Studium kryzysu

Żaden rząd nie wygrał z rzeczywistością. Z tym, że pacjenci chorują, potrzebują diagnoz i leczenia. A tych nie zapewniają decydenci i urzędnicy, tylko profesjonaliści medyczni. Reguły gry wyznaczają jednak ci pierwsi i robią to – od lat – w sposób, który prowadzi do coraz większych perturbacji.

Premier Donald Tusk. Fot. KPRM

Największe wyzwanie. Lekarze vs. rząd, rząd vs. rzeczywistość. – Jeszcze żaden rząd nie wygrał z lekarzami. Jesienią będzie armagedon – wpis prezesa Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasza Jankowskiego, zawierający takie między innymi sformułowania, długo niósł się po mediach głównego nurtu i społecznościowych, budząc skrajnie różne komentarze i emocje. Pod koniec tygodnia Łukasz Jankowski nieco złagodził przekaz przyznając, że użył nie do końca fortunnych określeń, czego żałuje. Rzeczywiście mogły one sprawiać wrażenie mniej lub bardziej zawoalowanych gróźb, a wiadomo, że lekarze – jako grupa zawodowa – nie mają w tej chwili najwyższych notowań i dość łatwo przykleić im dodatkową łatkę – wystarczy odrobina złej woli lub po prostu niezrozumienia.

Nie czas i miejsce na egzegezę samego wpisu. Wpisu, który „wyciekł z zamkniętej grupy tylko dla lekarzy” – tak budowali narrację dziennikarze, również z mediów branżowych. Które to media są mocno obecne w tejże grupie od dziesięciu lat, zresztą na zaproszenie liderów młodych lekarzy, przygotowujących się do wielkich protestów 2016-2018, z jednej strony korzystając z treści tam zamieszczanych, niekiedy też promując własne materiały. Ku obopólnemu przyzwoleniu. Na grupie, która liczy blisko 50 tys. członków, są zresztą nie tylko liczni dziennikarze. Swoje forpoczty ma też resort zdrowia i NFZ, od lat śledzący informacje i nastroje środowiska, którego znaczenie i rola w grupie lekarskiej rośnie. Są też obecni politycy – choć zwykle nie korzystają ze swoich oficjalnych profili. Grupa ta zresztą nigdy nie miała statusu „tylko dla lekarzy”. Ale „wyciek” ułatwił budowanie narracji o groźbach i strategii na jesień, rzekomo przygotowywanej konfrontacji.

Tymczasem – patrząc z wakacyjnego dystansu – była to raczej diagnoza rzeczywistości, zawierająca wnioski z doświadczeń. Zresztą w mediach społecznościowych niezależnie od wpisu prezesa NRL pojawiły się i inne „ostrzeżenia”. – Nie Ministerstwo Zdrowia i NFZ leczą ludzi – przypominał choćby dr Tomasz Rowiński, jeden z ekspertów zajmujących się jednym z newralgicznych obszarów systemu, czyli reformą psychiatrii dorosłych. Bo nigdy dość przypominania: decyzje instytucji mają fundamentalne znacznie dla warunków działania ochrony zdrowia, ale istota – świadczenia zdrowotne – są w rękach profesjonalistów i to oni stają wobec pacjentów.

Jeśli warunki tworzone przez decydentów są złe, to profesjonaliści medyczni, przede wszystkim lekarze stoją przy pacjentach. Próbując im pomagać w takich warunkach, jakie są im dane. Ludzie potrzebują pomocy niezależnie od tego, czy rządzący potrafią odpowiedzieć na potrzeby systemu, czy też nie. Żaden rząd nie wygra z tą rzeczywistością, której częścią są lekarze, ale przede wszystkim – pacjenci. To zresztą, eksperci zwracają uwagę od lat, paradoks polskich realiów: system pełen niedomogów, przewlekle niedofinansowany, jest zaskakująco efektywny i zapewnia względnie dobrą dostępność do opieki zdrowotnej.

