Uchwalając ustawę podwyżkową, przyjęto, że będzie ona kosztować zero złotych. Jeśli przepisy się nie zmienią, w 2026 roku realizacja będzie kosztować 72 mld zł – mówił podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Jakub Szulc, wiceprezes NFZ. W poniedziałek spotkanie Zespołu Trójstronnego, na którym – wszystko wskazuje – rząd wycofa się z planów nowelizacji.
Pisaliśmy o tym już w piątek: Ministerstwo Zdrowia nie dostało zielonego światła na konfrontacyjne procedowanie projektu ustawy, bez zgody ze stroną związkową. Prawdopodobnie nie da się uniknąć zaplanowanej na 7 kwietnia demonstracji pracowników ochrony zdrowia, ale premier i jego doradcy liczą, że bez wizji utraty podwyżek w tym roku wytraci ona impet. NFZ będzie musiał znaleźć pieniądze – ok. 4 mld zł na realizację wariantu minimalnego, zaś szpitale (i nie tylko) zostaną z problemem zaspokojenia oczekiwań płacowych m.in. pracowników na umowach cywilnoprawnych. Zostaną z problemem… i bez pieniędzy.
– Chyba ku zaskoczeniu wszystkich finansowanie ochrony zdrowia znalazło się dopiero na czwartym miejscu listy najważniejszych problemów systemu. Pierwszym problemem jest zarządzanie i organizacja. To powinno nam dać do myślenia. Nie chodzi tylko o poziom placówek, bo trzeba zapytać, jakie system daje narzędzia i stwarza warunki, by dobrze zarządzać – tłumaczył podczas sesji „Reforma systemu ochrony zdrowia: na jakie realne potrzeby pacjentów ma odpowiadać system” w trakcie pierwszego dnia kongresu dr Bernard Waśko, dyrektor NIZP PZH-PIB. Choć w tytule nie było ani słowa o finansach, a tym bardziej o podwyżkach pracowników, dyskusja bardzo szybko nie tylko zboczyła, ale wręcz skoncentrowała się właśnie na tych dwóch tematach.
Nie bez powodu. Jak przypomniał ekspert, temat zarządzania, finansowania i „podwyżkowych” interwencji polityków ma w Polsce długą historię. – Zaczęło się od ustawy 203 złote, którą wiceminister Tomasz Grottel rozwiązywał problemy płacowe pracowników za pomocą pieniędzy szpitali – przypominał wydarzenia sprzed ponad ćwierć wieku. Jak podkreślił, cały czas następowało potem przesuwanie kompetencji zarządczych z poziomu placówek i podmiotów odpowiedzialnych „w górę”, a przestrzeń zarządcza wyraźnie się kurczyła. Problemem cały czas pozostawało i pozostaje przeregulowanie systemu.
Być może częściowo wyjaśnia to również, dlaczego mimo radykalnego przyrostu środków (nominalnych) efekty nie są zbyt okazałe. Dr Waśko przypomniał, że w latach 2005–2015 nakłady na zdrowie w Polsce się podwoiły (a był to czas kryzysu finansowego, wiele krajów dotknęło ich zmniejszenie), natomiast w latach 2015–2025 wręcz potroiły. Pacjent, jak podkreślał, zyskał, ale stosunkowo niewiele. – Olbrzymi skok w obszarze warunków, w jakich świadczenia są udzielane, zatrzymanie kadr medycznych w Polsce, wręcz wzrost liczby pracowników – wyliczał. Jednak jeśli chodzi o populacyjne wskaźniki zdrowotne, jest fatalnie, bo w ostatniej dekadzie nastąpiło wyraźne spowolnienie poprawy wszystkich najważniejszych.
