Nie możemy spodziewać się jakiegoś ogromnego wzrostu nakładów na system ochrony zdrowia, zwłaszcza w sytuacji wyzwań demograficznych, wyzwań związanych z sytuacją geopolityczną i koniecznością finansowania zbrojeń – mówił podczas sesji na HCC poświęconej finansowaniu systemu Filip Nowak, prezes NFZ.
Prezes NFZ Filip Nowak. Fot. NFZ
– Żyjemy w sferach rzeczywistości, marzeń i iluzji. Myślę, że w ochronie zdrowia powinniśmy opuścić sferę iluzji – przypominał swoje słowa sprzed roku, wypowiedziane na poprzednim Kongresie Wyzwań Zdrowotnych. Można powiedzieć, że ostatni rok zdecydowanie wyrwał nas ze sfery iluzji. – Dzisiaj nikt już nie wątpi, że środków w Narodowym Funduszu Zdrowia nie będzie przybywać tak szybko, jak obciążeń w systemie ochrony zdrowia. Dziś musimy podejmować dalekowzroczne decyzje i korzystać z narzędzi, które się pojawiają – jak chociażby możliwość zmiany struktury udzielanych świadczeń na mniej kosztochłonne i bardziej odpowiadające potrzebom mieszkańców. To klucz do finansowej stabilności systemu – ocenił szef Funduszu.
Nowak przypomniał, że luka w budżecie NFZ wynosi ok. 23 mld zł i pod koniec ubiegłego roku debatowano, w jaki sposób ją niwelować, a w każdym razie zmniejszać, żeby ustabilizować finanse systemu. – Biorąc pod uwagę wskaźniki makroekonomiczne, sytuację demograficzną i geopolityczną, musimy podejmować działania, żeby ta kwota 23 mld zł nie była właśnie tą kwotą – powiedział, dodając, że trzeba „szukać rozwiązań, które nie wpłyną na znaczne obniżenie dostępu do świadczeń – jak np. zarządzenie prezesa NFZ o zmianach dotyczących finansowania świadczeń nielimitowanych, w tym tomografii, kolonoskopii i gastroskopii”.
Prezes NFZ zaprzeczył, po raz kolejny, że chodzi o wprowadzanie limitów tylnymi drzwiami czy – jak sugerował podczas sesji inauguracyjnej przedstawiciel szpitali powiatowych – przerzucenie ciężaru limitowania na podmioty lecznicze. – Obserwując strukturę kosztową i dzięki współpracy z AOTMiT oraz z Departamentem Analiz, a także biorąc pod uwagę strukturę zatrudnienia w tych świadczeniach, wiemy, że to powinno wpłynąć przede wszystkim na negocjacje kontraktów z realizatorami tych świadczeń. Ponad 80 proc. realizatorów tych świadczeń to lekarze zatrudnieni na kontraktach – stwierdził, dodając, że NFZ nawet nie ma wiedzy, jak wysokie są wynagrodzenia kontraktowe, bo „obecnie nie ma obowiązku sprawozdawczości w tym zakresie”. – Ograniczenie tych kosztów to mniejsze zło w porównaniu z wprowadzeniem całkowitego limitowania świadczeń – ocenił.
Padła też istotna zapowiedź ogłaszania konkursów uzupełniających, tak by wymieniać – co jakiś czas – 10-20 proc. świadczeniodawców w poszczególnych zakresach świadczeń. Filip Nowak nazwał to „higieną” i doprecyzował, że spodziewa się podniesienia jakości lub dostępności świadczeń w ramach tych samych przeznaczanych kwot, jeśli do gry wejdą nowi świadczeniodawcy.
