Jedna z kluczowych debat podczas marcowego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych obfitowała w bon moty i lubiane przez media i słuchaczy słowne utarczki, choć dotyczyła tematu ciężkiego kalibru, czyli zmian w szpitalnictwie. Choć wydawać by się mogło, że hasłem przewodnim takiej dyskusji będzie „konsolidacja”, bardzo szybko okazało się, że o palmę pierwszeństwa walczą „niestabilność” i „nieprzewidywalność”. Bo co do jednego jej uczestnicy byli zgodni: szpitale funkcjonują i mają się zmieniać (reformować) w warunkach dużej i rosnącej niepewności, przede wszystkim finansowej.
Prezes NFZ Filip Nowak. Fot. NFZ
- Głównym problemem, który nie pozwala włączyć się do zmian, nie są przepisy, lecz brak realnych zachęt i stabilnych warunków działania
- Prezes NFZ stwierdził, że tak naprawdę podmioty lecznicze mają komplet informacji potrzebnych do podejmowania decyzji, również tych dotyczących konieczności wdrażania zmian
- Niemal w każdej wypowiedzi przedstawicieli świadczeniodawców wracał temat (nie)przewidywalności płatnika i wprowadzanych bez uprzedzenia, z mocą wsteczną, zmian zasad finansowania
- Zapanujmy nad tym, żeby pacjent nie miał łatwiejszej ścieżki do dostania się do publicznego systemu ochrony zdrowia przez gabinet prywatny – mówił prezes NFZ
- „Trzeba czytać grę” i widzieć, jakie są możliwości płatnika – stwierdził Filip Nowak, tłumacząc, dlaczego podmioty lecznicze nie mogą czuć się zaskoczone wprowadzonymi zmianami
- To jest taka gra, że my wychodzimy na boisko, tylko nie wiemy, czy gramy w piłkę nożną, w piłkę ręczną czy w kosza. Bo w co gramy, to pan prezes nam opowiada dopiero po tym, jak mecz się zakończył – ripostował Piotr Nowicki
Rzeczywistość jest jaka jest, ale – zdaniem dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii Piotra Nowickiego, który był jednym z ekspertów zaangażowanych w prace nad ustawą reformującą szpitale, członkiem zespołu powołanego przez poprzednią minister zdrowia, mającego przygotować całościowy model systemu – same ramy prawne nie przesądzają ani o tempie zmian, ani o tym, czy one w ogóle się rozpoczęły.
Nowicki przypomniał, że przepisy ostatecznie odbiegają od tego, co rekomendowali eksperci, poza tym możliwości konsolidacji szpitali istniały już wcześniej i część szpitali z nich skorzystała. Mówiąc inaczej – ci, którzy chcą się zmieniać, zmieniają się, natomiast ci, którzy nie chcą lub nie mogą, trwają w miejscu. – Naszą rolą jako menedżerów, a w tym momencie mówię jako menedżer, jest po prostu robić tyle, ile się da w swojej jednostce, w takiej przestrzeni prawnej, jaka w tej chwili jest. Zawsze mogę czekać, że będzie lepiej, ale mogę się nie doczekać, więc po prostu działam tak, jak mogę w danej chwili – mówił.
ZPP: nie mamcie nas
Bernadeta Skóbel, radczyni prawna, ekspertka Związku Powiatów Polskich podkreślała, że głównym problemem, który nie pozwala włączyć się do zmian, nie są przepisy, lecz brak realnych zachęt i stabilnych warunków działania. Przypomniała, że szpitale powiatowe i powiaty domagały się wpisania do ustawy szpitalnej mechanizmu pożyczkowego, wspierającego konsolidację, jednak rząd się na to nie zdecydował. – W tej chwili nie wierzę, że ten instrument się pojawi – powiedziała. – Uczciwie byłoby powiedzieć szpitalom i samorządom, jakie są możliwości, a nie mamić je obietnicami – stwierdziła. Tylko mając jasne, wiążące informacje, podmioty lecznicze są w stanie przygotować wiarygodne i realne programy naprawcze, a obowiązkowo będą musiały już w kwietniu zacząć nad nimi pracować (oczywiście te, które rok zakończą ze stratą).
