Gdy dochodzi do niepożądanego zdarzenia, nie warto pytać: „kto zawinił?”, ale raczej „dlaczego system na to pozwolił?”. Odpowiedź zawiera przedstawiony w NIL raport, przygotowany przez zespół naukowców z SGH we współpracy z PZU. W blisko 80 proc. przeanalizowanych hospitalizacji pacjentów mogło dojść do błędu medycznego. Mogło, ale nie doszło.
Fot. Alicja Szczypczyk / NIL
Raport z badania Human Factors „Systemowa analiza procesów klinicznych w celu identyfikacji i redukcji ryzyka zdarzeń niepożądanych” został zaprezentowany w środę w siedzibie samorządu – nie przez przypadek, jak mówił dr Artur Drobniak, prezes ORL w Warszawie. Ścieżki jego inicjatorów i współautorów przecięły się w rozwijanej przez samorząd sieci lekarzy innowatorów. – Innowacje to nie tylko technologia, to również zarzadzanie – podkreślał.
– Problem błędów medycznych nie jest problemem pojedynczego profesjonalisty medycznego, tylko systemu – mówił dr Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. – W analizie 78 proc. hospitalizacji zawierało sygnały ryzyka, które co prawda nie prowadziły do szkody, ale mogły ją wywołać. To dokładnie ten obszar, którym powinna zajmować się ustawa, wprowadzająca system no fault, o który od lat zabiegamy. Jak zapobiegać błędom, a nie karać za te, do których doszło.
Bezpieczeństwo pacjenta w nowoczesnym, coraz bardziej złożonym, systemie ochrony zdrowia nie jest kwestią indywidualnych decyzji lekarza (czy innego pracownika medycznego), staje się zależne od działania całego skomplikowanego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Human Factors (w języku polskim można użyć sformułowania „czynnik ludzki”, choć nie do końca oddaje on pierwotny sens) to podejście, które wskazuje, jak duży wpływ na ostateczny rezultat (pojawienie się błędu, który może zagrozić bezpieczeństwu pacjenta) ma nie pojedynczy pracownik, ale cała organizacja procesów, składających się na to, co nazywamy „opieką nad pacjentem”. Jak podkreślali autorzy badania przeprowadzonego w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP, które objęło analizę 50 hospitalizacji, stanowiących co najmniej 20 proc. wypisów z badanego okresu, badanie pokazuje, że w dużym, uznanym szpitalu klinicznym „czynnik ludzki” wręcz zwiększał bezpieczeństwo pacjentów, bo doświadczenie i wiedza kadry medycznej pozwoliły na czas „wyłapać” systemowo uwarunkowane zagrożenia.
Wyniki badania: w 11 przypadkach, czyli w 22 proc. hospitalizacji, odnotowano wystąpienie szkody u pacjenta. Natomiast w 39 przypadkach, czyli w 78 proc. nie doszło do szkody, ale zidentyfikowano zdarzenia typu near miss lub sygnały ryzyka systemowego.
W jakich obszarach ryzyko błędu systemowego jest największe? Na pierwszym miejscu – podanie leków. Dwa kolejne zajmują pokrewne obszary – identyfikacja danych oraz przekazywanie informacji.
Raport zwraca uwagę, że aż w 26 na 50 przypadków odnotowano nieczytelną, niekompletną lub niespójną dokumentację medyczną, co wynika przede wszystkim z fragmentacji informacji. Dane funkcjonują równolegle w dokumentacji papierowej, systemach informatycznych oraz przekazach ustnych, co zwiększa ryzyko błędnej interpretacji i opóźnień w podejmowaniu decyzji klinicznych.
Jeśli mowa o „czynniku ludzkim” w kontekście choćby możliwości i zdolności do kompensowania błędów organizacyjnych i systemowych (choć oczywiście optymalnie nie powinno ich być), autorzy raportu sprawdzili, jakie czynniki wpływają na wykonywanie pracy przez personel. Zaskoczenia nie ma – największe problemy generują zmęczenie, presja czasu, hałas, wielozadaniowość oraz wszystko, co powoduje przerwanie rozpoczętej pracy („rozpraszacze”). Zarówno występujące pojedynczo, jak i skumulowane zwiększają prawdopodobieństwa błędu lub zmniejszają prawdopodobieństwo jego „wychwycenia”, zanim pacjent odniesie szkodę. Środowisko pracy może utrudniać, wręcz utrudnia, właściwą realizację zadań związanych z leczeniem, z opieką nad pacjentem.
Autorzy raportu wskazali 49 punktów, z którymi związane jest ryzyko wystąpienia błędów w procesie opieki nad pacjentem: 15 z nich oznaczono jako „wysokiego ryzyka” i wskazano do zmiany w pierwszej kolejności – wśród nich znalazła się faza wczesnego monitorowania pooperacyjnego, czyli momentu wymagającego szczególnej czujności zespołu medycznego.
– Nie ma poprawy jakości w ochronie zdrowia bez analizy tego, co się zdarzyło i dlaczego do tego doszło – powiedziała dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, koordynatorka projektu badawczego. – Wysoki stopień złożoności systemu sprawia, że jest niezwykle dużo czynników, które mogą potencjalnie doprowadzić do błędu. Przyczynia się do tego m.in. stres sytuacyjny czy wielozadaniowość.
Raport wpisuje się w dyskusję na temat systemu no fault, o którego wprowadzenie samorząd lekarski zabiega od lat, choć na razie bez wyraźnych efektów. Choć w 2024 roku wydawało się, że ze strony rządu – zarówno resortu zdrowia, jak i sprawiedliwości – jest zielone światło dla koniecznych zmian przepisów, do przełomu nie doszło. Udało się jedynie osiągnąć rozwiązanie zespołów prokuratorskich specjalizujących się w błędach medycznych – o wiele za mało, by mówić o systemie, w którym nie zabiega się o wskazanie winnego, a o zwiększenie bezpieczeństwa, zarówno dla pacjentów, jak i personelu medycznego.
Postulat budowy takiego systemu jest więc, jak przypominano podczas środowego spotkania z dziennikarzami, cały czas aktualny. – Bezpieczeństwo pacjenta i profesjonalisty medycznego zaczyna się od dobrze zaprojektowanego systemu, a nie od szukania winy – podkreśla NIL. Kluczową rolę odgrywa zarządzanie ryzykiem systemowym.
