Funkcjonujemy w matriksie

Gdy słyszę postulaty likwidacji NFZ, zwiększenia liczby płatników i wprowadzenia konkurencji między nimi, zaczynam pytać, na czym będzie polegać ta konkurencja – mówi dr Tadeusz Jędrzejczyk, specjalista w dziedzinie zdrowia publicznego, zastępca dyrektora Departamentu Zdrowia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Pomorskiego, były prezes Narodowego Funduszu Zdrowia.

Dr Tadeusz Jędrzejczyk. Fot. Jacek Sowa / Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Małgorzata Solecka: Były minister zdrowia Marek Balicki niedawno postawił tezę, że decydenci powinni wykorzystać kryzys, jakim była pandemia, do przeprowadzenia głębokich, zasadniczych zmian w systemie ochrony zdrowia. Nie zrobili tego – były szef resortu zdrowia wskazuje zresztą personalnie ówczesnego i obecnego prezesa NFZ. W tej chwili wielu ekspertów zgadza się, że mamy kolejny kryzys – choć oczywiście o zupełnie innym wymiarze i charakterze, który również mógłby i powinien być punktem zwrotnym, początkiem zasadniczych zmian. Problem polega na tym, że jeśli rząd mówi o zmianach, to w zasadzie dotyczących jednego wymiaru, czyli wynagrodzeń. Jest w ogóle szansa na przeformatowanie systemu, czy skończy się wszystko jak zwykle?

Dr Tadeusz Jędrzejczyk: Zacznijmy może od tego, że Ministerstwo Zdrowia i rząd po prostu muszą przeprowadzić decyzje, które ustabilizują system. Od roku 2022 podwyżki w ochronie zdrowia są dwa, trzy razy większe niż w całej sferze budżetowej. Tempo jest nie do utrzymania bez rosnącego dynamicznie zatrudnienia w całej gospodarce, a ono dynamicznie nie rośnie, mówiąc oględnie. Matematyka mówi, że ten model jest na dłuższą metę dysfunkcjonalny. Nie spina się w żaden sposób budżet, co prowadzi do głębokiej nierównowagi. To wymaga interwencji, którą obecny kryzys może rzeczywiście ułatwić. Z pewnymi decyzjami będzie bardzo trudno polemizować na poziomie politycznym. Mogą przejść przez parlament, uzyskać podpis prezydenta – nikt z klasy politycznej nie będzie miał interesu, żeby utrzymywać obecne rozwiązania.

Ale oczywiście jest drugi aspekt, nie ukrywam – trudniejszy. Włączenie do systemu – zabrzmi to bardzo ogólnie i nieco górnolotnie – ogólnych zasad przejrzystości. I tu jest olbrzymi znak zapytania. Myślę, że ostatecznie uda się osiągnąć jakiś progres, ale nie będzie on znaczący. Pewnie odrobinkę się posuniemy w tym obszarze, ale obawiam się, że to będą może dwa, może trzy kroki, przy okazji jakiś jeden wstecz. Każda znacząca zmiana, gdy jest procedowana, uruchamia potężne lobby, które bardzo skutecznie ją w ważnych obszarach osłabia albo blokuje, czy to na poziomie uchwalania przepisów, czy ich wdrażania…

Mówimy o wynagrodzeniach. Tu rzeczywiście widać sygnały – choćby po przebiegu dyskusji w parlamencie i po tym, w jakim stylu przeszła ustawa umożliwiająca zbieranie umów na PESEL i numer PWZ, że zmiany do pewnego momentu mogą przebiegać bardzo łatwo, choć nie jestem pewna, czy Pałac Prezydencki aby na pewno zaakceptuje plany resortu zdrowia. Kwestia zarobków to jedno, drugie – to zmiany organizacyjne, systemowe. Choćby takie, które w znaczący sposób zmniejszą popyt na pracę lekarzy. Bo jeśli nie będzie znaczącej redukcji miejsc, w których mają oni pracować, to tej spirali nic nie przerwie. Nawet rosnąca liczba absolwentów kierunków lekarskich. Specjaliści nadal będą w cenie i ta cena będzie coraz wyższa.