Również odniesienia do jesieni i tego, co czeka system (i pacjentów), nie są żadną groźbą. Przecież wiadomo o tym od miesięcy, mówili o tym publicznie, również w wywiadach dla MP.PL, szefowie Narodowego Funduszu Zdrowia. Kilkunastomiliardowa luka w budżecie płatnika (rząd, zgodnie z naszymi przewidywaniami, wybrał drogę zasilania go „kapiącymi kroplówkami”, właśnie MF uruchomiło dodatkową dotację w wysokości ok. 2 mld zł) musi się skończyć ograniczeniami w dostępie do świadczeń w kilku ostatnich miesiącach, co w naturalny sposób odbije się na pacjentach. Ćwiczyliśmy ten scenariusz nie raz, szczególnie mocno w ubiegłym roku. Już w styczniu było oczywiste, że 2026 rok na pewno nie będzie łatwiejszy, a gra idzie tylko o to, czy owe utrudnienia i ograniczenia będą zaplanowane i kontrolowane. Już w styczniu podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Szpitali Samorządowych wiceprezes NFZ Marek Augustyn zachęcał wszystkie strony dyskusji na temat kryzysowej sytuacji w ochronie zdrowia do podjęcia wspólnych działań na rzecz znalezienia wyjścia z niej. „Gdy się to nie uda, jak mówił, miniony rok może być wspominany w zupełnie innych kategoriach, choć wydawał się wszystkim bardzo trudny” – pisaliśmy wtedy. Groził czy jednak ostrzegał?

Wracając do teraźniejszości. Politycy nie lubią ostrzeżeń, wolą traktować takie słowa w kategorii gróźb. – To są słowa z pola bitwy. A to nie jest pole bitwy. Namawiam do rozmowy – komentowała słowa prezesa NRL Krystyna Skowrońska, posłanka Koalicji Obywatelskiej, która ma bodaj największe doświadczenie w zakresie finansów ochrony zdrowia. I której owo doświadczenie i wiedza dwa lata temu nie przeszkodziły po prostu zlekceważyć pierwszego raportu przygotowanego przez ekspertów na temat luki finansowej w NFZ.

Czerwiec 2024 rok to nie był ostatni dzwonek na zmianę kursu – ten moment już mieliśmy za sobą. To był moment na wystrzelenie czerwonych ostrzegawczych flar, bo kryzys finansów właśnie się rozogniał – choćby przez brak decyzji dotyczących ograniczania skutków finansowych ustawy o wynagrodzeniach minimalnych. Brak reakcji tylko pogłębił kryzys. Raporty były zaś dwa, nie jeden. Ten drugi, zaprezentowany jesienią 2024 roku, towarzyszył prowadzonym przez Krystynę Skowrońską pracom nad zmniejszeniem składki zdrowotnej dla przedsiębiorców. I również nie został potraktowany z atencją. Nie został potraktowany z powagą, na jaką zasługiwał.

Posłanka – nie ona jedna przecież – namawia do rozmowy. Ale do rozmowy trzeba – przynajmniej – dwojga. O tę rozmowę, poważną, partnerską, samorząd lekarski zabiega od dłuższego czasu – bezskutecznie. Być może posłowie i posłanki Koalicji Obywatelskiej powinni użyć swoich wpływów, by namówić szefa partii (i rządu) do znalezienia przestrzeni do dialogu?

Swoją drogą, wygrać (lub przegrać) można nie tylko na polu bitwy. Nieco w klimatach mundialowych, „haratania w gałę” na kosmicznie kosztownym, choć nie zawsze wysokim poziomie. Choćby rozegrane ostatniej nocy spotkanie 1/8 finału Francja – Paragwaj. Francja wygrała ten „męcz” w najniższym możliwym wymiarze, 1:0 z karnego, a Paragwaj grał – to opinia ekspertów – tak, że powinny się sypać żółte i czerwone kartki (sędzia się nie spisał, nie sypał kartkami). Mecz był brzydki, fatalny. Zdarzają się i takie spotkania. – Gra się tak, jak przeciwnik pozwala – mówią znawcy futbolu.

