, że mamy bardzo dobry kontakt z panią minister Leszczyną i nasza relacja sprawiła, że część rzeczy udawało się rozwiązać, a część jest w trakcie. Mamy jeszcze nadzieję, że uda się usiąść do stołu w sprawie systemu no fault.
Natomiast patrząc szerzej, ministerstwo będzie oczywiście za wszelką cenę próbowało ograniczyć wydatki i jedynym hasłem będą oszczędności. Tak się nie da stworzyć żadnego systemu. W związku z tym czeka nas kolejne kilka lat zaciskania pasa, co doprowadzi do wypychania kolejnych pacjentów do sektora prywatnego. Obawiam się, że dostępność świadczeń zdrowotnych będzie w jeszcze większym niż obecnie stopniu uzależniona od zasobności portfela.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
