Z Rady ds. Zdrowia Psychicznego odchodzą autorzy reformy psychiatrii dorosłych, uznani eksperci, a decyzje Ministerstwa Zdrowia, choć przedstawiane jako techniczne, mogą oznaczać całkowite odejście od założeń tej reformy i prowadzonego przez osiem lat pilotażu. Podczas czwartkowej dyskusji w Sejmie dominowały głosy niepokoju i pytania o przyszłość zmian w psychiatrii.
Wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka. Fot. Aleksander Zieliński / Kancelaria Sejmu
Rzadko się zdarza, by w jednej sprawie pytania zadawali posłowie różnych klubów, jeszcze rzadziej – by były to kluby koalicji rządzącej. Tym razem wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka musiała najpierw odpowiadać na pytania posłanek Koalicji Obywatelskiej, zaniepokojonych grupowym opuszczeniem Rady ds. Zdrowia Psychicznego przez dziewięciu ekspertów – odeszli m.in. dr Marek Balicki i prof. Andrzej Cechnicki – a potem udzielać informacji bieżącej na wniosek klubu Lewicy. W dyskusji towarzyszącej temu punktowi wybrzmiało całe spektrum pytań, obaw i zarzutów – o powody konfliktu z ekspertami, poziom finansowania psychiatrii, pomysł wdrażania niesprawdzonych w pilotażu rozwiązań czy konsekwencje rezygnacji z fundamentalnej zasady odpowiedzialności terytorialnej i modelu finansowania centrów zdrowia psychicznego w oparciu o ryczałt na populację na rzecz modelu mieszanego, ale z bardzo silnym komponentem fee for service.
W pytaniach posłów wybrzmiewały tezy, jakie przewijają się w debacie publicznie prowadzonej przez rozczarowanych i zaniepokojonych kierunkiem ministerialnych decyzji ekspertów. Oczywiście, nie wszystkie. W tym tygodniu eksperci przedstawiali przygotowany społecznymi siłami raport „Przełom w opiece psychiatrycznej w Polsce: centra zdrowia psychicznego w latach 2018-2025” – rozpisane na głosy, z wielu perspektyw, od pacjentów po byłego prezesa NFZ Andrzeja Jacynę (który sam przyznał, że był sceptycznie nastawiony do koncepcji CZP, ale na podstawie obserwacji centrum we własnym powiecie zmienił zdanie i stosunek do tego modelu opieki), podsumowanie siedmiu lat doświadczeń. W trakcie prezentacji wybrzmiało jednak bardzo jasno: problemy centrów i pilotażu nie zaczęły się ani w tym, ani w dwóch poprzednich latach. Wygaszanie zaczęło się w 2022 roku, bo to wtedy ówczesny minister zdrowia Adam Niedzielski podjął kluczowe, destrukcyjne dla przyszłości CZP decyzje – odrzucenie raportu z pilotażu (miał się zakończyć w 2021 roku), rozszerzenie pilotażu z dopuszczeniem centrów „typu B”, bez określenia standardów, rozwiązanie jednostki, rezygnacja ze współpracy z ekspertami zasiadającymi w Radzie ds. Zdrowia Psychicznego. Zdaniem redaktorów raportu, od 2022 roku zaczęło się kwestionowanie założeń, tendencyjny opis i interpretacja wyników, forsowanie niezasadnych odstępstw od modelu. Mówiąc wprost – cała seria działań, osłabiających model CZP i podważających jego fundamenty. Formalnie pilotaż trwał, był przedłużany w latach 2024-2025, natomiast stawało się coraz bardziej oczywiste, że nie ma żadnego pomysłu, jak go zakończyć i przełożyć testowany – w połowie Polski – model na ujednolicone standardy, obowiązujące w całym kraju.
Posłowie PiS – m.in. Józefa Szczurek-Żelazko – nad tymi faktami przechodzili w debacie do porządku dziennego, skupiając się na błędach i zaniechaniach obecnego rządu, w tym spodziewanej próbie poszukiwania oszczędności również w psychiatrii. Wypominali niskie finansowanie – 4,5 proc. ogólnego budżetu na zdrowie, podczas gdy poziom rekomendowany dla krajów wysokorozwiniętych to 10 proc. a potrzeby polskiej populacji w zakresie zdrowia psychicznego rosną. Jednak rekomendacje dotyczące poziomu nakładów na psychiatrię obowiązywały również kilka lat temu, a nakłady na ten cel były (jeszcze) niższe. Oceniali, że sukces rządu PiS, jakim było stworzenie ram do powstania rozwiązań na miarę XXI wieku, obecny rząd zamierza zaprzepaścić, cofając psychiatrię do dziewiętnastowiecznego modelu opieki psychiatrycznej.
