Studium kryzysu

Nie ma żadnej wątpliwości, że wśród tych, którzy upatrują w samorządzie lekarskim nieprzyjaciół rządu, jest w tej chwili sam premier. Donald Tusk jednego dnia potrafi rzucić, że ustawę o zbieraniu umów na PESEL rząd chce przeprowadzić razem z samorządem, by potem nie reagować – nie po raz pierwszy – na wnioski o spotkanie, a potem frontalnie zaatakować izbę.

Premier Donald Tusk. Fot. KPRM

Największy (niestety) brak zaskoczenia. Czas pracy. Zetki zmienią rynek pracy, również w ochronie zdrowia, nie do poznania. Zetki chcą godnie zarabiać, ale nie nęcą ich kosmiczne zarobki kosztem własnego życia. Work life balance to nie hasło, tylko rzeczywistość. Młode pokolenie nie tylko samo nie będzie uprawiać zawodu kosztem swojego zdrowia, czasem życia, ale poprze – wręcz wymusi – zmiany, które sprawią, że lekarze nie będą pracować w trybie 24/7. Wymuszą bezpieczniejsze dla samych zainteresowanych i dla pacjentów zmiany w przepisach, które sprawią, że umowy o pracę staną się normą, a nie wyjątkiem. Będą dążyć do wdrożenia modelu: jeden lekarz, jeden etat – choćby miało to potrwać kilka, może kilkanaście lat.

Tak mówiono – na konferencjach systemowych, w panelach poświęconych problemom kadrowym – nie raz i nie dwa. Wierzyli w to eksperci. Wierzyłam – przyznaję – i ja, podpierając tę wiarę wspomnieniami z rozmów sprzed dekady z ówczesnymi liderami Porozumienia Rezydentów, młodymi milenialsami, których przecież już bardzo wiele różniło od niewidzących niczego złego w „kulturze ciężkiej pracy” iksów. Owszem, pojawiał się od czasu do czasu znak zapytania: czy coraz bardziej godziwe stawki nie będą wystarczającą pokusą, by odłożyć ideę work life balance i poświęcić – choćby kilka lat, powiedzmy dziesięć (ewentualnie dwadzieścia) na zarobienie pieniędzy, o jakich się ciężko pracującym iksom nie śniło (przynajmniej większości tego pokolenia). Rzeczywistość pokazała, że są i będą.

I nie chodzi bynajmniej o pojedynczego lekarza, którego rozliczony wymiar pracy tylko w jednym z dwóch szpitali sugerował, że mając 28 lat, jest iksem na sterydach. Szpital po weryfikacji faktur i grafików dyżurów zakwestionował około jedną trzecią godzin. Sporo. Nie jest jednak tym razem problemem ani to, ile godzin rozliczył lekarz, ani to, ile godzin pracował.

Chodzi o reakcję sporej części środowiska, przede wszystkim młodszych lekarzy aktywnych w mediach społecznościowych – którzy najpierw pisali o nagonce na młodego, niewychodzącego ze szpitala człowieka, ciężko pracującego, albo o tym, że ludzie teraz dowiedzą się, ile godzin muszą (?) pracować lekarze. Potem, trzeba przyznać – zamilkli, gdy sprawa znacząco eskalowała i na jaw zaczęły wychodzić inne jej aspekty. Chodzi może przede wszystkim o tych, którzy nie kryją oburzenia sygnalizowanym poparciem przez samorząd lekarski wprowadzenia limitu czasu pracy dla lekarzy, obejmującego całą ich aktywność kliniczną i udzielanie świadczeń, pisząc m.in. o zamachu na wolność zawodu lekarza.

To refren dobrze znany od lat. Ile razy stawała kwestia „tachografu” dla lekarzy (i innych profesjonalistów medycznych), tyle razy pojawiały się głosy, że lekarz ma prawo decydować, co robi ze swoim wolnym czasem, że lekarz kontraktowy sam zarządza swoją działalnością i państwu nic do tego, a lekarz pracujący na etacie po wyjściu z pracy jest wolnym człowiekiem i może, zamiast odsypiać w domu, iść na dyżur do innego szpitala lub przez kilka godzin przyjmować pacjentów w swoim gabinecie (a potem, w skrajnych przypadkach, iść na ten dyżur do innego szpitala). I nikomu nic do tego, bo to wolny zawód i wolny człowiek. Czy jednak wolność zawodu na pewno na tym polega?

