Trwający od 2018 roku pilotaż CZP kosztował ponad 9 mld zł, a w tej chwili wnioski z niego płynące, przede wszystkim te dotyczące sprawdzonych, efektywnych rozwiązań, są odkładane do głębokiej szuflady, zaś wdrażany ma być model, którego nie tylko nikt nie sprawdził, ale nawet szczegółowo nie opisał – mówi dr Anna Depukat, członkini Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Dr n. med. Anna Depukat. Fot. Newseria
- MZ podaje ramowe rozwiązania, nie zna odpowiedzi na kluczowe pytania
- Dużo emocji – od dłuższego już czasu – wzbudza kwestia finansowania CZP
- Obawy budzi zanegowanie przez regulatora odpowiedzialności terytorialnej CZP
- Niepokój budzą też zapowiedzi dotyczące koszyka świadczeń gwarantowanych
- Resort nie przewiduje powołania ośrodka eksperckiego koordynującego reformę
Ekspertka ocenia, że MZ i NFZ chcą wdrażać od 2027 roku model, który nie został sprawdzony i przede wszystkim – do którego centra zdrowia psychicznego nie są w stanie się przygotować, choćby dlatego, że na dużą część ich pytań i wątpliwości na kilka miesięcy przed godziną zero nie ma odpowiedzi.
13 maja odbyło się posiedzenie Rady ds. Zdrowia Psychicznego, na którym Ministerstwo Zdrowia przedstawiło szczegóły zakończenia pilotażu psychiatrii środowiskowej oraz systemowego wdrożenia centrów zdrowia psychicznego, co ma rozpocząć się 1 stycznia 2027 roku – pełne wdrożenie jest zaplanowane na 2029 rok.
Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień ma zostać przekazane do konsultacji w czerwcu lub lipcu 2026 roku. Rozporządzenie w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pojawić ma się w lipcu lub sierpniu, podobnie jak rozporządzenie w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej wprowadzające II poziom opieki psychiatrycznej zostanie przekazane do konsultacji w czwartym kwartale tego roku.
Kluczowe z punktu widzenia wdrożenia nowego modelu rozporządzenia wejdą w życie od 1 stycznia 2027 roku. W pierwszych dwóch latach opieką CZP objęte zostanie ok. 15 proc. populacji dotychczas pozostającej poza pilotażem, a w trzecim roku pozostałe ok. 20 proc. Przejście na model opieki środowiskowej zakłada też zmniejszenie liczby łóżek ogólnopsychiatrycznych z 33 do docelowo 25 na 100 tys. populacji.
Jednak, jak wskazuje w rozmowie z nami dr Anna Depukat, Ministerstwo Zdrowia podaje tylko ramowe rozwiązania, nie zna natomiast odpowiedzi na kluczowe pytania. Na przykład w sprawie modelu opieki szpitalnej. – Wiemy, że centrum zdrowia psychicznego będzie musiało zakontraktować te 25 łóżek w przeliczeniu na 100 tys. populacji. Ale zaprojektowany model finansowania będzie prowadzić do tego, że szpitalowi nie będzie się w żadnej mierze opłacało nie mieć ich w 100 proc. obłożonych – puste łóżka będą oznaczać brak finansowania. Na moje pytania, w jaki sposób zostanie zabezpieczona hospitalizacja pacjenta, który trafi do szpitala bez wolnych łóżek, kto zapłaci za tę hospitalizację, nikt nie umiał udzielić odpowiedzi – podkreśliła. To tylko jeden z wielu przykładów, co może „pójść nie tak” w sytuacji wprowadzania nowych, niesprawdzonych rozwiązań „na żywym organizmie”.
Dr Depukat przypomina, że trwający od 2018 roku pilotaż CZP kosztował ponad 9 mld zł, a w tej chwili wnioski z niego płynące, przede wszystkim te pozytywne, dotyczące sprawdzonych, efektywnych, rozwiązań, są odkładane do głębokiej szuflady, a wdrażany ma być model, którego nie tylko nikt nie sprawdził, ale nawet szczegółowo nie opisał. – Posiedzenie Rady ds. Zdrowia Psychicznego, składającej się z osób bardzo doświadczonych, trwało 3,5 godziny. Zadawaliśmy mnóstwo pytań i samo to pokazuje, że jest duży problem, bo ci, którzy ostatecznie wszystkie rozwiązania mają wdrażać, nic albo bardzo mało wiedzą na temat zamiarów resortu zdrowia i płatnika – mówi. Dodatkowym „bonusem” jest zaś to, że na dużą część pytań odpowiedzi nie było i nie wiadomo, kiedy się pojawią. Ministerstwo zobowiązało się do przedstawienia członkom Rady informacji na piśmie – ma to nastąpić w czerwcu, by możliwa była jeszcze jedna dyskusja na posiedzeniu Rady przed wakacjami.
