„System oparty na składce zdrowotnej się wyczerpał”, jak mówi minister zdrowia, czy może „składka zdrowotna to błogosławieństwo”, jak chce prezes NFZ? Choć spór wydaje się akademicki, bo nikt zdaje się nie pamiętać, że dekadę temu poważnie rozważano przejście na budżetowe finansowanie, akademicki nie jest. Do bólu realne pozostaje pytanie: skąd wziąć pieniądze, których nie ma.
Fot. MZ
W środę w Katowicach rozpoczął się Europejski Kongres Gospodarczy, a ścieżkę zdrowotną zainaugurowała dyskusja o przyszłości systemu. Minister zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda, która za tydzień – prawdopodobnie, to jeszcze może się zmienić – stanie przez Sejmem, by odpierać zarzuty towarzyszące wnioskowi o wotum nieufności, z dużym optymizmem mówiła o miejscu ochrony zdrowia w gospodarce kraju i apelowała o wspólną pracę nad tworzeniem nowoczesnych rozwiązań w systemie, który sam jest istotną częścią tejże gospodarki.
Ale jaki w zasadzie ten system jest, a jaki powinien być – patrząc w perspektywie dekady? Dziesięć lat temu wydawało się przesądzone, że rząd zlikwiduje NFZ, zlikwiduje składkę zdrowotną, a Polska będzie budować rozwiązania zbliżone do brytyjskich – pojawiło się nawet hasło „Narodowej Służby Zdrowia”. Minister zdrowia miał spójną koncepcję (zupełne inną kwestią jest to, czy możliwą do przeprowadzenia i przede wszystkim z punktu widzenia systemu korzystną), w tej chwili jednym z głównych zarzutów pod adresem obecnego kierownictwa jest brak strategii, czego rezultatem mają być chaotyczne i doraźne decyzje, dotyczące poszukiwania oszczędności w systemie.
– Łatwo jest populistycznie mówić, ale populizm nie leczy – broniła swoich racji minister zdrowia, podkreślając, że w zdrowiu potrzebna jest ponadpolityczna, pozbawiona emocji społeczna dyskusja i polityczne decyzje na temat nowego systemu finansowania ochrony zdrowia, bo „system oparty na składce zdrowotnej nie wystarcza”, potrzebne są rosnące dotacje z budżetu państwa. Rosnące, a w tej chwili niewystarczające – jasne jest, że pieniędzy potrzeba więcej, pozostaje tylko wyzwaniem, jak przekonać obywateli i tych, którzy podejmują decyzje, że system te większe środki wykorzysta w sposób efektywny. – Jest pytanie, w jaki sposób zasilać system w sytuacji, gdy składka zdrowotna nie wystarcza, taka dyskusja czeka nas niebawem, pojawia się wiele projektów – mówiła Sobierańska-Grenda (nie rozwijając wątku, jakie projekty ma na myśli, i czy w tej grupie jest projekt PSL-FPP, który MZ na wtorkowym posiedzeniu wstępnie „odrzuciło”).
Systemu opartego na składce zdrowotnej zdecydowanie bronił prezes NFZ Filip Nowak, nazywając go wręcz „dużym osiągnięciem”, co prawda na dziś nie dającym gwarancji samofinansowania się systemu, ale cały czas stanowiącym solidną bazę do finansowania świadczeń. – Gdyby minister zdrowia musiał stać w kolejce po środki budżetowe, konkurując z innymi silnymi resortami, to myślę, że takiej stabilności moglibyśmy nie mieć – podkreślił.
Jednocześnie szef NFZ, nie po raz pierwszy zresztą, apelował o porzucenie nierealistycznych oczekiwań wobec systemu. – Jest mitem i mrzonką oczekiwanie, że każdy pacjent, bez względu na rodzaj swojej potrzeby zdrowotnej, bez żadnej priorytetyzacji, otrzyma natychmiast świadczenie zdrowotne. Żaden system publiczny tego nie gwarantuje – przypomniał. W jego ocenie zmiany, które w tej chwili wdraża i zamierza wdrożyć NFZ, nie służą wcale poszukiwaniu oszczędności, ale udrożnieniu czy odtworzeniu szybkich ścieżek dostępu dla pacjentów, którzy np. na diagnostykę nie mogą czekać. – Wyznaczenie priorytetów to przy zamkniętym budżecie NFZ, przy rosnących potrzebach zdrowotnych i drożejących metodach leczenia po prostu konieczność – podkreślił, dodając, że lekarze potrafią ocenić, kto może poczekać na badania, a kto powinien je mieć wykonane możliwie jak najszybciej.
