Fundusz szuka oszczędności, oszczędności więc będą, bo świadczeń będzie mniej, a za część z nich uda się zapewne zapłacić dużo mniej i z opóźnieniem – mówi prezes Naczelnej Rady Lekarskiej dr Łukasz Jankowski.
Prezes NRL Łukasz Jankowski. Fot. arch. wł.
Małgorzata Solecka: Narodowy Fundusz Zdrowia zapowiada zmiany w finansowaniu nadwykonań w nielimitowanych badaniach diagnostycznych, TK, RM, gastroskopii i kolonoskopii…
Dr n. med. Łukasz Jankowski:… czyli limitowanie tych świadczeń w istocie.
Rzeczywiście, część dziennikarzy próbowała dociekać, czym będą się różnić świadczenia limitowane od nielimitowanych, skoro w tym drugim przypadku również ma być stosowana głęboka degresja – Fundusz mówi o płaceniu 40 proc. stawki nominalnej, a płatności mają być regulowane z wielomiesięcznym opóźnieniem. Odpowiedź jest prosta: w przypadku świadczeń limitowanych świadczniodawcy nie mają gwarancji, że jakiekolwiek pieniądze za nadwykonania otrzymają, natomiast w przypadku nielimitowanych taka gwarancja jest.
Mamy do czynienia z przywróceniem limitów, to nie ulega wątpliwości. Postulowany mechanizm ma przecież wprost limitować świadczenia – do wysokości określonego limitu fundusz zapłaci 100 proc., a po przekroczeniu już mniej i to z dużym opóźnieniem. Limity więc wracają. W dodatku z mocą wsteczną, bo nowe zasady, które dopiero mają zostać sformułowane na piśmie, według zapowiedzi Funduszu będą obowiązywać od 1 stycznia 2026 roku.
To jedna z dwóch kwestii, o którą dziennikarze bardzo mocno dopytywali, chyba nie dowierzając w to, co słyszą. Drugą taką kwestią była dostępność świadczeń dla pacjentów, pytania dotyczyły wpływu nowych regulacji na liczbę wykonywanych badań.
Trudno zakładać, że wpływ będzie inny niż zmniejszenie dostępności. Jeśli wprowadza się po cichu limity lub rozwiązania, które zniechęcają do wykonywania świadczeń, to nie można się spodziewać, że ich liczba nie spadnie. Fundusz szuka oszczędności, oszczędności więc będą, bo świadczeń będzie mniej, a za część z nich uda się zapewne zapłacić dużo mniej i z opóźnieniem.
Również zadałam pytanie w tej sprawie, przywołując dane OECD, z których wynika, że pod względem wskaźnika badań TK i RM na populację ciągle wyraźnie odstajemy od unijnej średniej. Jednak Fundusz zwraca uwagę, że w ostatnich latach rosły wydatki na tę kategorię świadczeń, ale sama ich liczba zwiększała się wyraźnie wolniej.
Teraz – w optymistycznym wariancie – nie będzie się zwiększać w ogóle.
Prezesi Funduszu uważają, że proponowane rozwiązania nie spowodują pogorszenia dostępności, natomiast podstawowym celem zmiany ma być umożliwienie świadczeniodawcom renegocjowania umów kontraktowych z lekarzami. Ta zmiana, to wybrzmiało wprost, ma być narzędziem, dzięki któremu dyrektorzy będą mogli wpłynąć na kształt kontraktów, przede wszystkim tych opartych o procent od procedury i – jak rozumiem – wyraźnie zmniejszyć wydatki na wynagrodzenia tej grupy lekarzy.
Próbuję sobie to wyobrazić. I, jak rozumiem, chodzi o tzw. dokręcenie śruby. Rękami i decyzjami dyrektorów zostanie zmniejszona liczba świadczeń, płatnik zapłaci mniej. Nie bardzo rozumiem tylko, jak dyrektorzy mieliby traktować te zmianę jako pomoc płatnika i „narzędzie”, dzięki któremu będą optymalizować wydatki na wynagrodzenia. Decydenci zdają się mówić: „Dyrektorze, narzucimy Ci kolejne ograniczenia, za część świadczeń zapłacimy mniej, a ty sobie jakoś poradź, najlepiej negocjując z personelem medycznym, bo takie negocjacje toczą się daleko od centrali, a jak się nie dogadacie, to winę zwali się na lekarzy”. Trudno tu mówić o dobrej wierze…
Próbuję, w dobrej wierze, wyobrazić sobie nie skutek czy efekt, ale jednak narzędzie do zmiany warunków kontraktu. Zmniejszenie finansowania na pewno da pretekst do rozmowy z lekarzami…
Konia z rzędem temu, kto zrozumie zamysł płatnika. Jedno jest pewne: NFZ demonstracyjnie nadużywa swojej monopolistycznej pozycji, choćby dlatego, że chce zmiany wprowadzić z mocą wsteczną. Warto też zauważyć, że nie jest rolą płatnika wpływanie na kształt kontraktów, nie rozumiem więc, skąd pojawił się w wystąpieniu płatnika ten wątek…
NFZ twierdzi, że nie ma zamiaru wpływać na kontrakty, daje tylko narzędzia. Intencją jest racjonalizacja wydatkowania środków publicznych, których nie ma.