Dużo emocji – od dłuższego już czasu – wzbudza kwestia finansowania CZP. Ma się ono opierać na trzech – nierównych – częściach. 30 proc. będzie stanowić ryczałt populacyjny – na infrastrukturę, wyposażenie czy zatrudnienie personelu niemedycznego. 3 do 5 proc. – to składowa „jakościowa”, uzależniona od spełniania wskaźników jakościowych. Dwie trzecie stanowić będzie składowa funkcyjna – uwzględniająca liczbę oraz strukturę pacjentów objętych opieką. Już samo to powoduje, że eksperci podtrzymują tezę o odchodzeniu od modelu psychiatrii środowiskowej, ale dodatkowe „diabły” tkwią w szczegółach, a na pewno mogą się w nich pojawić.
Dużo obaw budzi zanegowanie przez regulatora odpowiedzialności terytorialnej CZP i zastąpienie jej „obszarem kontraktowania”. Obszar kontraktowania to po prostu techniczny aspekt wyliczania środków, jakie NFZ przekaże CZP na populację. Odpowiedzialność terytorialna oznaczała, że centrum w ramach przyznanych środków organizuje dla zamieszkującej populacji pełną ofertę, łącznie z konieczną w obszarze problemów ze zdrowiem psychicznym współpracą z opieką społeczną czy sektorem edukacji. Nie ma też żadnych informacji na temat finansowania ewentualnych migracji pacjentów, co może prowadzić do przeciążania wybranych centrów pacjentami zewnętrznymi. – CZP nie będzie jednak odpowiedzialne za konkretną populację – przewiduje ekspertka.
Dr Anna Depukat podaje jeszcze jeden, bardzo konkretny przykład, w jaki sposób – używając tej samej nomenklatury – regulator i płatnik forsują odejście od meritum psychiatrii środowiskowej. – Chodzi o „opiekę czynną”, która w psychiatrii środowiskowej i standardach międzynarodowych oznacza aktywne, ciągłe i wyprzedzające działania terapeutyczne wobec pacjenta, którego stan zdrowia tego wymaga. Według NFZ opieka czynna ma obejmować wszystkich pacjentów z określonymi kodami ICD. Opieka czynna zgodnie z ideą reformy miała oznaczać realne działanie zespołu terapeutycznego: utrzymywanie kontaktu z pacjentem, koordynację leczenia, działania środowiskowe i zapobieganie kryzysom. Tymczasem obecna interpretacja może prowadzić do sytuacji, w której pacjent będzie formalnie objęty „opieką czynną”, mimo że nie będą wobec niego prowadzone żadne aktywne oddziaływania terapeutyczne – tłumaczy.
Niepokój budzą też pierwsze zapowiedzi dotyczące koszyka świadczeń gwarantowanych, na przykład w zakresie asystentów zdrowienia. Według wstępnych propozycji CZP będą musiały zatrudnić jednego asystenta na 100 tys. populacji. – Taki wskaźnik mieliśmy, jak wprowadzaliśmy asystentów zdrowienia. W tej chwili, gdy już mamy przygotowaną kadrę, wskaźnik powinien wynosić 2 z tendencją rosnącą – mówi dr Depukat, podkreślając, że podobna sytuacja dotyczy terapeutów zajęciowych. Minimalne wymogi sprawią, że dostępność asystentów czy terapeutów będzie, a w każdym razie może być, mocno iluzoryczna.
Podczas posiedzenia padł postulat powołania eksperckiego ośrodka koordynującego reformę. – Biuro ds. pilotażu zostało już wygaszone, więc centra zdrowia psychicznego, które zaczęły funkcjonować w ostatnim czasie, są praktycznie pozbawione jakiegokolwiek wsparcia. Podkreślaliśmy, że zwłaszcza w sytuacji, gdy wprowadzany będzie jednak nieprzetestowany model, powinien być ośrodek, który będzie monitorował i na bieżąco ewaluował rozwiązania. Ministerstwo jednak nie przewiduje powołania takiego ośrodka – podkreśla dr Depukat, zwracając uwagę, że doświadczenia ostatnich miesięcy pokazują, że nawet pozornie techniczne decyzje administracyjne mogą w praktyce całkowicie zmieniać filozofię psychiatrii środowiskowej.
– Tym bardziej trudno uznać za satysfakcjonujące prezentacje i deklaracje pozbawione szczegółów dotyczących organizacji opieki, jakości leczenia czy odpowiedzialności za pacjenta – podsumowuje. – Środowisko oczekiwało przedstawienia efektów wieloletniego pilotażu oraz konkretnych danych uzasadniających proponowane kierunki zmian. Tymczasem wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Reforma psychiatrii środowiskowej jest jednym z najważniejszych procesów w polskim systemie ochrony zdrowia i wymaga transparentności, partnerskiego dialogu oraz decyzji opartych na danych i doświadczeniach praktycznych, a nie wyłącznie deklaracjach.