Mam wrażenie, że w Ministerstwie Zdrowia jest świadomość, że paradygmat szkoły nowego publicznego zarządzania się skończył. Modelu, który mniej więcej opiera się na tym, że im więcej endoprotez wszczepimy, im więcej wykonamy badań kręgosłupa rezonansem magnetycznym, tym lepiej. W zdrowiu nie chodzi o to, by napędzać produkcję świadczeń, ale o to, by ich udzielanie tak zorganizować, by mniejsza liczba przynosiła lepszy efekt. Ta zmiana jest trudna i sama w sobie może, a raczej musi zająć lata, a my w dodatku mamy ten paradygmat oparty na produkcji bardzo głęboko zakorzeniony.

Wzmacniają go na przykład raporty OECD, w których mocno mają się wskaźniki ilościowe – w nich Polska, choćby pod względem liczby badań rezonansem w przeliczeniu na populację, mimo zmian w ostatnich latach, nie wypada dobrze. Mało wykonujemy, w porównaniu z innymi.

Biznes medyczny rozwija się wtedy, gdy wykonujemy badania. Oczywiście, ogromna ich część ma uzasadnienie medyczne i na pewno część technologii wypiera te starsze, na tym również polega postęp medycyny. Inna sprawa, czy zawsze wygrywają wyścig te najbardziej efektywne, czy też może te, za którymi stoi silniejszy, większy podmiot. Zwłaszcza w systemach silnie skomercjalizowanych.

Jakie są efekty? Można sprawdzić na przykładzie Stanów Zjednoczonych, najbardziej skomercjalizowanego systemu, który zjada własny ogon. Tam ubezpieczyciele wywierają presję na stosowanie technologii najbardziej efektywnych, ale idzie to niezwykle opornie. Jak to się kończy? Ubezpieczyciele mając wiedzę, co jest efektywne, a co nie jest, zaczynają kwestionować świadczenia.

Gdy więc słyszę postulaty likwidacji NFZ, zwiększenia liczby płatników i wprowadzenia konkurencji między nimi, zaczynam pytać, na czym będzie polegać ta konkurencja. Wiadomo, że nie o składkę czy o zakres świadczeń. Raczej na tym, jak najskuteczniej zakwestionować świadczenia w szpitalu lub przychodni pod względem efektywności. Zakwestionować i zażądać zwrotu pieniędzy.

Co to dokładnie znaczy: zakwestionować świadczenia?

Wszcząć procedury sprawdzające, czy świadczenie – na przykład owo badanie – było faktycznie potrzebne, czy do wdrożonego leczenia były wszystkie wskazania, czy rozważono wszystkie alternatywy…

Ale gdy w marcu prezes NFZ uzasadniał zmiany w finansowaniu nadlimitowych badań wysokokosztowych, również RM, tłumaczył właśnie, że ich część była wykonywana nadmiarowo, bez uzasadnienia.

Fundusz pod tym względem, w porównaniu z ubezpieczalniami komercyjnymi, jest w przysłowiowym przedszkolu. Ale oczywiście, wiedza o takich możliwościach redukcji nie jest żadną nowością. Jednocześnie takie proste rozwiązania są wprowadzane zwykle kosztem świadczeń potrzebnych i efektywnych.

Chodzi o to, że nie musimy mieć wielu płatników, by pojawiła się na stole ta opcja.

Oczywiście, ale jednak pojedynczy płatnik nie będzie, nomen omen, w tym badaniu efektywności tak efektywny. Bo nie musi być. Nie ma kwestii zysku, co jest kluczowe, gdy w grę wchodzi konkurencja.

Wydaje się jednak, że poza Konfederacją chyba już nikt poważnie nie rozważa modelu opartego na konkurujących płatnikach. Mam wrażenie, że i po stronie ekspertów, i polityków ta idea została schowana do bardzo głębokich szuflad. Pojawia się jednak, przyznam dla mnie dość niespodziewanie, w raporcie „Obalamy mity na temat systemu ochrony zdrowia”, którego jest pan współautorem. Raportu, który dowodzi wyższości systemu opartego na jednym płatniku vs płatnikach ze sobą konkurujących. Przeciwstawiona mitowi o zdrowej konkurencji teza: konkurencja w zdrowiu wcale nie jest zdrowa.