Wydawać by się mogło, że pacjentów sprawy związane z zarządzaniem systemem czy decyzje dotyczące sposobów przekazywania pieniędzy nie powinny obchodzić. Ale dr Waśko przypomniał, że to wszystko są naczynia połączone. – Przestrzegam pacjentów, by uważali na pojawiające się pomysły przekazywania odrębnym strumieniem pieniędzy na podwyżki dla pracowników. Takie postulaty się pojawiają i jeśli zostaną zrealizowane, NFZ tych samych pieniędzy nie przeznaczy na zakup świadczeń – mówił, podkreślając, że taki sposób wybrała dwanaście lat temu Rumunia. Efekt? 80 proc. pieniędzy jest przeznaczanych na wynagrodzenia, a ponieważ w prywatnych placówkach pracujących w systemie publicznym nie zapewniono finansowania wynagrodzeń, dostały one zielone światło na pobieranie dopłat od pacjentów.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego przypominała, że systemu ochrony zdrowia nie buduje się z myślą o pracodawcach i pracownikach, ale obywatelach kraju, żeby mogli zachowywać zdrowie – najwyższą wartość jednostki, ale też kluczowy kapitał dla populacji, dla społeczeństwa, gospodarki. W jej ocenie należałoby tę budowę zacząć jednak od podstaw, czyli od jednostek właśnie, bo opieka koordynowana, która jest właściwym modelem, pożądanym również przez pacjentów, musi zakładać, że sam zainteresowany, czyli obywatel, czynnie uczestniczy w zachowywaniu swojego zdrowia przez profilaktykę, właściwe wybory zdrowotne oraz leczeniu, gdy zajdzie taka konieczność (adherencja). W ocenie ekspertki powinniśmy uważnie śledzić, jakie decyzje podejmuje Dania, która kontynuując prowadzone od lat reformy, stawia na budowanie ekosystemów życia w zdrowiu.
To zakłada nie tylko koordynację, ale też współpracę podmiotów. W Polsce ciągle mamy z tym problem, choć są pierwsze jaskółki zmian – w obszarze onkologii, w ścieżkach pacjentów z rakiem piersi czy rakiem jelita grubego. Trzeba, zdaniem ekspertki, powiązać modele finansowania z rezultatami klinicznymi, premiować współpracę i „dowożenie” efektu. Trzeba – pilnie – odejść od systemu, w którym każdy może robić wszystko, zajmować się wszystkimi problemami zdrowotnymi, zamiast skupić się na tym, co może wykonywać najlepiej. Zdaniem dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki rzeczywiście, tak jak pokazały badania opinii publicznej, kluczowa jest organizacja i zarządzanie, nawet jeśli wiadomo, że z finansami również mamy problem.
– Samo zwiększanie nakładów nie rozwiąże problemów pacjentów. Równie ważna jest dobra organizacja systemu i skrócenie czasu oczekiwania na świadczenia – wtórował Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, podkreślając zmianę, jaką przyniosła implementacja modelu opieki koordynowanej na poziomie POZ, który to model obejmuje już ponad połowę populacji. – Warto jednak pamiętać, że to oznacza pewną dwupoziomowość, przed którą cały czas przestrzegamy. W POZ z opieką koordynowaną pacjenci mają lepszy dostęp do badań czy specjalistów. Trzeba dbać, by rozziew między POZ „z” i „bez” nie był jednak zbyt duży – zwracał uwagę. Problemem są, jak mówił, „ręce do pracy”, czyli kadry: coraz więcej zadań w POZ jest rozliczane poza podstawowym kontraktem, wymaga więc nie tyle lepszej organizacji pracy, co zatrudnienia nowych pracowników, i to niekoniecznie lekarzy czy pielęgniarek. Jeśli znajdą się środki, w ocenie Krajewskiego rzeczywiście będzie możliwe zatrzymanie na poziomie POZ takiej liczby pacjentów, którzy nie trafią do wyższych segmentów systemu, że piramida świadczeń „może się odwrócić, albo przynajmniej nachylić”.