I tak, jest prawdą, tak było przez całe lata, na tym – w dużym, ogromnym, największym stopniu – opierał się (i nadal opiera) system ochrony zdrowia, wręcz zaprojektowany tak, by popyt na usługi lekarskie był coraz większy. Ale przecież miało przyjść pokolenie, które odmieni oblicze rynku pracy. Które nie tylko będzie gotowe na samoograniczenie, ale będzie się go domagać, a co najmniej – nie będzie mu przeciwne.

Największe wyzwanie. Samorząd i polityka. Lekarze chcą odpolitycznienia nie tyle ochrony zdrowia, co zarządzania ochroną zdrowia na poziomie mikro, tak by osoby decyzyjne (dyrektorzy, ordynatorzy) nie miały związków z partiami politycznymi. Powiedzieć, że postulat nie spotkał się ze zrozumieniem opinii publicznej, mediów, aktywistów wspierających obecną koalicję rządzącą, to nic nie powiedzieć – od czwartkowej konferencji prasowej na prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej sypią się gromy, że szuka winnych w innych, zamiast uderzyć się we własne, lekarskie, piersi.

Bo Łukasz Jankowski razem z prezydentem Karolem Nawrockim „zrobił szczyt na złość rządowi”, bo poszedł do prezydenta i doprowadził do weta w sprawie certyfikatów B1 dla lekarzy spoza UE, bo rzuca rządowi kłody pod nogi, ciągle tylko krytykując i żądając coraz większych pieniędzy na zdrowie (czyli, uważają krytycy, na wynagrodzenia dla lekarzy).

Czy to aby na pewno oznacza, że prezes NRL „gra z PiS”, albo – co najmniej – z prezydentem?

Owszem, autorzy przyznają, że na początku drogi, dziesięć lat temu, był – miły ich sercu, trudny dla rządzącego PiS – wielki protest rezydentów, który zakończył ministerialną karierę Konstantego Radziwiłła, a rozpoczął drogę ku szczytom Łukasza Jankowskiego. Nie chcą już jednak pamiętać, że to samorząd lekarski, rok po tym, jak Jankowski został prezesem, przez nieustępliwość w sporze o limitowanie recept zaostrzył konflikt z resortem zdrowia do takiego stopnia, że ówczesny minister Adam Niedzielski i jego współpracownicy stracili kontrolę (nad sobą) i przekroczyli granicę – co zakończyło się spektakularną dymisją i wyrokiem skazującym byłego szefa resortu zdrowia. Bez sprawdzania – obecni krytycy samorządu lekarskiego i jego szefa wówczas zapewne najgłośniej bili brawo. Nie chcą też pamiętać, że i Koalicja Obywatelska przez lata podkreślała, że wydatki na zdrowie powinny rosnąć dużo szybciej (im bliżej wyborów AD2023, tym formułowała ten postulat mniej donośnie).

Diagnoza samorządu lekarskiego, że i sama pozycja młodego lekarza w Szpitalu Południowym, i uprzywilejowane traktowanie pacjentów powiązanych politycznie (czy fizycznie istniał „salonik”, czy nie – to zupełnie inna kwestia), miały związek z legitymacją partyjną, nie jest przełomowa i odkrywcza. Z kolei postulat „odpartyjnienia” dyrektorów i ordynatorów i zakazu łączenia przez nich funkcji politycznych (poseł, senator, radny) z pracą zawodową wydaje się mało realistyczny.

Jeśli jednak miałoby tak być, być może należałoby postawić kwestię łączenia takich samych funkcji ze stanowiskami w samorządzie lekarskim. Zwłaszcza jeśli to do izb – według słów prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej – lekarze mają bez żadnych obaw zgłaszać przypadki naruszeń w ochronie zdrowia. Dużo ważniejsze niż przypominanie o tej ścieżce, która jest i powinna być wykorzystywana, są gwarancje, że na przeszkodzie w wyjaśnieniu zgłoszonej nieprawidłowości nie staną – i w tym przypadku – partyjne powiązania. Że nie będzie próby tuszowania lub wręcz obracania sprawy przeciw sygnalistom. Jakakolwiek opcja byłaby zresztą u władzy.