Ten mit o konkurencji nie jest martwy. Są przykłady krajów, które uwierzyły w większą efektywność wynikającą z konkurencji, choćby Holandia. I musiały szybko swoje decyzje modyfikować. Nieco się cofnąć, włożyć wysiłek we współpracę.

Mam na myśli raczej polski grunt. Pomysł konkurujących ubezpieczycieli to już chyba zamknięty etap.

Gdzieś tam jeszcze w dyskusjach wraca slogan, że Fundusz to monopolista. Ale faktycznie, żaden z rządów przecież nic z tym nie zrobił. Politycy raczej są nastawieni na chronienie status quo. Trudno sobie wyobrazić, by tak dużą zmianę mogli przeprowadzić polityczni outsiderzy, a ze strony wielkich graczy nie ma chętnych do wsparcia takich kroków. Choćby dlatego, że to byłaby trudna operacja o korzyści – jeśli w ogóle jakieś – niewielkie. I przede wszystkim niepewne i – chyba jeszcze ważniejsze dla polityków – odłożone w czasie. Wszystko przemawia za niepodejmowaniem wysiłku i ryzyka.

Natomiast celem raportu nie jest dowodzenie, że NFZ jest najlepszym, co mogło nas spotkać. Chcieliśmy pokazać, jak fundamentalne znaczenie ma ograniczenie nierówności w zdrowiu. To przecież jeden z celów istnienia państwa w takiej nowoczesnej formie, jaką znamy. Po to mamy państwo, by ktoś, kto miał pecha i poważnie zachorował, mógł liczyć na usługi publiczne na odpowiadającym jego potrzebie zdrowotnej poziomie.

Ale przecież obecny system, oparty na jak najbardziej jednym, publicznym płatniku, jest krytykowany powszechnie – również np. przez dr Marię Liburę, która współtworzyła ten raport – właśnie za istniejące w nim nierówności.

To prawda. Ale pojawienie się wielu płatników tego problemu, mającego swoje liczne przyczyny, nie rozwiązałoby. Przeciwnie, w naszej opinii, by go tylko pogłębiło, nie oferując systemowi jednocześnie żadnych wartości dodanych.

Systemowi, który jest w kryzysie. Nie tylko z powodu skandalu, jaki toczy się wokół konkretnego lekarza, konkretnego szpitala czy też szpitali. Tu z jednej strony mamy tzw. czynnik ludzki, z drugiej – czy jednak czegoś ważnego nie dowiadujemy się o samym systemie? Co zawiodło?

Trzeba pamiętać, że choć sprawa jest niezwykle bulwersująca, byłoby dużą naiwnością twierdzić, że w innych miejscach nie dochodzi do równie bulwersujących nieprawidłowości. Część nigdy nie zostanie ujawniona. Lwia część, dodam. Spośród tych, które ujawnione zostają, tylko niewielki procent ma taki potencjał, by cały kraj żył nimi tygodniami, tak jak się dzieje w przypadku sprawy Szpitala Południowego, by nie używać personaliów. I decyduje o tym cały konglomerat czynników, przede wszystkim kontekstu politycznego, nie zaś skala nadużycia.

Dla mnie ważniejsze są wnioski i sugerowane kierunki zmian. Pojawia się na przykład pomysł odebrania samorządom zadania prowadzenia szpitali. Taki głos popłynął ze strony Naczelnej Izby Lekarskiej, by to MZ przejęło obowiązki zarządzania. Choć wiemy, że problemy z zarządzaniem i różne nieprawidłowości mają miejsce również w placówkach, za które odpowiada, jako organ prowadzący, minister zdrowia.

To jest myślenie obecne w przestrzeni publicznej od kilku lat – pierwsza próba została podjęta w czasach, gdy ministrem zdrowia był Adam Niedzielski, myślano wówczas najpierw o podporządkowaniu wszystkich szpitali wojewodom, potem – o oddaniu ich, skonsolidowaniu, w rękach marszałków województw. Ostatecznie zabrakło woli na każdy z wariantów.

A to nie jest kwestia nadzoru, przede wszystkim?