Wiceprezes NFZ Jakub Szulc przypomniał, że w ciągu ostatnich dwóch lat przychody NFZ zwiększyły się o blisko 47 proc. – Jednocześnie jesteśmy w sytuacji, w której system pomyślany i zbudowany jako finansujący się ze składki zdrowotnej, przestał się z niej finansować – przypomniał. W jego ocenie składa się na to z jednej strony fakt, że wpływy ze składki nie nadążają za nowymi technologiami, większą liczbą innowacyjnych terapii, z drugiej to, że początkowo NFZ miał finansować świadczenia dla ubezpieczonych, teraz zaś płaci praktycznie za wszystko. – Płatnik został obecnie „wzbogacony” o szereg zadań, które powodują, że dysproporcja pomiędzy finansowaniem składkowym i pozaskładkowym będzie się w przyszłości tylko powiększać. Planowana dotacja na rok 2026 r. to 26 mld zł, ale już została ona podniesiona do 30 mld zł – podkreślił. Szulc przywołał wątek z pierwszego panelu i wypowiedź minister zdrowia na temat możliwości i potrzeby „odwrócenia” nowelizacji ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, która przeniosła do NFZ obowiązek finansowania m.in. ratownictwa medycznego. – Zgadzam się z panią minister, że w tej chwili ta sprawa ma wymiar przede wszystkim księgowy (ze względu na rozmiary dotacji z budżetu państwa – red.), ale akurat w przypadku ratownictwa medycznego można się zastanowić, czy wyłącznie księgowy – mówił Szulc, przypominając, że wojewodowie nadal kontraktują nowe zespoły ratownictwa, które finansować musi płatnik, i skłonność wojewodów do tego kontraktowania wzrosła od zmiany przepisów.
Nieprzewidywalny jak płatnik?
Piotr Grzebalski, dyrektor Biura Relacji z Sektorem Publicznym Departamentu Relacji Strategicznych Banku Gospodarstwa Krajowego mówił o sytuacji finansowej borykających się z problemami szpitali. Jak podał, bank, który obsługuje ponad 340 podmiotów, będących w bardzo różnej kondycji, przeanalizował blisko pięćdziesiąt najtrudniejszych przypadków na przestrzeni dekady. Wnioski? Szpitale realizują programy naprawcze, ale ich otoczenie się zmienia: dochodzą coraz to nowe, nieprzewidziane w programach okoliczności. Najnowszym problemem, który może „wywrócić” nawet najlepszy plan naprawczy, jest bardzo wysoki poziom niezapłaconych nadwykonań. – To może przełożyć się na jeszcze gorsze wyniki finansowe szpitali na koniec roku – ocenił.
W ocenie eksperta nadchodzi czas, w którym szpitale muszą sięgnąć po ustawowe rozwiązania dotyczące konsolidacji, co może znacząco poprawić ich wyniki. – Nie należy się tego bać, bo nie chodzi tu przecież o likwidację szpitali, ale o to, by mniejsze placówki zoptymalizowały swoje zakresy w danym terenie. Powinny się tym zająć przede wszystkim władze lokalne – wskazywał.
Marta Nowacka, prezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego oraz prezes Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śląskich również oceniła, że efekty programów naprawczych są widoczne, problem jednak jest z bieżącymi wyzwaniami. Zwróciła uwagę przede wszystkim na nieprzewidywalność płatnika. – Nie znamy planów, jakie płatnik ma w zanadrzu, przez co nie możemy sami zaplanować ani tego roku, ani trzech kolejnych. A musimy to zrobić, aby móc ubiegać się o wsparcie finansowe – wskazywała, przyznając, że odnosi się przede wszystkim do zapowiedzi zmian w finansowaniu świadczeń. Marta Nowacka podkreśliła, że o ile szpitale mogły zakładać, że jakieś zmiany dotkną badania TK i RM (bo były na liście oszczędności MZ ujawnionej na początku grudnia), to dołączenie badań endoskopowych było potężnym zaskoczeniem. I dopytywała wiceprezesa NFZ, czy będą kolejne „niespodzianki”. Jakub Szulc potwierdził zaś to, co prezesi NFZ mówili już w ubiegłym tygodniu: będą propozycje następnych zmian i w AOS, i w rehabilitacji, przede wszystkim w tych zakresach, w których świadczenia realizowane są w całości lub w lwiej części w oparciu o pracę kontraktowców.
Na konsekwencje – dla systemu, ale i dla pacjentów – braku przewidywalności finansowania zwracał uwagę również Adam Szlachta, prezes zarządu American Heart of Poland i Scanmed. – Przy przewidywalnym systemie finansowania jesteśmy zdolni do dużych, odważnych inwestycji – modernizacji szpitali zgodnie z potrzebami NFZ i zmianami demograficznymi. Trudno je jednak realizować, gdy wpływają kolejne regulacje generujące dodatkowe koszty przy jednoczesnym braku pewności zapłaty za nadwykonania. W takiej sytuacji szpital albo realizuje swoją misję i leczy każdego pacjenta, albo realizuje tylko limit – stwierdził.
Ile? Za co? Dlaczego tak drogo?