Tymczasem planowanie zarówno działań naprawczych, jak i bieżącej działalności, paraliżuje powiększająca się i coraz bardziej odczuwalna niestabilność systemu. – Jeżeli dowiadujemy się, że prawdopodobnie z mocą wsteczną zostaną zmienione zasady płatności za świadczenia nielimitowane, jeżeli nie wiemy, co się będzie działo z ustawą podwyżkową – zakładam, że nie będzie żadnej zmiany i 1 lipca prawdopodobnie te podwyżki będą, ale nie wiemy na jakich zasadach, ponieważ nie wiemy, jak i czy w ogóle Ministerstwo Zdrowia skierowało do AOTMiT rekomendacje zmiany wycen – to tak naprawdę przygotowując programy naprawcze z perspektywy podmiotu leczniczego nie wiadomo, na jakich danych się oprzeć – stwierdziła (dyskusja miała miejsce 12 marca, na kilka dni przed posiedzeniem Zespołu Trójstronnego, na którym ogłoszono fiasko prac nad ustawą podwyżkową – red.). – Znowu mówię o kwestii pewnej elementarnej uczciwości: powiedzcie, na jakich zasadach mamy działać – apelowała, zwracając się do rządzących.
NFZ: znacie plan finansowy, wszystko wiecie
Prezes NFZ Filip Nowak stwierdził jednak, że tak naprawdę podmioty lecznicze mają komplet informacji potrzebnych do podejmowania decyzji, również tych dotyczących konieczności wdrażania zmian. Zmiennych dostarczają dane o demografii oraz znajomość planu finansowego NFZ. W jego ocenie nie można opierać działalności na założeniu, że płatnik publiczny będzie finansował wszystkie świadczenia ponadlimitowe według stawek nominalnych. Nowak tłumaczył, że „degresja za świadczenia wykonane w świadczeniach nielimitowanych jest mechanizmem, o który w dużej mierze apelowało środowisko realizatorów świadczeń, żeby mieć oręż do rozmowy z kontraktowcami”.
Również szef Funduszu przyznał, że jego (a tak naprawdę płatnika) problemem jest nieprzewidywalność. – Największym problemem Narodowego Funduszu Zdrowia jest nieprzewidywalność środków, które będziemy musieli wydatkować na usługi, które zostaną wykonane. Nie mówię, że te usługi nie są potrzebne. Oczywiście, że skoro był pacjent i potrzebował pomocy, to tej pomocy udzielono, natomiast musimy patrzeć na racjonalność finansową udzielania tych świadczeń i na strukturę kosztową danych produktów. Mrzonką jest myślenie, że budżet państwa będzie dosypywał tyle środków, żeby można było znieść na wszystko limity i wszystko płacić w cenach nominalnych i najlepiej co miesiąc – stwierdził.
– NFZ nie jest z gumy, jak prezes powiedział. W związku z tym, jeżeli politycy podejmują jakieś zobowiązania, to mają je realizować – ripostował prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, Waldemar Malinowski. – Minister finansów zachowuje się dosyć nieodpowiedzialnie, dlatego że to on odpowiada za ciągłość polityki finansowej – kontynuował, podkreślając, że państwo wzięło na siebie zobowiązania, z których chce się w tej chwili – wobec pracowników, pracodawców, a ostatecznie i pacjentów – zwolnić. – Ten rok będzie fatalny, bo już widzimy jakieś polityczne wypowiedzi, ruchy, które będą skutkowały pewnymi działaniami i nie będzie przełożenia na zadowolenie pacjenta. Kolejki będą się wydłużać – podkreślił. W jego ocenie dzieje się tak również dlatego, że politycy ignorują m.in. rekomendacje zgłaszane przez powiaty i szpitale powiatowe dotyczące budowy skoordynowanej opieki na poziomie powiatów – począwszy od POZ.
Nowicki: zasady poznajemy już po grze
Jerzy Szafranowicz, zastępca dyrektora Departamentu Organizacji Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego i były wiceminister zdrowia, który prowadził prace nad ustawą szpitalną, nie mógł ukryć, że zabolał go zarzut „mamienia”, jaki sformułowała przedstawicielka ZPP. – Nikt nie miał zamiaru, ani pani minister Izabela Leszczyna, ani pani Jolanta Szafrańska-Grenda wprowadzać celowo kogokolwiek w błąd, jeżeli chodzi o kwestię instrumentu pożyczkowego z BGK. Że to idzie ciężko, wiemy. Ale nie można mówić, że ktoś celowo wprowadza w błąd, bo taka ocena jest troszeczkę dla nas krzywdząca – podkreślał. W jego ocenie instrument pożyczkowy „cały czas jest w grze, ale chęci MZ i banku mają się nijak do chęci ministra finansów”.