Oczywiście, to jest kluczowe. Mechanizmy, które miały go wzmacniać, nie są dostrojone. Mamy z tym zresztą problem w różnych miejscach systemu, również takich, które ze sporą ostrożnością, ale w sumie można oceniać pozytywnie. Choćby kwestia zgłaszania błędów medycznych, czy też raczej – zdarzeń niepożądanych. W ustawie jest zapisane, że jeśli pacjent dozna zdarzenia niepożądanego, pracownik medyczny – lekarz, pielęgniarka, terapeuta, ratownik – zgłasza to przełożonemu i rozpoczyna się proces ewaluacji tego błędu, a na końcu, jeśli jest konieczność rekompensaty, jest ona wypłacana bez procesu. To ciągle dzieje się w niewielkim odsetku, co potwierdzają dane – w ubiegłym roku wypłacono 34 mln zł. Średniej wielkości szpital ma statystycznie otwarte spory na kilka milionów złotych.

Gdyby ten system zgłaszania błędów medycznych rzeczywiście w pełni działał, sam z siebie miałby taką funkcję kontrolną. Lekarzowi zdecydowanie bardziej opłacałoby się powiadomić o zdarzeniu niż próbować je ukryć. Również temu, o którym mówi cała Polska: wykonał procedurę, do której nie powinien zostać dopuszczony – podaję to jako przykład, nie przesądzając, czy miało to miejsce. To nie jest jego wina, nie wyłącznie – błąd leży po stronie podmiotu leczniczego, organizacji, większej grupy osób. Ale podmiot już wie, musi wdrożyć działania naprawcze, z których kluczowe jest odsunięcie lekarza bez potrzebnych kwalifikacji od samodzielnej pracy w newralgicznym punkcie szpitala.

Mówił o tym również prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Gdyby rzeczywiście istniał system no fault – jego zalążkiem miał być Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych i ustawa o jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta – skłonność do zamiatania pod dywan byłaby mniejsza.

Mamy problem. Bo jest oczywiście obowiązek zgłaszania takich zdarzeń, ale jednocześnie nie ma określonych w sposób jednoznaczny konsekwencji za jego niedopełnienie. Mówię o wymiarze zawodowym, nie wnikając w inne aspekty, wynikające choćby z przepisów karnych. Ciągle jest więc ta pokusa na rezygnację ze zgłoszenia – „może się uda”. Także zwykłej niewiedzy.

Mamy ustawę, ale ona pozostaje niedokończona. Czy jakaś instytucja – na poziomie regionalnym i krajowym – analizuje sprawy zdarzeń niepożądanych? Taki jest przecież sens ich raportowania: by wyciągać wnioski i zwiększać bezpieczeństwo w systemie dla dobra kolejnych pacjentów, by pewne błędy się nie powielały w nieskończoność. Świat nie będzie idealny, ale wyciągając wnioski z błędów, możemy czynić go lepszym.

System nie będzie idealny, ale możemy go uczynić trochę lepszym. Premier mówi, że oczekuje propozycji bardziej odważnych zmian systemowych. A ja się cały czas zastanawiam, co to znaczy „bardziej odważnych”, skoro w zasadzie propozycji zmian systemowych do tej pory przez 2,5 roku nie było, może poza tzw. ustawą szpitalną, której na etapie prac rządu wyrwano kły i pazury. Nie żeby one były w ministerialnym projekcie jakieś okazałe. Nie mogę się oprzeć wrażeniu, że nie chodzi o zmiany systemowe, tylko o to, by systemowo zmienić, czyli zmniejszyć, wynagrodzenia.

Trudno mi antycypować intencje premiera, ale mogę sobie wyobrazić, że kwestia wynagrodzeń, rozpatrywana łącznie z wielomiliardowym deficytem NFZ, mocno działa na wyobraźnię. Myślę, że nie tylko premiera. Może nie średnie wynagrodzenie, choćby w grupie lekarzy, ale powiedzmy – górny decyl już na pewno. I wydaje się, że uporządkowanie wynagrodzeń zostało albo zostanie sztywno wpisane do agendy ministra zdrowia w ramach działań rządu.

