Przewiduję dużą skłonność decydentów do wskazywania obszarów, gdzie można znaleźć oszczędności. Jeśli na celowniku znajdzie się psychiatria, to raczej nie w części zajmującej się dziećmi i młodzieżą, tylko psychiatria dorosłych – mówi Marek Balicki, członek Rady ds. zdrowia psychicznego przy Ministrze Zdrowia i Rady Zdrowia przy Prezydencie RP.
Dr Marek Balicki. Fot. Newseria
Małgorzata Solecka: Do zakończenia pilotażu centrów zdrowia psychicznego (CZP) zostało praktycznie dziesięć miesięcy. W jakim punkcie jesteśmy?
Marek Balicki: 30 stycznia, podczas posiedzenia Rady ds. zdrowia psychicznego, która jest organem ustawowym przy Ministrze Zdrowia, wiceminister Katarzyna Kęcka powiedziała, że powołujemy kolejny zespół. Gdy zapytałem, na jakiej podstawie prawnej ma on funkcjonować, okazało się, że to będzie zespół roboczy, nieformalny – i jego zadaniem będzie przygotowanie rozwiązań, które umożliwią zakończenie pilotażu. Z tego, co można wyczytać między wierszami, chodzi o nowelizację rozporządzenia koszykowego. A to oznacza niestety odejście od podstawowych założeń pilotażu, bo wprowadzenie rozwiązań systemowych, które były w nim testowane, wymaga zmian ustawowych.
To było zresztą wiadome dużo wcześniej. Już w pierwszej edycji Narodowego Programu Zdrowia Psychicznego z 2010 roku zapisano, że do wprowadzenia nowego modelu organizacji i finansowania opieki psychiatrycznej potrzebne będą zmiany w ustawach. Pilotaż to tylko potwierdził, co wynika z corocznych raportów Biura ds. pilotażu. Nowy model opieki psychiatrycznej wymaga głębszych zmian niż tylko na poziomie rozporządzenia koszykowego.
W tej chwili mówi się przede wszystkim na finansowaniu. NFZ przedstawił trzy możliwe rozwiązania. Pierwsze oznaczałoby dokładnie taki model, jak testowany w pilotażu, czyli ryczałt na populację, kompleksowość opieki i odpowiedzialność terytorialna centrum, oczywiście ze zmianami ustawowymi. Drugie rozwiązanie to prosty powrót do tego co było, czyli fee for service, z „produkcją” świadczeń oraz brakiem odpowiedzialności za dostępność pomocy i długofalowy efekt. Trzecie rozwiązanie, pośrednie – centra zdrowia psychicznego zostają, ale są finansowane de facto w oparciu o rozliczanie świadczeń, na kształt ryczałtu szpitalnego, który ryczałtem przecież nie jest, bo trzeba wyrobić punkty, żeby utrzymać jego wysokość, przyjąć odpowiednią liczbę pacjentów i wykonać odpowiednią liczbę świadczeń. To wiąże się też z ponownym wyodrębnieniem lecznictwa szpitalnego ze stawką za osobodzień i ograniczeniem integracji opieki do form ambulatoryjnych, uwzględniających pomoc dzienną i środowiskową.
Wybór tego trzeciego wariantu jest przesądzony?
Wydaje się, że tak. I trzeba powiedzieć, że ten model, który mocno forsuje NFZ, jest lepszy niż to, co mieliśmy przed 2018 r., gdy dwie trzecie powiatów nie miało oddziału dziennego czy leczenia środowiskowego. Będzie więc lepiej niż przed pilotażem, ale w stosunku do tego, co udało się osiągnąć w pilotażu, będzie to regres. Cofniemy się o dobrych kilka kroków i zaprzepaścimy szansę na budowę nowoczesnej opieki psychiatrycznej. Mówię to ze świadomością, że nie wszędzie centra działają idealnie, bo zabrakło standardu organizacyjnego, a i rozszerzanie pilotażu do ponad połowy kraju bez rozwiązań systemowych, co w 2023 r. forsował minister zdrowia Adam Niedzielski, było po prostu błędem.
