Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, kolonoskopia i gastroskopia, czyli świadczenia kosztochłonne, wykonywane ambulatoryjnie, pozostaną nielimitowane, ale Fundusz planuje zarządzeniem prezesa zmienić zasady płacenia za nadwykonania ponad kontrakt: płatność za nie będzie dokonywana w kolejnym roku i według stawki degresywnej, wynoszącej 40 proc.
Prezes NFZ Filip Nowak. Fot. MZ
O zmianach, a raczej o planach – bo tekstu zarządzenia jeszcze nie ma – szefowie NFZ poinformowali dziennikarzy w czwartek rano. Kontekst jest prosty – finanse Funduszu są w kryzysie, minister zdrowia i rząd oczekuje zapanowania nad coraz bardziej rozchodzącymi się z przychodami kosztami świadczeń. Jak podkreślał prezes NFZ Filip Nowak, struktura nadwykonań w obszarze świadczeń nielimitowanych pokazuje, że blisko dwie trzecie z nich jest regulowane zarządzeniami, to zaś oznacza, że nie jest potrzebna żadna ścieżka legislacyjna: zarządzenia trafiają do konsultacji publicznych, mogą zostać też uchylone, ale na dobrą sprawę ich treść i zakres pozostaje w rękach płatnika.
I z tej możliwości, dającej możliwość ograniczenia kosztów, NFZ chce skorzystać. Prezes Nowak podkreślił, że na pierwszy ogień pójdą cztery kosztochłonne badania diagnostyczne: TK, RM i badania endoskopowe, ale możliwości są znacząco większe i zakres świadczeń objętych nowym, bardziej racjonalnym modelem finansowania, będzie szerszy.
W tej chwili NFZ płaci w świadczeniach nielimitowanych 100 proc. ceny nominalnej, zaś płatności reguluje kwartalnie, po zamknięciu kwartału do końca kolejnego. – W obecnej sytuacji jest nam coraz trudniej utrzymać ten model – przyznał Nowak. Propozycja Funduszu zakłada, że świadczenia pozostaną nielimitowane, natomiast Fundusz za część wykonaną ponad kontrakt będzie płacić do końca pierwszego kwartału po zamknięciu roku i nie w pełnej wysokości, ale z zastosowaniem degresji. NFZ proponuje stawkę 40 proc., choć przyznaje, że to propozycja, nie decyzja. Co więcej, jeśli zarządzenie stanie się faktem, zacznie obowiązywać wstecznie, czyli będzie dotyczyć już świadczeń i kontraktów tegorocznych.
Czy Ministerstwo Zdrowia poprze propozycję płatnika? Filip Nowak mówił o „wewnętrznych konsultacjach” z resortem, ale warto przypomnieć kontekst: jesienią w liście do ministra finansów Jolanta Sobierańska-Grenda, minister zdrowia, proponując plan oszczędnościowy, wskazywała na konieczność/możliwość przywrócenia limitów, również w diagnostyce ambulatoryjnej. Propozycja Funduszu jest wersją nieco łagodniejszą, bo daje pewność, że płatności zostaną zrealizowane.
Fundusz nie ukrywa, że chce tą zmianą osiągnąć dwa zasadnicze cele: po pierwsze, zapanować nad dynamiką wydatków. Jak mówił Filip Nowak, oszczędności mogą wynieść – na tych czterech świadczeniach – około 800 mln zł. Ale jest to również sposób, jak tłumaczył, na osłabienie pozycji negocjacyjnej kontraktowców, zwłaszcza tych, których umowy są oparte na procencie od procedury. – Świadczeniodawcy zyskają narzędzia renegocjowania umów B2B – zapewniał.
Fundusz przypomina, że kontrakty pokrywają koszty stałe świadczeniodawców – i są płacone terminowo co do złotówki. Nadwykonania generują koszty, ale zmienne, do których należą przede wszystkim koszty pracy personelu, wręcz nie powinny być płacone – według Funduszu – w pełnej wysokości. Nielimitowość zaś ma stanowić gwarancję, że podmioty otrzymają wynagrodzenie za wszystkie wykonane świadczenia, takiej gwarancji nie ma przy świadczeniach limitowanych (nawet jeśli do tej pory płatnik, prędzej czy później, częściowo je finansował).
