Trzeba czytać grę – radzi menedżerom prezes NFZ. Antycypacja nie tylko na boisku jest ważna, a w tej chwili kluczowe pytanie brzmi, na ile antycypować sytuację w ochronie zdrowia potrafi premier. Donald Tusk nie jest biegły w tej materii, co udowadnia serią kiksów.
Premier Donald Tusk. Fot. KPRM
Zupełny brak zaskoczenia. Destabilizacja finansów, destabilizacja systemu. Zmian w ustawie podwyżkowej nie będzie. Będą cięcia, i to dotkliwe, w kosztach systemu. A tak naprawdę, niezależnie od tego, co można usłyszeć w wypowiedziach polityków czy kluczowych decydentów systemu, cięcia w dostępie do świadczeń zdrowotnych, których skutki najbardziej dotkną pacjentów. Nawet jeśli ostatecznie NFZ zostanie zasilony jakąś kwotą z budżetu państwa (wiadomo, że zostanie, nie wiadomo jaką i kiedy), Fundusz musi szukać oszczędności na cito. Luki w wysokości 23 mld zł nie da się zniwelować bezboleśnie. Bolesność cięć to cena odkładania decyzji i kompletnej bierności rządu, Ministerstwa Zdrowia z ostatnich miesięcy. Nie kilku, ale co najmniej kilkunastu. Może nawet – już ponad dwóch lat.
Dowodzą tego losy osławionego pisma MZ do MF z ubiegłego roku, w którym resort „uciułał” propozycji oszczędnościowych nawet nie na połowę kwoty, a i tak po ujawnieniu listy z planami rząd się z nich natychmiast wycofał.
W tym kontekście teza – stawiana zupełnie serio przez niektórych dziennikarzy branżowych – jakoby w tej chwili rząd przystąpił do realizacji owych odłożonych czy zarzuconych planów, stoi w dość jawnej sprzeczności z faktami. A fakty są takie, że przez blisko już cztery miesiące resort zdrowia albo uchylał się od wzięcia odpowiedzialności za rzekomo najważniejszy priorytet, czyli stabilizację finansów NFZ, albo w kolejnych punktach zaliczał spektakularne porażki (kluczowa jest oczywiście kompromitacja w staraniach o zmiany w obszarze wynagrodzeń). Decyzje, jakie na początku marca ogłosił NFZ, dotyczące zmiany zasad finansowania „nadwykonań nielimitowanych”, eksperci nazywają „krzykiem rozpaczy”. To trafne określenie, zwłaszcza gdy z uwagą prześledzić, co i w jaki sposób komunikowali na przestrzeni ostatnich kilkunastu dni szefowie Funduszu, zarówno prezes Filip Nowak, jak i wiceprezes Jakub Szulc.
Jeden z najbardziej znamiennych wątków tych wypowiedzi dotyczy tego, czy rekordowo wysoki budżet NFZ udźwignie sfinansowanie minimalnego wariantu realizacji ustawy podwyżkowej, czyli 3,5 mld zł w tym roku. Ministerstwo Zdrowia publicznie twierdzi, że Fundusz „musi udźwignąć”. Szefowie Funduszu nie tylko twardo zapowiadają, że pieniądze na realizację rekomendacji muszą pochodzić z dodatkowej dotacji, bo są częścią luki, nie tego, czym płatnik planowo będzie dysponować. To jednak nie wszystko: po raz pierwszy tak głośno wybrzmiało, że Fundusz może rekomendacji nie zrealizować. Czytaj: nie przekazać podmiotom leczniczym pieniędzy na realizację podwyżek, które świadczeniodawcy i tak będą musieli pracownikom wypłacić.