A czy to „będzie lepiej niż przed” nie oznacza, że zabetonujemy możliwość zmian?
Dokładnie tak. Przyjęcie tego rozwiązania spowoduje, że będzie trudno z niego w perspektywie najbliższych lat wyjść. To jest chyba największe zagrożenie: będzie trochę lepiej w stosunku do tego co było i jednocześnie pojawi się blokada, która uniemożliwi przejście do tego, co być powinno.
Warto przypomnieć, dlaczego zwłaszcza w psychiatrii płacenie za świadczenie, za usługę to pułapka. W różnych dziedzinach wygląda to różnie, choć już w wielu mówi się o konieczności płacenia za całość opieki, za efekt, a nie tylko za wykonane świadczenia. W psychiatrii jest to szczególnie istotne. Największym problemem w opiece psychiatrycznej są ciężkie zaburzenia psychiczne, w których, w odróżnieniu od innych ciężkich zaburzeń, mamy tzw. odwróconą motywację. Przykład: jak ktoś ma ciężką niewydolność krążenia, to idzie do lekarza, im cięższą, tym szybciej. Natomiast w przypadku zaburzeń psychicznych im cięższe zaburzenie, tym większy lęk przed szukaniem pomocy.
Jeśli poradnia ma do wykonania powiedzmy tysiąc punktów, to w jaki sposób będzie je wykonywać? Lecząc pacjentów, którzy sami się zgłaszają czy wkładając ogrom pracy w to, by dotrzeć do tych, których do podjęcia leczenia skłonić jest bardzo trudno? Dodajmy, że w systemie fee for service – za te same pieniądze. Z prof. Martą Anczewską opublikowaliśmy w „Psychiatrii Polskiej” artykuł, jak wygląda korzystanie ze świadczeń w przypadku pacjentów ze schizofrenią, czyli najcięższym zaburzeniem psychicznym. Tylko 5 proc. z nich korzysta z jakiejś rozbudowanej formy terapii dziennej, środowiskowej itd. Efekt? Pozostali wypadają z rynku pracy, z ról społecznych. Schizofrenia według danych ZUS mieści się w pierwszej piątce jednostek chorobowych, jeśli chodzi o koszty niezdolności do pracy. A można ją leczyć lepiej – możliwość zmiany pokazał pilotaż, zresztą NFZ pokazywał dane, w których widać było poprawę opieki nad pacjentami z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi.
W ubiegłym tygodniu Ministerstwo Zdrowia opublikowało raport zespołu ekspertów z wnioskami dotyczącymi zakończenia pilotażu.
To jest raport zespołu powołanego jeszcze przez minister Izabelę Leszczynę, po protestach środowisk skupionych wokół CZP i zaangażowanych w reformę. Raport z prac był gotowy już jesienią ubiegłego roku i wtedy był też publicznie w dużej części prezentowany.
Trudno go uznać za przełomowy, choćby dlatego, że ani MZ, ani NFZ, choć taki obowiązek był zapisany w rozporządzeniu pilotażowym, nie dokonały całościowej analizy i oceny pilotażu. Raport nie zawiera więc bardzo istotnych elementów i przez to – jednoznacznych konkluzji, choć ma imponującą liczbę załączników – ponad trzy tysiące stron.
Warto zresztą pamiętać, że nie jest to pierwszy ministerialny raport o zmianach systemowych po pilotażu, w sumie były trzy, wszystkie niestety obarczone sporymi słabościami. Największą z nich jest to, że nie mamy kompleksowej oceny pilotażu. Taka ocena i ekspercki raport na temat pilotażu powstaje w tej chwili siłami społecznymi, będzie zawierać m.in. spojrzenie na pilotaż z różnych perspektyw. Powinien być gotowy w maju i będzie zaprezentowany zapewne wtedy, gdy do konsultacji publicznych trafi projekt nowelizacji rozporządzenia koszykowego.