Wiceminister Katarzyna Kęcka powtarzała to, co Ministerstwo Zdrowia zamieszcza od kilku dni w formie wpisów w mediach społecznościowych, odnosząc się do zarzutów formułowanych przez ekspertów: zapewniała, że nie ma mowy o odchodzeniu od modelu opieki środowiskowej, przeciwnie, resort chce ją rozwijać również dlatego, że w znaczący sposób zmienił się profil pacjenta, osoby zmagające się z problemami zdrowia psychicznego zgłaszają się po pomoc wcześniej, gdy zaczyna się kryzys, nie potrzebują więc hospitalizacji, ale opieki blisko swojego miejsca zamieszkania. Liczba przypadków ciężkich chorób psychicznych się praktycznie nie zmienia, ale dynamicznie rosną liczby przypadków depresji, stanów lękowych, dużo więcej stawianych jest rozpoznań u osób dorosłych ADHD czy spektrum autyzmu.
Zmiany, jak wyjaśnia Katarzyna Kęcka, mają dotyczyć głównie sposobu finansowania. Jednak to nie jest – z punktu widzenia twórców reformy, ale też tych, którzy są w nią zaangażowani – „tylko”, lecz „aż”. Krytyka decyzji MZ i NFZ dotyczy właśnie projektowanych zmian i ich skutków. Podczas prezentacji raportu dr Marek Balicki podkreślał, że resort chce w rzeczywistości odejść od ryczałtu, co przekreśla model opieki środowiskowej i powrót do „medycyny proceduralnej”. – Ten model sprawdza się w wielu dziedzinach medycyny, na przykład w operacjach zaćmy – jednostkowych zabiegów, ale nie w psychiatrii środowiskowej. Narodowy Fundusz Zdrowia lubi zaś płacić za punkty, świadczenia – podkreślił.
„Medycyna proceduralna” to określenie jednej ze współautorek raportu, dr Marii Libury z Klubu Jagiellońskiego. „Najważniejsze elementy opieki środowiskowej – jej dostępność tu i teraz, ciągłość relacji z pacjentem, koordynacja działań pomiędzy placówkami opieki medycznej i społecznej, a przede wszystkim reagowanie zanim dojdzie do kryzysu – nie są pojedynczymi procedurami. Są raczej stanem gotowości do szybkiej spersonalizowanej reakcji. Fee for service nie widzi tej gotowości, więc nie chce jej finansować” – napisała dr Libura w raporcie. W jej ocenie forsowane zmiany w finansowaniu CZP oznaczają odejście od logiki gotowości do logiki produkcji wizyt, system zaś nie będzie się interesować, czy pacjent się ustabilizował i dobrze funkcjonuje, a zacznie interesować się liczeniem, ile razy pacjent został przyjęty. Wyjściem z tej kwadratury koła – bo wszyscy eksperci zgadzają się, że płatnik powinien mieć możliwość kontroli jakości sprawowanej opieki – byłyby mierniki jakościowe, ale z ich przygotowaniem (poza sferą deklaracji, że będą mierzone) jest problem.
Dane Ministerstwa Zdrowia i NFZ pokazują wyraźnie większą dostępność opieki psychiatrycznej i psychologicznej w powiatach, w których funkcjonowały CZP. Już wcześniej eksperci przedstawiali dane, z których wynikało, że centra przyczyniły się do zmniejszenia różnic w dostępie do pomocy między dużymi miastami a tzw. Polską powiatową. Zmniejszyła się też liczba łóżek psychiatrycznych w przeliczaniu na populację, czyli osiągnięto jeden z kluczowych celów, jakim jest przesunięcie opieki psychiatrycznej z zamkniętych szpitali do form dziennych. Mimo to, jak przyznawali eksperci, Ministerstwo Zdrowia, dysponując danymi pokazującymi jasno, że pilotaż przyniósł olbrzymi, cywilizacyjny sukces, nie chwali się nimi (pośredni dowód, brak raportu z pilotażu przygotowanego siłami resortu zdrowia), a wręcz próbuje je rozmywać. – To chyba jedyny rodzic, który nie jest dumny z sukcesu swojego dziecka – ocenił dr Balicki, pierwszy pełnomocnik ministra zdrowia ds. reformy psychiatrii dorosłych.