Czy stan finansów ochrony zdrowia pozwala na podejmowanie decyzji strategicznie zmieniających system? Nowak, odpierając zarzuty o koncentrowanie się na „gaszeniu pożarów”, wręcz stwierdził, że płatnik publiczny, przed którym obecna sytuacja piętrzy wyzwania, może i będzie mógł im sprostać tylko wtedy, gdy będzie wiedział, jak ma wyglądać system ochrony zdrowia w perspektywie kilku, dziesięciu, kilkunastu lat. Czy wie? Podobnie jak szefowa resortu zdrowia, która rozwijała wątek konsolidacji szpitali i dostosowania bazy leczniczej do map potrzeb zdrowotnych i świadczeń zdrowotnych, które wkrótce mają zostać przedstawione, Nowak podkreślał konieczność zmian w obszarze szpitalnictwa, bo – w jego ocenie – struktura szpitali jest zbyt rozbudowana i nie przystaje ani do wyzwań demograficznych, ani nowoczesnej medycyny, zaś zmiany w sposobie i organizacji udzielania świadczeń uznał za nieuniknione. – Możemy oczywiście udawać, że uda się utrzymać bazę szpitalną z tą samą liczbą łóżek, chyba największą w przeliczeniu na populację, ale narzędzia do zmiany już są – mówił, wskazując na ustawę o szpitalnictwie i przepisy, umożliwiające zmianę oddziałów działających w trybie ostrym na oddziały planowe.
Niejako mimochodem, choć zapewne bez żadnego przypadku, Filip Nowak przypomniał, że duża część rozwiązań, generujących ogromne koszty po stronie budżetu płatnika, to wynik uchwalanych ustaw – tu wymienił oczywiście ustawę o wynagrodzeniach minimalnych, ale też wprowadzenie zasady bezlimitowego leczenia populacji poniżej 18. roku życia, a także program bezpłatnych leków dla osób 65+ oraz dzieci i młodzieży. – To są rozwiązania kierunkowo bardzo dobre, ale życie pokazuje, że potrzebują korekty. Powinniśmy się nad tym zastanowić, bo może ten słuszny cel można osiągnąć przy pomocy nieco mniejszych środków – mówił Nowak. Z tych trzech wymienionych „słusznych rozwiązań” przynajmniej doraźnie nie będzie na pewno zmieniona ustawa podwyżkowa (to wyklucza kalendarz, choć zapewne zostanie zmieniony model jej wdrożenia). Wypowiedź prezesa NFZ może sygnalizować, że MZ i rząd nie zrezygnowały do końca ze zmian na listach bezpłatnych leków i zostanie podjęta próba oszczędności w tym obszarze przez usunięcie części preparatów w obrębie tej samej substancji czynnej. Takich zmian (podobnie jak rezygnacji z niektórych leków w ogóle) można dokonać bez zmian w ustawach.
– Środki w NFZ są ograniczone – przypomniał jeszcze raz Nowak. – Wydatki muszą być dostosowane do tego, co mamy. W ślad za zmianami w diagnostyce kosztochłonnej, za chwilę będą kolejne decyzje w AOS i innych obszarach, na które ma wpływ prezes NFZ. Nie możemy czekać, aż zmienią się ustawy, to zawsze jest proces trudny i długotrwały, a budżet trzeba spiąć tu i teraz – podkreślił. O zmianach w AOS (chodzi o to, by jako nielimitowani, poza osobami mającymi ustawowe uprawnienia, byli wyłącznie pacjenci pierwszorazowi, za których NFZ będzie płacić pełną stawkę i bez przesunięć w terminie rozliczeń płatności) i w operacjach zaćmy (tu również za świadczenia wykonane ponad limit NFZ chce zastosować podobne zasady jak przy diagnostyce kosztochłonnej) prezes Filip Nowak mówił już pod koniec marca w wywiadzie dla mp.pl, jednak mimo upływu kilku tygodni nie pojawiły się żadne konkretne projekty zarządzeń.
Szef NFZ powtórzył również, że zmiany wprowadzane przez płatnika mają m.in. dać możliwość zarządzającym podmiotami renegocjowania kontraktów z profesjonalistami medycznymi, których zarobki, niewynikające z umów o pracę, budzą ogromne społeczne emocje.
Z kolei prof. Piotr Czauderna, doradca prezydenta RP do spraw zdrowia ocenił, że w tej chwili jednym z głównych problemów systemu są całkowicie niekontrolowane, spontaniczne procesy, wśród których wymienił choćby zamykanie porodówek. Procesy, w których bierze się pod uwagę wyłącznie względy ekonomiczne. W jego ocenie sytuacja nie poprawi się na lepsze, dopóki z zarządzaniem ochroną zdrowia nie zejdziemy na poziom regionów – albo samorządów, albo – jeśli nie będą gotowe na wzięcie odpowiedzialności – wojewodów. – W systemie słusznie minionym nie wszystkie rozwiązania były złe – stwierdził.
Prof. Czauderna również zdeklarował się jako zwolennik finansowania ochrony zdrowia w modelu opartym na składce zdrowotnej, przyznał jednak, że teraz konieczne są prace nad zmianami, które zagwarantują wyższe wpływy. Przypomniał, że decyzje dotyczące wysokości składki zapadały w czasach, gdy „wszystko było inne”: potrzeby zdrowotne społeczeństwa, oczekiwania, dostępne leki, metody diagnostyczne. – Nie powinniśmy odchodzić od składki. Aby ją zwiększyć, trzeba przekonać polityków i społeczeństwo, że system dobrze zagospodaruje wyższe nakłady – stwierdził.