Będziemy więc mieć nowelizację rozporządzenia koszykowego…
… na wzór psychiatrii dzieci i młodzieży. Zmiany w opiece psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą zostały wprowadzone w ten sposób, że dołożono załącznik ósmy do rozporządzenia koszykowego. I powstał pewien dualizm, czyli ten nowy trzypoziomowy model współistnieje ze starymi rozwiązaniami.
Mała dygresja, choć związana jak najbardziej z tematem rozmowy: eksperci zaangażowani w zmiany w obszarze psychiatrii dzieci i młodzieży, łącznie z konsultantką krajową w tej dziedzinie, dr n. med. Aleksandrą Lewandowską, podkreślają bardzo często, że ten trzypoziomowy model ma dwie słabości i „zazdroszczą” pilotażowi CZP, że tych słabości się ustrzegł, że został zaprojektowany inaczej. Pierwsza słabość to dominujące finansowania fee for service. Druga, to brak odpowiedzialności populacyjnej na poszczególnych poziomach, choć niekoniecznie terytorialnej. W przypadku osób niepełnoletnich mogłaby ona obejmować placówki edukacyjne. Jest swoistym paradoksem, że te punkty, które są postrzegane jako ogromny sukces i siła pilotażu psychiatrii dorosłych, decydenci chcą znieść lub osłabić. Odwołując się jednocześnie do fake newsów na temat centrów.
Że kosztują krocie, a są mniej efektywne niż „stary” model opieki?
Na przykład. Planowana jest publiczna dekonstrukcja tych mitów, powielanych w ostatnich miesiącach z niepokojącą intensywnością.
Ale może warto zacząć od podstaw, czyli od pieniędzy. W 2018 roku raport The Lancet Commision zawierał rekomendację, by na opiekę psychiatryczną kraje wysokorozwinięte przeznaczały 10 proc. ogólnego budżetu na świadczenia zdrowotne. Rekomendacja dla krajów rozwijających się, jak np. Rwanda czy Lesoto, ze względu na inną strukturę wydatków i wyzwań, choćby powszechność chorób zakaźnych, to 5 proc. Średnie wydatki w Unii Europejskiej i Wielkiej Brytanii oscylują wokół 8,7 proc., choć np. Niemcy wydają 13,1 proc. A Polska? W 2017 roku, przed startem pilotażu, wydawaliśmy 3,85 proc. W kolejnych latach wydatki rosły, by w 2020-2021 roku znów spaść do poziomu 3,65 proc. Lata 2022-2024 to kolejne odbicie – aż do 4,55 proc…
Ciągle poniżej poziomu rekomendowanego dla krajów rozwijających się.
Tak, ale jest coś więcej. Ten wzrost zawdzięczamy głownie dużo wyższym nakładom na psychiatrię dzieci i młodzieży. Wydawaliśmy kilka lat temu ekstremalnie mało i tam nastąpiło rzeczywiste odbicie. Psychiatria dorosłych jest finansowana na zbliżonym poziomie od kilku lat. Powiedzieć, że bardzo niskim, to nic nie powiedzieć. Mówimy oczywiście cały czas o wydatkach na świadczenia, na opiekę zdrowotną, bez inwestycji.
I jednocześnie, mając przecież świadomość, w jakim miejscu jesteśmy i jak wyglądamy na tle innych krajów rozwiniętych, decydenci – a w każdym razie ich część – mówią, że centra zdrowia psychicznego są „za drogie”, że pilotaż jest „za drogi”. I szukają sposobów, jak zaoszczędzić. Więc gdy zadajemy sobie pytanie, jakie będą efekty wdrożenia tych rozwiązań, które forsuje NFZ, to odpowiedź jest prosta: część CZP będzie mieć zdecydowanie mniejszy budżet. To zaś z kolei przełoży się na zróżnicowanie dostępu do opieki. W tych powiatach – jak na przykład w tatrzańskim czy gorlickim – gdzie z opieki psychiatrycznej korzysta 3-3,5 proc. populacji, będzie dużo biedniej niż tam, gdzie odsetek korzystających jest dwa razy wyższy. A przecież różnice w korzystaniu nie wynikają z braku potrzeb. Tam, gdzie budżety zostaną obcięte, bo mieszkańcy nie korzystają, będą korzystać jeszcze mniej – trudniej będzie docierać z pomocą, mimo że jest ona potrzebna.