Podczas dyskusji o finansach nie mogło zabraknąć odniesień do wyników badania, przeprowadzonego na zlecenie organizatorów, które jednoznacznie potwierdzają niską skłonność Polaków do płacenia większych obciążeń na zdrowie i jednocześnie – co może być zaskakujące – stosunkowo niski priorytet zwiększenia finansowania. Uczestnicy dyskusji nie mieli wątpliwości: w systemie potrzeba jest znacząco większych nakładów, a wydatki publiczne na ochronę zdrowia muszą dorównać do europejskiej średniej, czyli ok. 9 proc. PKB. Pytanie nie brzmi więc „czy”, tylko „jak” to zrobić.
Wojciech Konieczny, senator i były wiceminister zdrowia podkreślał, że nie musimy porównywać się z bogatą Europą Zachodnią, skoro Czechy mają o 50 proc. środków więcej na pacjenta niż Polska. – Od 1989 r. nie zdecydowaliśmy się na urealnienie systemu ochrony zdrowia. Pytanie, czy decydujemy się teraz. Jeśli tak, receptą jest odejście od składki zdrowotnej, która jest już niereformowalna. Tym bardziej, że zniesienie przywilejów np. dla rolników czy innych grup uprzywilejowanych da nam nie więcej niż 6-8 mld zł. To za mało, patrząc tylko na dziurę w budżecie NFZ – tłumaczył. Dlatego projekt Lewicy przewiduje likwidację składki na rzecz podatku zdrowotnego i jednocześnie zmianę finansowania ochrony zdrowia, na przykład przez włączenie do niego podatku CIT. – Patrząc na demografię i na to, co czeka rynek pracy, składek będzie coraz mniej, będą za to zyski przedsiębiorstw. Podatek od nich jest ochronie zdrowia niezbędny. Szacujemy, że mógłby on przynieść roczny wzrost nakładów w systemie opieki zdrowotnej o 100 mld zł – wyliczał, przyznając, że jednocześnie konieczna jest taka zmiana systemu, która w ogóle umożliwi racjonalną, efektywną absorbcję tych pieniędzy.
Janusz Cieszyński, poseł, były wiceminister zdrowia w rządzie PiS (i były minister cyfryzacji) zgodził się, że w systemie ochrony zdrowia mamy za mało pieniędzy, ale dodatkowym, równie istotnym problemem jest to, że nie zawsze racjonalnie wydajemy to, co mamy. – Polacy nie mają też ochoty na płacenie wyższej składki zdrowotnej, skoro nie są zadowoleni z jakości oferowanej przez publiczną ochronę zdrowia. Skoro czekają w długich kolejkach do lekarzy, nie chcą płacić za to jeszcze więcej. Tak mało atrakcyjnego produktu nikt nie kupi – ocenił.
Jako przykład braku efektywności poseł podał ustawę o wynagrodzeniach minimalnych, którą uchwalił – od początku do ostatniej nowelizacji – jego rząd i w latach 2022-2023 zapadły wszystkie decyzje, programujące rosnące wydatki na realizację tej ustawy. – W tym miejscu warto przypomnieć w kontekście tej ustawy, że każdego roku ministrowie zdrowia wybierali najbardziej szczodrą rekomendację prezesa AOTMiT. Dzisiaj różnica pomiędzy sumą tych wybranych i tych minimalnych wynosi w skali roku ponad 30 mld zł. Warto przypomnieć, że Funduszowi brakuje akurat 23 mld zł – mówił Cieszyński. Jednocześnie poseł podkreślił, że w Ministerstwie Zdrowia, które powinno być liderem we wprowadzaniu rozwiązań proefektywnościowych, brakuje w tej sprawie inicjatywy.
Podsumowując dyskusję, wiceprezes NFZ podkreślił, że choć nakłady na zdrowie wyraźnie wzrosły, bo jeszcze dekadę temu wydatki publiczne oscylowały wokół 4,5 proc. PKB, a teraz realnie przekraczają 6 proc., praktycznie nie zmieniała się struktura lecznictwa – nadal pozostaje w kształcie zbliżonym do tej z połowy lat 90. XX wieku. Ciągle też mamy problem z komunikowaniem istoty problemu. – Nie do końca jesteśmy też gotowi mówić wprost, że niezależnie od tego, ile będzie wynosiła składka zdrowotna, nie da się wszystkim sfinansować wszystkiego w najlepszej i najnowocześniejszej formie – podkreślał. – Żeby coś dostać, z czegoś trzeba będzie zrezygnować. Nie da się stworzyć nieograniczonego dostępu za ograniczone środki.