I to nie jest tak, że zapowiadane zmiany (24 marca kończą się konsultacje projektu dotyczącego kosztochłonnych badań diagnostycznych, TK, RM i badań endoskopowych) mają zapewnić pieniądze na podwyżki – tych nadal w budżecie Funduszu nie będzie. Będą natomiast – to nie ulega wątpliwości – wydłużone kolejki do objętych zmianami świadczeń. Znów warto przywołać jedną z publicznych wypowiedzi prezesa NFZ, w którego opinii świadczeniodawcy muszą tak „zarządzać ruchem pacjentów, by w ramach kontraktu była pod koniec roku rezerwa na pacjentów pilnych”. – Wiem, że to nie jest proste, ale jeśli nie mamy pomysłu na dodatkowe źródło finansowania, musimy zabezpieczyć pacjentów pilnych i podzielić się ryzykiem – mówił podczas HCC. I nawet jeśli nie postawił kropki nad „i”, z kontekstu wynikało, że ów podział ryzyka obejmuje też pacjentów ustawionych w kolejkach. I to jest znacznie bardziej wymowne (i bliższe faktom) niż zapewnienia, że racjonalizacja wydatków nie zakłada ograniczania dostępności i że ograniczenie dostępności nie będzie konsekwencją zmian.
W ostatnich dniach prezes NFZ radził też menedżerom, by czytali grę w jej trakcie, wtedy nie będą zaskoczeni kolejnymi decyzjami płatnika. To rekomendacja, którą wszyscy interesariusze (a także eksperci i komentatorzy) powinni sobie zapisać w widocznym miejscu. W kadrze Adama Nawałki, tej, która jeszcze dziesięć lat temu dawała sporo radości, było kilku zawodników, którzy potrafili antycypować grę. I takich graczy dziś trzeba w systemie ochrony zdrowia, na wszystkich pozycjach.
Największy znak zapytania. Czy premier antycypuje? Donald Tusk bez wątpienia należy do polityków, którzy grę czytają sprawnie, ale dużo – coraz więcej – wskazuje, że nie dotyczy to obszarów związanych z ochroną zdrowia. Nie tylko w tej kadencji Tusk w zdrowiu popełniał błędy kardynalne, zarówno personalne, jak i strategiczne. Wszystko z powodu przekonania, że ochrona zdrowia to obszar, którego dotykać nie należy: żadnych głębokich reform, żadnych odważnych (czyli – żadnych) decyzji. Że aktywność na tym polu może przysporzyć wyłącznie szkód, a pożytek – jeśli w ogóle – będzie niewspółmiernie mały. Ale nawet jeśli wziąć pod uwagę, że w działce „zdrowie” liderowi Koalicji Obywatelskiej nie szło zbyt dobrze, zaś w ostatnich dwóch latach jego decyzje trudno uznać za optymalne, ostatnie dni przeniosły problem na zupełnie inny poziom.
Cofnijmy się w czasie. Za czasów Izabeli Leszczyny porodówka w Lesku miała być swoistym laboratorium dla modelu ratowania małych, nieopłacalnych ekonomicznie oddziałów położniczych. Ministerstwo Zdrowia obiecało wypracowanie specjalnego rozwiązania. I z tej obietnicy się nie wywiązało. Od połowy ubiegłego roku „ostatnia porodówka w Bieszczadach” była zawieszona, od stycznia jej nie ma. Kontraktu z NFZ nie ma, oddział jest zamknięty. Ale nie według premiera, który w piątek – na antenie TVN24 – ogłosił, że porodówka w Lesku nie została zamknięta. Została, i fakt, że synowa premiera (o czym sam mówił w tym samym programie) jest neonatologiem, nie zmienia sytuacji.
Weszliśmy na poziom absurdu, w którym rzeczowa dyskusja, ale też publicystyczne jej komentowanie stają się coraz trudniejsze. Premier twierdzi, że mamy najgęstszą sieć oddziałów położniczych w Europie. Być może ma rację, w tej chwil to ciągle może być aktualne. Ale czy wie, że Ministerstwo Zdrowia pracuje – i głośno o tym mówi – by ją zdecydowanie rozgęścić? Obecna sieć obejmuje wciąż oddziały, którym bardzo daleko do spełnienia kryterium minimalnej liczby porodów na poziomie czterystu rocznie. Limit, jaki planuje wyznaczyć resort zdrowia w nowej sieci, nad którą prace są już zaawansowane, przynajmniej takie są zapewnienia – z pewnością merytorycznie zasadny – jest niemal dwa razy wyższy, bo sięga siedmiuset porodów.
Premier oczywiście nie musi (nie powinien) się zajmować ani porodówką w Lesku, ani nawet całą siecią oddziałów położniczych. Powinien mieć takich współpracowników, którzy w sposób kompetentny, merytorycznie i politycznie, czyli również komunikacyjnie – wezmą na siebie ciężar gry na tej pozycji. Nie po to, by problemy mnożyć, strzelając samobóje, lecz by je rozwiązywać precyzyjnymi podaniami.