Obecny poziom finansowania świadczy o systemowej, strukturalnej stygmatyzacji opieki psychiatrycznej w Polsce.
W przestrzeni publicznej pojawiła się teza, że tam, gdzie nie ma centrów zdrowia psychicznego, dostępność opieki nie jest gorsza, a może wręcz – lepsza.
Dane pokazują zupełnie co innego. Porównajmy choćby wskaźnik liczby pacjentów w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców z roku 2018 i roku 2024 w powiatach z CZP i bez CZP oraz miastach powyżej 200 tysięcy mieszkańców. Tę kategorię ośrodków – w sumie dwunastu – z uczelniami akademickimi, trzeba wydzielić, bo ona ma swoją specyfikę i widać, że dostępność do świadczeń w tych ośrodkach jest dużo większa. W powiatach bez CZP w 2018 roku wskaźnik wynosił 3,7%, zaś sześć lat później – 4,0%. W powiatach, w których centra funkcjonują, analogicznie – 3,7% i 4,6%. W wydzielonych miastach powyżej 200 tysięcy mieszkańców, z których lwia część ma centra, wskaźnik w 2018 roku wynosił 4,6%, a w 2024 roku – 4,9%. Czyli wzrósł, ale w sumie nieznacznie. Zdecydowanie największy wzrost zanotowały powiaty z CZP i zmniejszyły dystans do wielkich ośrodków miejskich.
I teraz kluczowa informacja: dane obejmują świadczenia udzielane w CZP w ramach ryczałtu. Tam, gdzie centrów nie ma, obowiązuje płatność za świadczenie. Gdzie więcej osób otrzymało opiekę?
Jeszcze trzeba pamiętać o jednym: ryczałt dla centrum zdrowia psychicznego nie oznacza, że pacjenta można kierować na leczenie gdzie indziej i tym samym oszczędzać. Przeciwnie – centrum zdrowia psychicznego z własnego budżetu pokrywa leczenie również tych pacjentów, którzy zupełnie poza wiedzą i świadomością CZP wybrali inną ścieżkę, na przykład hospitalizację w szpitalu lub leczenie w jednym z ośrodków, które funkcjonują – z kontraktami NFZ – równolegle do centrów. Bo Fundusz na terenach, gdzie funkcjonują centra, ma umowy ze 150 podmiotami. NFZ ma kontrakt, ale za świadczenia płaci CZP z własnego budżetu.
A jednak centra nie tylko trwają, ale też pokazują swoje możliwości, co również wynika z danych NFZ. Weźmy przykład pandemii.
Lockdown?
Tak, wpływ na liczbę świadczeń. Mamy dane za okres I-V 2019, 2020 i dane za I-IV 2021 roku. Jeśli przyjąć dane za 2019 rok jako 100 proc. w lecznictwie zamkniętym, w pozostałych kategoriach świadczeń psychiatrycznych i w pilotażu CZP, to sytuacja w 2020 roku, w pierwszym lockdownie, wyglądała następująco: w lecznictwie zamkniętym średnia miesięczna liczba świadczeń zmniejszyła się o ok. 17 proc., pozostałe formy opieki – 7 proc., a centra zdrowia psychicznego – 1,5 proc. W 2021 roku, w stosunku do roku 2019 spadek w opiece szpitalnej blisko 20 proc., gdy w pozostałych formach opieki psychiatrycznej liczba świadczeń zwiększyła się o ok. 6 proc., a w centrach zdrowia psychicznego – o blisko 19 proc. Jak tu bronić tezy, że płatność ryczałtowa zachęca do niewykonywania świadczeń, gdy nawet w sytuacji pewnego zagrożenia – wtedy to zagrożenie odczuwane było bardzo realnie – pacjenci otrzymywali pomoc?