Największy znak zapytania. Premier i lekarze. Nie ma żadnej wątpliwości, że wśród tych, którzy upatrują w samorządzie lekarskim nieprzyjaciół rządu, jest w tej chwili sam premier. Donald Tusk jednego dnia potrafi rzucić, że ustawę o zbieraniu umów na PESEL rząd chce przeprowadzić razem z samorządem, by potem nie reagować – nie po raz pierwszy – na wnioski o spotkanie, a potem frontalnie zaatakować izbę. – Partnerem do rozmów z Naczelną Izbą Lekarską jest Ministerstwo Zdrowia i oczywiście tam dochodziło do spotkań. (…) Obserwuję aktywność samorządu lekarskiego i szefa tego samorządu i nie ukrywam, że raczej była to zawsze presja na rzecz ochrony status quo. (…) Nie miałem wrażenia, żeby po tamtej stronie była gotowość do poważnej rozmowy – mówił Tusk w minionym tygodniu.

To nie jest pierwszy raz, kiedy premier uważa, że w sprawach dotyczących zdrowia kompetentne jest wyłącznie Ministerstwo Zdrowia. W podobny sposób w 2024 roku został potraktowany wielki apel organizacji pacjentów (i części organizacji pracowników), którzy chcieli rozmawiać z premierem na temat pogarszającej się sytuacji w systemie: KPRM przekierowało pismo do Ministerstwa Zdrowia (którego decyzje, czy też ich brak, były powodem zaniepokojenia). Nihil novi sub sole.

Być może w tej chwili rzeczywiście Donald Tusk „obserwuje aktywność samorządu lekarskiego i szefa tego samorządu” przez pryzmat zbliżenia z Pałacem Prezydenckim. Nie jest odpowiedzialnością ani winą lekarzy, że Rafał Trzaskowski przegrał wybory prezydenckie. Gdyby nie przegrał, z całą pewnością rząd – również w obszarze ochrony zdrowia – miałby w ręku dużo mocniejsze karty, również wobec samorządu lekarskiego. Ale przegrał. Pytanie, czy przeanalizowano dogłębnie, dlaczego – pewne odpowiedzi może suflować, niestety, również sprawa Szpitala Południowego – i czy wyciągnięto wnioski.

Szczyt w Pałacu Prezydenckim, który mógł rząd zaboleć. Karol Nawrocki rzeczywiście odpowiedział na inicjatywę samorządu lekarskiego, ale na grudniowe spotkanie przyszło wiele środowisk, również takich, którym trudno przypinać łatkę prezydenckich przyjaciół. Było to wydarzenie, jakich w zdrowiu wiele, podczas którego różne organizacje miały możliwość przedstawienia swoich stanowisk w sytuacji, w której – tu bardzo oględna ocena – aktywność Ministerstwa Zdrowia i jakość dialogu przedstawiały wiele do życzenia. Nie tylko w ocenie lekarzy.

Reakcja rządu? Zorganizowana dzień wcześniej, w ogromnym pośpiechu, konferencja, podczas której ze sceny przemawiali w zasadzie tylko decydenci (w tym premier), a zaproszeni przedstawiciele środowiska medycznego mieli słuchać. Ewentualne zadawać limitowane czasem pytania. Obydwa „szczyty” raczej poziomem bliżej depresji, choć ten w Pałacu dał uczestnikom większe poczucie podmiotowości, co nie zmienia faktu, że szczyt, a więc i jego uczestnicy, został użyty w rozgrywce z rządem. Donald Tusk przecież doskonale wie, jak się robi „szczyty zdrowotne” – w styczniu 2008 roku, nota bene po fatalnej w przebiegu Radzie Gabinetowej, zwołanej przez prezydenta Lecha Kaczyńskiego, poświęconej sytuacji w ochronie zdrowia, był organizatorem takiego spotkania („biały szczyt”). Może dlatego nie powielił formuły, mając świadomość, że droga przez szczyty zawsze prowadzi w dół.