Oczywiście. Płatnik chce oszczędzać, a najpewniejszym sposobem na oszczędzanie jest zmniejszenie liczby świadczeń, ograniczenie dostępu do procedur. Chyba nikt nie ma wątpliwości, że świadczenia będą wykonywane do wysokości kontraktu, a potem ich wykonywanie będzie ograniczane. Oczywiście nie do zera. To będzie efekt odroczonych płatności i zredukowanej stawki.
Trudno nie wspomnieć, że jednym z postulatów wtorkowego protestu dyrektorów szpitali powiatowych były gwarancje płatności nadwykonań nielimitowanych w pełnej wysokości stawki w cyklu miesięcznym. Jakby coś przeczuwali.
Fundusz buduje narrację, zgodnie z którą znajdujemy się w swego rodzaju tragicznym trójkącie. Z jednej strony jest NFZ występujący w tej narracji w roli ratownika, z drugiej – system, który jest w roli ofiary, a katem tego systemu są dyrektorzy, lekarze i podpisywane przez obie strony kontrakty. Fundusz uratuje wszystkich. Zapłaci z dużym poślizgiem 40 proc., a ponieważ lekarze nie będą pracować, dyrektorzy nie będą im płacić, to Fundusz też nie będzie musiał szukać dodatkowych środków. A w każdym razie nie tak dużo jak teraz. Zgodnie z tą narracją – limity nas uratują. Można cynicznie zapytać: może jeszcze lepiej zadziałałby limity na wszystko?
Nowe zasady finansowania – nie limity – na razie mają dotyczyć czterech wskazanych badań diagnostycznych, ale NFZ sygnalizuje, że mogą być kolejne obszary. Na pewno nie będą limitowane świadczenia udzielane osobom niepełnoletnim oraz pacjentom z kartą DiLO, nie będą ich też dotyczyć nowe zasady finansowania. A ponieważ ostatnio decydenci przypominali, że karta DiLO należy się każdemu pacjentowi z podejrzeniem choroby nowotworowej, zaczęłam się zastanawiać, czy to nie będzie furtka? Badanie może przecież nie potwierdzić choroby. To sarkazm…
W partyzanckim systemie trzeba szukać partyzanckich obejść. Natomiast wracając do meritum, kilka dni temu zwróciłem się do Rzecznika Praw Pacjenta i do Rzecznika Praw Obywatelskich z prośbą o analizę prawną i wsparcie w uchyleniu zarządzenia NFZ-u dotyczącego tzw. wizyt pierwszorazowych w AOS…
… o to właśnie chciałam zapytać. Zarządzenie Prezesa NFZ, którego sensem jest nałożenie na poradnie obowiązku osiągnięcia mediany udziału pacjentów pierwszorazowych, jest podawane jako przykład dobrej zmiany. NFZ podkreśla, że skutki są kapitalne, liczba pacjentów pierwszorazowych dynamicznie rośnie.
I spada liczba pozostałych. Podzielono pacjentów nie według kryteriów medycznych czy potrzeb zdrowotnych, a tego, czy są pierwszo-, czy drugorazowi. W ocenie samorządu lekarskiego, czemu daliśmy wyraz, to może naruszać zasady równości w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej. Naczelna Rada Lekarska poszukuje dziś ścieżki prawnej, by podważyć to zarządzenie. Poprosiłem o wsparcie RPO i RPP, ale rozważamy również skargę do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów na nadużywanie pozycji monopolistycznej przez płatnika.
Sami pacjenci powinni również mieć przekonanie, że są w oczach płatnika dzieleni, ale nie według potrzeb zdrowotnych, tylko formalnych. Dochodzi do absurdów, że w ramach pierwszej wizyty pacjent otrzymuje pakiet skierowań na badania, ale potem nie może się zapisać, by lekarz sprawdził wyniki, bo to już jest kolejna wizyta. To jest ten sukces.
W tej chwili, jeżeli NFZ wprowadzi z mocą wsteczną to, co zapowiada, czyli w naszej ocenie metodę karania szpitali czy świadczeniodawców za to, że wykonują świadczenia nielimitowane, również zawrzemy to w skardze do UOKiK. I będziemy dążyć do uchylania tych zarządzeń.
W sprawie zarządzenia dotyczącego wizyt pierwszorazowych zaapelowałem do pani minister Jolanty Sobierańskiej-Grendy o wsparcie w uchyleniu tej szkodliwej zmiany, ale odpowiedzi dotychczas nie uzyskałem. Natomiast dziś lepiej rozumiemy komunikat, który ministerstwo opublikowało natychmiast po proteście dyrektorów szpitali powiatowych, a w którym zawarło obietnicę „przedstawienia pomysłu odnoszącego się do postulatów protestu”, a także słowa nawoływania do współpracy i współodpowiedzialności. Teraz poznaliśmy ten pomysł – wszyscy mają pracować mniej, lub tyle samo za mniej, bo płatnik tyle samo nie zapłaci. Na tych oszczędnościach natomiast jak zwykle straci pacjent.
Rozmawiała Małgorzata Solecka