Jest jakaś szansa, że reforma psychiatrii dorosłych zostanie domknięta z pozytywnym skutkiem? Albo inaczej, co musiałoby się stać, żeby zrealizował się, mimo wszystko, pozytywny scenariusz?
We wrześniu ubiegłego roku na Zjeździe Psychiatrów Polskich w Krakowie przedstawiłem referat oparty na publikacjach Michaela Reicha, badacza z Uniwersytetu Harvarda zajmującego się m.in. politykami społecznymi, w tym polityką zdrowotną. Okazuje się, że kluczowym warunkiem, fundamentem zmian wprowadzanych w obszarze opieki zdrowotnej jest wola polityczna. Musi być decyzja i wola polityczna, bez tego nic nie uda się osiągnąć.
W przypadku Polski, jeśli myślimy o całym systemie, to oczywiście potrzebna byłaby decyzja i wola premiera i rządu. Ale w przypadku psychiatrii wystarczy wola i decyzja ministra. I taką wolę i decyzję mieliśmy, gdy ministrem zdrowia był prof. Łukasz Szumowski. Była decyzja, była wola, była też wystarczająco duża świadomość i wiedza, zarówno samego ministra, jak i odpowiedzialnego za ten obszar wiceministra Zbigniewa Króla. Drugi warunek – musi być lider zmiany. Wówczas został powołany pełnomocnik ministra. To otwierało możliwości, które niestety po zmianie ministra dość szybko zanikły i już nie wróciły.
Bez woli politycznej, bez leadershipu, bez oparcia się na dowodach i rekomendacjach ekspertów, które nie powinny już budzić żadnych wątpliwości, bo są oparte na konsensusie międzynarodowym, nie będzie szczęśliwego zakończenia reformy psychiatrii dorosłych.
A gdyby taka decyzja i wola polityczna się pojawiły, gdyby pojawił się lider zmiany, to co musiałoby się wydarzyć na poziomie technicznym, skoro już wiemy, że nowelizacja rozporządzenia koszykowego nie wystarczy?
Potrzebny jest projekt zmian w ustawach: o ochronie zdrowia psychicznego, o świadczeniach opieki zdrowotnej i o działalności leczniczej, oczywiście przygotowanych w ramach jednej nowelizacji. Przed zakończeniem pilotażu konieczne jest wydanie rozporządzenia o standardzie organizacyjnym Centrum Zdrowia Psychicznego. Trzeba też zamówić w towarzystwach naukowych opracowanie albo adaptację do polskich warunków wytycznych, rekomendacji w zakresie terapii psychospołecznych. Trzeba byłoby wreszcie powołać, na wzór Krajowego Centrum Przeciwdziałania Uzależnieniom, Krajowy Ośrodek Zdrowia Psychicznego, żeby te zmiany wprowadzał i monitorował. Bo oczywiście nie jest możliwe wdrożenie nowych rozwiązań na obszarze całego kraju z dniem 1 stycznia. Nie jest możliwe, jeśli one mają być naprawdę wdrożone.
Rozwiązania systemowe powinny i mogą być przygotowane w tym roku, natomiast ich wdrażanie powinno być rozpisane na kilka lat.
Warto też wspomnieć, że zmiany w psychiatrii to nie tylko pilotaż CZP. Jeszcze za rządów PiS zapisaliśmy w dokumentach włączonych do KPO, że np. hospitalizacje psychiatryczne w trybie ostrym powinny być realizowane wyłącznie w szpitalach z zapleczem diagnostycznym, laboratoryjnym. Czyli, w praktyce, w szpitalach wielospecjalistycznych. W tej chwili mamy ponad sto szpitali, które mają oddziały psychiatryczne. Potrzeba jeszcze sześćdziesiąt, może osiemdziesiąt.