– Mamy opiekę koordynowaną, i bardzo dobrze. W czym jest problem? Tworzymy POZ dwóch prędkości, z lepszym i gorszym dostępem do świadczeń dla pacjentów. Trzeba pamiętać, że przystąpienie do opieki koordynowanej następuje z inicjatywy świadczeniodawcy, w przeciwieństwie choćby do programu Moje Zdrowie, który jest świadczeniem gwarantowanym – wskazywał Jakub Szulc, którego wypowiedź można byłoby interpretować jako zapowiedź dążenia do obligatoryjnego (albo przynajmniej przyspieszonego) rozszerzenia opieki koordynowanej na wszystkie podmioty POZ, choć zwracał też uwagę na konieczność ewaluacji efektów OK. – Czy pacjent, będący na ścieżce kardiologicznej rzadziej korzysta z porad specjalisty poza opieką koordynowaną? Czy ci pacjenci rzadziej trafiają do szpitali z zaostrzeniem swojego problemu zdrowotnego? – pytał. Szulc przyznał, że pod tym względem jesteśmy w pół drogi. – To jest trochę nasza specjalność. Podejmujemy interwencję, często ad hoc, bo trzeba coś ugasić. Stosujemy produkty reaktywne, nie mierzymy efektów – wyliczał.
Jakim produktem okażą się projektowane zmiany w finansowaniu niektórych świadczeń diagnostycznych? Jakub Szulc wskazywał, że dane z obszaru TK, RM i badań endoskopowych dowodzą, że na coraz wyższym finansowaniu nie korzystali, bynajmniej, pacjenci. – W ciągu pięciu lat w tomografii komputerowej mieliśmy wzrost wolumenu świadczeń o 33 proc. Biorąc pod uwagę inflację, wzrost finansowania powinien wynieść niespełna 70 proc. Mieliśmy wzrost o 120 proc. – przypominał. Analogiczna sytuacja miała miejsce w przypadku pozostałych badań. – Kto jest zadowolony?
Szulc nie ukrywał: – Jesteśmy w sytuacji kryzysowej. Zwiększyliśmy finansowanie w warunkach braku wzrostu finansowania. Wiem, że brzmi to absurdalnie – stwierdził, nawiązując wprost do ustawy podwyżkowej, która przyniosła dwucyfrowe wzrosty wynagrodzeń (tegoroczna „edycja” da wzrost jednocyfrowy, ale nadal wysoki, niemal 9 proc.) przy zerowym, wskazanym, koszcie. – Nałożono rozwiązania nie do udźwignięcia bez istotnego wzrostu finansowania, udając Greka, że one nie potrzebują wzrostu. Efekt? Jeśli wzrost finansowania jest, jest o wiele za mały w stosunku do kosztów – mówił Szulc. – Powinniśmy usiąść i się zastanowić jeszcze raz, dla kogo są te rozwiązania. Bo z pewnością przynajmniej część z nich nie jest dla pacjentów.
O tym, że decydenci rzeczywiście mają o czym rozmawiać, mówił też Marcin Martyniak, były wiceminister zdrowia (2022-2023), dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach, przypominając, że ustawa 7 proc. PKB wygasa już w przyszłym roku. – Co będzie dalej? – stawiał pytanie, zwracając uwagę, że finanse ochrony zdrowia mocno komplikuje stabilizacyjna reguła wydatkowa. W jego ocenie nie ulega wątpliwości, że w tej chwili to szpitale kredytują NFZ, słono za to płacąc. – W ciągu siedmiu kwartałów zobowiązania wymagalne szpitali zwiększyły się o 70 proc. Wzrost tych zobowiązań w latach 2015-2023 wyniósł 40 proc. – zwracał uwagę.
Martyniak wskazał, odnosząc się do jednej z wypowiedzi prezesa NFZ Filipa Nowaka w kontekście nadwykonań („dyrektorzy znają wartość kontraktów”), że przyrost wolumenu świadczeń nie jest wynikiem traktowania kontaktów z systemem ochrony zdrowia przez pacjentów jako „wybitnej rozrywki czy wybornego modelu spędzania wolnego czasu”. – Stoi za tym konieczność, potrzeby pacjentów – przypominał. Tylko w jego szpitalu, jeśli wejdą w życie rozwiązania proponowane przez NFZ w ASDK, zostanie wykonanych ok. 40 proc. mniej takich badań diagnostycznych. Pacjenci będą czekać w kolejkach lub szukać pomocy w innych placówkach.
Nachylimy piramidę?
Nie udawajmy Greka