Wychodząc na boisko na nie swojej pozycji szef rządu zalicza wpadkę za wpadką, a jedyne wsparcie, na jakie może liczyć, to komunikat Ministerstwa Zdrowia, z którego się dowiadujemy, że „fakt rozwiązania umowy z NFZ nie jest równoznaczny z likwidacją oddziału szpitalnego”. Dokładnie miesiąc przed wypowiedzią Tuska o porodówkach w ogóle i tej w Lesku w szczególności, w mediach branżowych ukazała się informacja z wykazem oddziałów, które zakończyły udzielanie świadczeń z zakresu położnictwa. Informacja przygotowana na podstawie danych z NFZ, zresztą w przywołanym komunikacie resortu również mamy całą rekapitulację zdarzeń, z której jasno wynika, że oddział jednak uległ likwidacji, czyli go nie ma. Co potwierdzają sami pracownicy i władze szpitala. Porodówki w Lesku nieodwołalnie nie ma.
Warte zastanowienia. Odpowiedzialność. Kto sieje wiatr, zbiera burzę. Eksperyment premiera z odpolitycznieniem resortu zdrowia ma swoją cenę. Płaci Donald Tusk, ale płaci też system i płacą pacjenci. Nawet jeśli szef rządu zapewnia, że cięcia ich nie dotkną, wiarygodność tych zapewnień jest mniej więcej taka, jak deklaracji w sprawie Leska. Czyli – nieprzesadnie wysoka.
Ciekawa obserwacja: o ile w pierwszym roku rządu co najmniej kilka razy w miesiącu media ogłaszały, że „Donald się wściekł”, w ostatnim czasie takie tytuły nie kłują w oczy. Albo premier nabrał odporności, albo po prostu jest zmęczony. Tym niemniej trudno nie zauważyć, że w obszarze ochrony zdrowia kilka powodów do gwałtownego wyrzutu adrenaliny w tych dniach i tygodniach by się znalazło (choćby zawirowania wokół programu in vitro, nie mówiąc o coraz bardziej zagrożonej równowadze NFZ).
Dlatego pojawiające się w przestrzeni publicznej dywagacje na temat planowanej „małej rekonstrukcji” rządu (w minionym tygodniu taką informację przekazało radio RMF FM), która miałaby objąć również MZ, trudno było uznać za zaskakujące. Co więcej, one wcale nie pojawiły się ani po klęsce „na własne życzenie” w sprawie ustawy podwyżkowej, ani nawet po przedstawieniu przez NFZ planów cięć w świadczeniach kosztochłonnych. Jeśli coś wzbudziło zdziwienie, to raczej piątkowe „dementi” i stwierdzenie premiera: – Nie mam takich planów.
Oczywiście, szef rządu nie jest zobowiązany potwierdzać plany, nawet jeśli takowe są. Że coś jest na rzeczy, można było wnioskować z krążących kuluarowo informacji, jakoby klub PiS rozważał przygotowanie wniosku o wotum nieufności w stosunku do minister zdrowia. Nie byłby to pierwszy wniosek w tej kadencji – późną jesienią 2024 roku koalicja musiała bronić poprzedniczkę Jolanty Sobierańskiej-Grendy. Wówczas dominowały komentarze, że tak naprawdę to PiS obroniło Izabelę Leszczynę, bo wniosek opozycji zablokował na długie miesiące już podjętą przez Tuska decyzję o jej „rekonstrukcji”. Podobno nie wchodzi się dwa razy do tej samej rzeki…
Jak będzie teraz? Sytuacja jest dynamiczna. Porodówka w Lesku w roli politycznej nemezis? Dlaczego nie, skoro sam Tusk wspominał, że o sytuacji w bieszczadzkim szpitalu rozmawiał z szefową resortu. Teraz tylko trzeba ustalić, na którym etapie telefon ogłuchł. Albo – kto premiera wsadził na minę. Wtórne w takim przypadku są zapewnienia Donalda Tuska, że nie jest politycznym samobójcą, który zamyka porodówki według własnego widzimisię (tego zresztą nikt przecież nie sugeruje).