Trzeba też przemyśleć sprawę detoksów…
Ostatnio była na ten temat długa dyskusja w Komisji Zdrowia…
Mamy problem, to nie ulega wątpliwości. Historia młodej kobiety, która przyjęta w podwarszawskim szpitalu psychiatrycznym na oddział detoksykacyjny, umiera po dwóch dniach unieruchomienia, z krwawieniem z przewodu pokarmowego, co mogło wskazywać na marskość wątroby. A z danych epidemiologicznych wynika, że w ciągu ostatnich dwóch dekad liczba marskości wątroby u młodych kobiet zwiększyła się ośmiokrotnie. A szpital psychiatryczny nie ma zaplecza, by w takich stanach szybko i skutecznie pomagać.
Wiele wątków dyskusji, w tym planowane zmiany w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego w kierunku przymusowej hospitalizacji również w przypadku zaburzeń psychicznych, wskazuje, że mamy nad czym myśleć.
Nie do końca rozumiem na przykład pomysł płacenia połowy wartości umowy za zamknięty oddział w szpitalu powiatowym. Czy nie lepiej byłoby płacić pełen koszt za oddział przekształcony w psychiatryczny? W obszarze psychiatrii są potrzeby, a pacjenci psychiatryczni potrzebują leczenia w szpitalach wieloprofilowych i powinniśmy poprawiać dostępność do takich świadczeń, a nie betonować finansowanie korzystne dla wielkich szpitali psychiatrycznych, które powinny mieć ofertę tylko dla części pacjentów, za to mają bardzo duże możliwości wywierania wpływu na decydentów. I potem mamy takie sytuacje, jak te, o których alarmują choćby rezydenci – jeden lekarz dyżurny na trzystu pacjentów. To nie mit, takie sytuacje rzeczywiście się zdarzają.
Jeśli kluczowym warunkiem reformy miałaby być wola polityczna, to ja bym chyba jeszcze w tym momencie dodała przestrzeń. Zasadne wydaje się pytanie, czy zmiany w psychiatrii, nie tylko te związane z CZP, mają szansę zaistnieć w agendzie ministerstwa w obecnej sytuacji.
Niewątpliwie, to wszystko są naczynia połączone, a sytuację w ochronie zdrowia będzie determinować procedura nadmiernego deficytu. W praktyce minister finansów będzie uwalniać dodatkowe środki dla ochrony zdrowia tylko wtedy, gdy osobiście zadzwoni premier i powie: – Już czas.
Trudno zakładać, że psychiatria przebije się na pierwszy plan, raczej będziemy mówić o wynagrodzeniach, o pieniądzach dla systemu i szpitali. Rozmowy i negocjacje będą tak przeciągane, by ustępstwa były jak najmniejsze. Z drugiej strony przewiduję dużą skłonność decydentów do wskazywania obszarów, gdzie można znaleźć oszczędności. A oszczędności najłatwiej znaleźć u najsłabszych. Jeśli na celowniku znajdzie się psychiatria, to raczej nie w części zajmującej się dziećmi i młodzieżą, tylko właśnie psychiatria dorosłych.
Kolejną taką słabą grupą są, warto na to również zwrócić uwagę, seniorzy – kolejny rok bez wdrożenia ustawy o opiece geriatrycznej i nikt się praktycznie o te rozwiązania, aż trudno uwierzyć, nie upomina.
Ale rząd powoła pełnomocnika, kilka dni temu to zapowiedziano.
Mamy do czynienia ze strukturalną stygmatyzacją i dyskryminacją najsłabszych w systemie grup. To nie ulega żadnej wątpliwości. Nawet jeśli ta dyskryminacja jest niejawna, to ona jest i rodzi skutki dla samych zainteresowanych, dla ich rodzin, bliskich. Na końcu również dla systemu.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