Zwłaszcza że do tej pory w agendzie było w zasadzie głównie KPO – opóźnione, trzeba było nadrobić. Znów – działające na wyobraźnię, również polityków, olbrzymie pieniądze i mało czasu na ich rozsądne wydanie. Jesteśmy o krok od sukcesu, choć na ile wydaliśmy czy wydajemy te pieniądze efektywnie w ujęciu długoterminowym, to się dopiero okaże. Wystarczy, obawiam się, jeden przykład negatywny, by sukces stanął pod znakiem zapytania i w efekcie skutecznie, na poziomie politycznym, kwestionowany.

Ale skoro już jesteśmy przy agendach dla ministra zdrowia, dla rządu, może przypomnę – zwłaszcza że rozmowę zaczęliśmy od przypomnienia kryzysu pandemicznego – że kilka lat temu w agendzie mocno wybrzmiewało przygotowanie kraju na kryzysy podobne do pandemii. My doświadczeń z tamtych lat nie tylko nie wykorzystaliśmy do jakichś bardziej przemyślanych, piętrowych, zmian – ale nawet nie wyciągnęliśmy wniosków i nie odpowiedzieliśmy na pytanie, dlaczego ten system nie działa w warunkach kryzysowych. A przecież nie ma potrzeby długo tłumaczyć, dlaczego zdecydowanie potrzebujemy takiego systemu.

Bo wojna w Ukrainie.

Jest to w agendzie. Nie można powiedzieć, że się nic nie dzieje. Są inicjatywy, ale takiego systematycznego podejścia, realnego przeanalizowania, co musiałoby się w regulacjach zmienić, żeby system zaczął działać wtedy, gdy jest najbardziej potrzebny. Wojna jest tylko jedną z okoliczności. Mamy w tej chwili falę upałów. Może pierwszą, może tego lata jedyną. Ale musimy być gotowi, że będą kolejne, być może dłuższe, którym towarzyszyć będzie przepełnienie szpitali i nadmiarowe zgony pacjentów.

O tym powinniśmy rozmawiać. Tymczasem szef rządu – wracam do Donalda Tuska, bo to on w ostatnich ponad dwóch tygodniach najczęściej, by nie powiedzieć wyłącznie, zabierał głos w sprawach ochrony zdrowia – chce rozmawiać z szefem NFZ o wymiarze czasu pracy lekarzy, o setkach godzin rozliczanych przez szpitale, płaconych przez NFZ. A przecież to nie jest problem, który pojawił się w ostatnich latach. Przeciwnie, nadmiarowa praca lekarzy była fundamentem tego systemu – zmieniły się teraz stawki za tę pracę. W niektórych obszarach zmieniły się radykalnie.

Tu powinny skuteczniej działać filtry służby cywilnej. Nie działają, bo służbę cywilną – czyli urzędników, którzy swoimi kompetencjami i fachowością służą państwu, nie politykom – w dużym stopniu rozmontowano. Istniejący jeszcze potencjał angażuje się do pilnych problemów, niestety kosztem ważnych.

To urzędnicy powinni wyjaśniać niezwykle złożone problemy i możliwe konsekwencje podejmowanych interwencji. Na przykład takie, żeby precyzyjniej odpowiedzieć, na ile ograniczenie czasu pracy lekarzy musi się przełożyć na zmniejszenie dostępu do świadczeń. Na razie jest tylko projekcja w ramach systemu cały czas opartego na założeniu, że im więcej, tym lepiej. Ale też powinni pokazać – w sposób obiektywny – że jedną z przyczyn obecnych problemów jest fakt, że państwo – nie lekarze, państwo – dopuściło do wolnej amerykanki. Mamy sytuację, w której każdy szpital powiatowy może oferować dowolnie wysokie wynagrodzenie, aby tylko utrzymać oddział, przynoszący zysk ze względu na wycenę konkretnych procedur.

Dochodzi do sytuacji, w których lekarz do takiego szpitala przywozi pacjentów.

Powiem więcej, tacy lekarze są najbardziej pożądani. Oczywiście, jeśli pacjenci wymagają leczenia dobrze wycenionego. Słowem funkcjonujemy w matriksie wartości urojonych dla pacjenta i chcących dobrze pracować medyków, jednak efektywnie napędzanym rzeczywistymi kwotami krążącymi w ochronie zdrowia.

Rozmawiała Małgorzata Solecka