A nie ma chyba żadnej wątpliwości, kto ustala reguły na boisku ochrony zdrowia.

Warte odnotowania. Reguły gry. Obecnego, dominującego modelu pracy lekarzy i jej wynagradzania nie wprowadzali lekarze. Patologie – praktycznie nieuregulowany czas pracy, rekordowe (i rosnące) stawki – to wszystko wynik decyzji politycznych i zarządczych z ostatnich kilkunastu lat. „Sto godzin pracy tygodniowo? 120? NIK ujawniła, że w jednym ze skontrolowanych oddziałów ginekologiczno-położniczych lekarz był w pracy 150 godzin. Tydzień ma 168 godzin”. W styczniu 2017 roku ukazała się moja książka „Służba zdrowia. Jak pokonać chory system”. Odnosiłam się w niej, m.in., do głośnych przypadków zgonów lekarzy podczas maratonów dyżurowych – do takich przypadków doszło w poprzednim roku – przywołując m.in. osławioną wypowiedź ówczesnego ministra zdrowia. – Nie jest tylko tak, że lekarze zatrudnieni w publicznych placówkach po południu i nocami dorabiają w sektorze prywatnym. Częściej bywa, że pracują w kilku publicznych szpitalach i przychodniach, zabezpieczając potrzeby zdrowotne obywateli. (…) To jest wybór między lekarzem zmęczonym a żadnym lekarzem – mówił Konstanty Radziwiłł. I jeszcze: – Alternatywą dla obecnych regulacji dotyczących zatrudniania lekarzy jest brak odpowiedniej liczby specjalistów w systemie ochrony zdrowia.

Oczywiście minęło dziesięć lat. Statystyki dotyczące liczby lekarzy w przeliczeniu na populację się poprawiły, choć problem z zabezpieczeniem kadrowym pozostał. Powód jest oczywisty i nie dotyczy kadr, tylko struktury systemu ochrony zdrowia. Przerośniętego i nieuregulowanego sektora świadczeń szpitalnych, który przypomina wielki, nienasycony ssak, zdolny wchłonąć dosłownie każdą ilość potencjału kadrowego specjalistów. Decyzje dotyczące zmian struktury czy też zasad finansowania świadczeń są jednak bardzo trudne. Dużo łatwiej mówić o pazerności tej czy innej grupy zawodowej.

Jeszcze raz cytat z książki sprzed dekady (!). „W 2015 roku lekarze po raz pierwszy lądują na szczycie listy zarobkowej w badaniu „Diagnoza społeczna” – średnie zarobki w tej grupie to 5,5 tysiąca złotych netto. W ciągu czterech lat wzrosły o około tysiąc. To tylko średnia, w której są pensje stażystów i rezydentów (2-3 tys. zl) oraz zarobki najbardziej poszukiwanych na rynku specjalistów. W przypadku tych ostatnich pytanie o górną granicę można skwitować jedynie stwierdzeniem: Sky is the limit. 100 tysięcy złotych dla radioterapeuty, kilkadziesiąt tysięcy dla kardiologa inwazyjnego czy wybitnego kardiochirurga – takie kwoty płacą i publiczne, i prywatne placówki. Publiczne nawet częściej, bo to one mają największe kontrakty. To jednak absolutny top, na którym nie ma miejsca dla zbyt wielu lekarzy. Ale zarobki po 20-30 tys. zł w jednym szpitalu – to spotyka się znacznie częściej”.