Niemal w każdej wypowiedzi przedstawicieli świadczeniodawców wracał temat (nie)przewidywalności płatnika i wprowadzanych bez uprzedzenia, z mocą wsteczną, zmian zasad finansowania. Wywołany do odpowiedzi Filip Nowak wyjaśniał, dlaczego – w jego ocenie – podmioty lecznicze nie mogą czuć się zaskoczone. – Komunikat płatnika mówiący o tym, że dysponuje dokładnie taką ilością środków finansowych, jaka jest w planie finansowym, jest przekazywany przez nas każdego roku od początku, od tych 26 lat. W związku z tym mogę użyć piłkarskiego stwierdzenia, że „trzeba czytać grę” i widzieć, jakie są możliwości płatnika – powiedział, przypominając, że o możliwości wprowadzenia stawek degresywnych NFZ mówi praktycznie co roku. – Nie stać nas, tak jak nie stać żadnego kraju na świecie, żeby zapłacić za wszystkie świadczenia w cenie nominalnej, bez względu na to, jaka była potrzeba pilnego wykonania tych świadczeń – stwierdził.
Nowak podkreślał, że w sytuacji, w której wiadomo, że największym kosztem systemu są zarobki personelu medycznego, należy „spróbować fragmentarycznie porządkować pewne rzeczy”. – Zapanujmy nad kontraktami. Zapanujmy nad tym, żeby pacjent nie miał łatwiejszej ścieżki do dostania się do publicznego systemu ochrony zdrowia przez gabinet prywatny – apelował.
Ze zdaniem prezesa NFZ zdecydowanie polemizował Piotr Nowicki, który nie zgodził się z oceną, że system jest przewidywalny. – System jest przewidywalny, jeśli chodzi o ilość środków, którymi dysponujemy. I tutaj nie ma chyba żadnych wątpliwości – ripostował Filip Nowak.
Nowicki zaczął więc wyłuszczać „przewidywalność” systemu i pokazywać, na jednym przykładzie, co to znaczy „czytać grę”. – W ryczałcie nie ma nadwykonań, ale Fundusz za nie płaci. Kiedy o tym powiedział? Kiedy one się już pojawiły. Jedni zrobili, dostali, inni nie zrobili, bo myślą sobie, nie będzie przecież nadwykonań w ryczałcie – przypominał. – To jest taka gra, że my wychodzimy na boisko, tylko nie wiemy, czy gramy w piłkę nożną, w piłkę ręczną czy w kosza. Bo w co gramy, to pan prezes nam opowiada dopiero po tym, jak mecz się zakończył – kontynuował dyrektor Nowicki, zbierając spore brawa.
Jak powinna wyglądać „przewidywalność”? W ocenie Nowickiego resort zdrowia powinien wskazać drogę, ogłosić, jakich łóżek jest w poszczególnych województwach za mało, jakich za dużo, jakie dziedziny należy rozwijać, a jakich nie. Płatnik zaś powinien się trzymać zasad: jeśli nadwykonania na przykład w ryczałcie mają być niefinansowane, to powinno to obowiązywać, bez względu na siłę nacisku. – Dzisiaj na początku roku słyszę, że pieniędzy nie będzie, a na koniec roku ja robię 100 proc. ryczałtu, a inni robią więcej i dostają pieniądze – tłumaczył.
– Ja mówię „nie płacę”, nagle pojawiają się środki i co, mam dom sobie zbudować, czy jednak zapłacić? – pytał prezes NFZ. – Człowiek może dobrze grać, kiedy wie: na jakie boisko wyszedł, w jaką grę gra, jakie są zasady tej gry i kto jest w jego drużynie, a kto jest przeciwnikiem – przypomniał Nowicki, podkreślając, że chodzi tylko (i aż) o jasne dla wszystkich zasady.