Weto do ustawy przedłużającej czas na certyfikat B1 dla lekarzy spoza UE. To Ministerstwo Zdrowia było odpowiedzialne za ewentualne przygotowanie zmiany legislacyjnej odpowiednio wcześniej. Wówczas i samorząd, i prezydent nie mieliby przynajmniej jednego, kluczowego, argumentu o sprzecznej z konstytucją wrzutce legislacyjnej. Może weto i tak by było (powinno być, rozwiązania dotyczące weryfikacji znajomości języka kandydatów do pracy z pacjentami od samego początku były fatalne i takie pozostały), ale to po stronie resortu zdrowia, a nie samorządu lekarskiego, leżała w tej sprawie odpowiedzialność. Premier powinien to wiedzieć i pretensje adresować zgodnie z kompetencjami.

Być może premier nie ma natomiast świadomości, że środowisko lekarskie ma powody, by nie do końca ufać jemu i jego rządowi. I nie chodzi wyłącznie o fatalne i niepotrzebne wtręty o tym, że w systemie ma się poprawiać pacjentom, a nie lekarzom.

Jego ministrowie – Izabela Leszczyna i Adam Bodnar – publicznie przez wiele miesięcy obiecywali lekarzom przeprowadzenie przez parlament tzw. klauzuli wyższego dobra, czyli wprowadzenie systemu no fault. Systemu, który – co do tego nie ma żadnej wątpliwości, i to od lat – w znaczący sposób pomógłby w tworzeniu kultury jawności i dałby impuls do wielu zmian w systemie ochrony zdrowia. Ministrowie zostali rok temu zrekonstruowani. Razem z nimi przepadły zapowiedzi, a lekarze poczuli się zwodzeni i zawiedzeni. Przez 2,5 roku nie wydarzyło się w tej – fundamentalnej dla lekarzy i systemu oraz bardzo ważnej dla pacjentów – sprawie nic. Zostało status quo, którego broniła strona rządowa. Zapewne również dlatego, że wdrożenie systemu no fault wiąże się z pewnym ryzykiem politycznym. Nie wzięto pod uwagę, że rząd miałby w ręku potężny argument w rozmowach ze środowiskiem lekarskim, dla którego sprawa jest absolutnie priorytetowa.

I ostatnia wątpliwość. Skąd to dominujące u szefa rządu przekonanie, że w samorządzie lekarskim rząd na pewno nie zyskałby sojusznika dla zmian? Gdyby oczywiście punktem wyjścia nie było przekonanie, że największym problemem systemu są wysokie zarobki lekarzy. Czy premier opiera się wyłącznie na swoich obserwacjach? Te, ze względu na wieloletnią nieobecność w kraju w okresie, w którym samorząd dość istotnie się zmieniał, mogą być, siłą rzeczy, ograniczone.

Warte odnotowania. Konsekwencje luki. W minionym tygodniu premier sygnalizował „poważną rozmowę” z prezesem NFZ Filipem Nowakiem. Powiało zmianami na szczytach, ale dwie zasadnicze uwagi. Zapowiedź padła w kontekście wymiaru pracy lekarzy (488 godzin w miesiącu, pięć dób z rzędu) skontrolowanego przez NIK. Co ma NFZ do wymiaru pracy lekarzy, skoro brakuje jakiejkolwiek podstawy prawnej i narzędzi do jej weryfikowania? Czy to nie jest zakres odpowiedzialności rządu i parlamentu, uchwalić odpowiednie przepisy i zadbać o ich oprzyrządowanie w postaci aktów wykonawczych?

Z drugiej strony, można było mieć nadzieję graniczącą z pewnością, że premier już jest po niejednej poważnej rozmowie z kierownictwem NFZ. W temacie wręcz się narzucającym, czyli luki finansowej, opiewającej w tej chwili na 16-17 mld zł, i tego, w jaki sposób ma ona zostać do końca roku zniwelowana. Czy znajdą się dla zdrowia dodatkowe pieniądze (ile? kiedy?), czy też przynajmniej na razie ma obowiązywać strategia cięć (jak głębokich?). To jest – zdecydowanie – temat do rozmowy szefa rządu z płatnikiem, z ministrami zdrowia i finansów.

A może taka rozmowa już się odbyła? Jeśli ustalono, że chleba nie ma i nie będzie, muszą być igrzyska.