Czy zmiana nie będzie mieć jednak skutków ubocznych w postaci zmniejszenia dostępności świadczeń dla pacjentów? NFZ ma nadzieję, że nie. Co więcej, wskazuje, że obecne rozwiązania generują bardzo dynamiczny wzrost kosztów, za którym nie nadąża liczba udzielanych świadczeń, jeszcze mniejsza jest przy tym dynamika liczby unikalnych pacjentów, którzy z tych świadczeń – na przykład w AOS – korzystają, choć tu zmiany, jak zapewniał wiceprezes NFZ Jakub Szulc, są widoczne i regulacja, polegająca na konieczności osiągnięcia mediany przyjęć pacjentów pierwszorazowych, zaczyna przynosić efekty. Szefowie Funduszu przyznali, że w Polsce dostępność na przykład do badań diagnostyki obrazowej jest mniejsza niż średnia UE, ale zapewnili, że będzie ona monitorowana i jest możliwe korygowanie sytuacji w porozumieniu z ekspertami, w tym przede wszystkim konsultantami krajowymi.
Ważne zastrzeżenie: nowe zasady nie będą dotyczyć świadczeń udzielanych osobom poniżej 18. roku życia oraz w ramach tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej (DiLO). Tu nadal będzie obowiązywać zasada pełnej odpłatności za każde udzielone świadczenie. Powód jest prosty – brak limitów wynika w jednym i drugim przypadku z przepisów ustawowych, nie z zarządzeń Prezesa NFZ.
Oprócz oszczędności, jakie ma przynieść sama degresja, ważnym uzyskiem dla Funduszu ma być możliwość przeniesienia płatności na koniec pierwszego kwartału kolejnego roku i sfinansowanie nadwykonań nielimitowanych z nowego planu finansowego. Co prawda to klasyczny przykład rolowania zobowiązań, oznaczający dla świadczeniodawców konieczność kredytowania płatnika, ale Nowak zastrzegł, że to da możliwość bardziej płynnego regulowania zobowiązań, wynikających z kontraktów (co można interpretować jako jednoznaczny sygnał, że w przypadku braku zmiany mogą być problemy z płatnością „bieżących” zobowiązań).
Jak mówił Filip Nowak, NFZ zakłada, że wydatki na zdrowie będą cały czas rosnąć, natomiast nie może zakładać – uwzględniając choćby coraz bardziej komplikującą się sytuację geopolityczną – że budżet państwa, nawet jeśli pojawią się w nim dodatkowe środki, będzie mógł przeznaczać je na zdrowie, a nie na wydatki obronne. – Racjonalizacja wydatków jest konieczna, nie będzie się ona jednak odbywać kosztem pacjentów – podkreślał, kładąc nacisk, że efektem ma być zmniejszenie wydatków na umowy kontraktowe. Ma być to więc rozwiązanie alternatywne wobec zapowiadanego kilka miesięcy temu CAP (górnej granicy umów kontraktowych), bo od tego pomysłu Ministerstwo Zdrowia późną jesienią 2025 roku ostatecznie odeszło.
Z danych, przedstawionych podczas spotkania z dziennikarzami wynika, że w przypadku świadczeń, których ma dotyczyć zmiana, niemal wszyscy zatrudnieni przy ich wykonywaniu lekarze pracują na umowach B2B. Wartość jednostkowa badań na przestrzeni pięciu lat wzrosła zaś od ok. 60 proc. (rezonans magnetyczny, TK) do prawie 140 proc. (gastroskopia). Fundusz nie ukrywa, że będzie podejmować próby oddziaływania „negatywnymi wzmocnieniami” na umowy B2B, zwłaszcza te, oparte na procencie od procedury.