A potem przyszła pandemia, która była potężnym boosterem zarobków medyków – nie tylko lekarzy. I nowelizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach. Mówi się, że to ona wywindowała kominy płacowe „kontraktowców”. Może warto wspomnieć, że również z tą ustawą lekarze – jako środowisko – nie mieli wiele wspólnego. Negocjowana w Zespole Trójstronnym ds. Ochrony Zdrowia przez wiceministra zdrowia Piotra Brombera (nie-lekarz) z nad wyraz skromną reprezentacją lekarzy w trakcie rozmów, wdrażana przez wiceministra Macieja Miłkowskiego (nie-lekarz), autoryzowana przez ministra zdrowia Adama Niedzielskiego (nie-lekarz). Pandemia, inflacja, nierozwiązany problem nieokiełznanego popytu na pracę lekarzy, brak woli (nie mówiąc o politycznej odwadze i wyobraźni) obecnego rządu i samego premiera.

Dwa i pół roku, jeśli chodzi o rozwiązania systemowe, organizacyjne i finansowe to czas nieodwracalnie stracony.

Największy znak zapytania. Satysfakcjonujące rekomendacje. – Jeśli do wtorku nie otrzymam satysfakcjonujących rekomendacji, to w środę podejmę odpowiednie decyzje, także personalne – zapowiedział w piątek premier Donald Tusk. Satysfakcjonujące rekomendacje mają przedstawić szefowi rządu minister zdrowia i prezes NFZ, z którymi Tusk rozmawiał „wiele dni temu”, czyli – w minionym tygodniu. Dotyczyć mają z grubsza tego, by w zdrowiu było dobrze: lekarze zarabiali godnie, ale bez nieprawidłowości (czyli kwot budzących oburzenie opinii publicznej), ich czas pracy był ograniczony i przede wszystkim policzalny i kontrolowany (bardzo słusznie), by nie było saloników VIP, nierównego traktowania i przysłowiowych zeszytów, z rejestrem pacjentów uprzywilejowanych. Premier wspomniał jeszcze o pazerności lekarzy – ale może to taka licencia poetica, bez konkretnych adresatów?

Trudno oprzeć się wrażeniu, że politycy najlepiej czują się w konwencji magicznej. Nie było rozwiązań, premier robi „czary-mary” – i mają być. Oczywiście można założyć, że premier we wtorek usłyszy to, co chce. Przede wszystkim, jak się wydaje, w kwestii zarobków. Tak, zetniemy kominy płacowe lekarzom, mamy pomysły, jak to zrobić. I te pomysły rzeczywiście przecież są – leżą w teczkach od miesięcy. Co prawda resort zdrowia nie przeprowadził żadnych – żadnych – symulacji skutków owych rozwiązań (CAP na budżety szpitalne, CAP na wynagrodzenie w placówce, CAP na łączne wynagrodzenie w publicznym systemie), ale same rozwiązania ma. Dlaczego więc jeszcze dawać te kilka dni? Były minister zdrowia Marek Balicki publicznie mówi: – To polityczny teatr.

Albo może raczej – cyrk?

Największe (mimo wszystko) zaskoczenie. Wtórność decyzji. „Z naszych informacji wynika, że już w tej chwili w stołecznym ratuszu mówi się o prawdopodobnych konsekwencjach personalnych nie tylko na poziomie szpitala. Niewykluczona jest też dymisja samej wiceprezydent, choć to zależy przede wszystkim od dalszego ciągu sprawy: wyników audytu, kontroli NFZ, a być może również postępowania prokuratury, ale też zajadłości ataku, jaki przypuści opozycja” – pisaliśmy w połowie czerwca, gdy „afera Kacprzyka” dopiero nabierała rozpędu. Już wtedy wydawało się jednak, że wnioski personalne muszą daleko wykroczyć poza władze placówki.

Po drodze wydarzyło się bardzo wiele, ale wciąż nie wydarzały się dymisje w ratuszu. Ostatecznie 3 lipca wydarzyły się dwie. Stanowiska straciły wiceprezydentki Renata Kaznowska i Aldona Machnowska-Góra, które, jak mówił prezydent stolicy Rafał Trzaskowski, w trosce o najwyższe standardy zachowały się bardzo odpowiedzialnie.

Bis dat, qui cito dat. Dwa razy daje, kto szybko daje. A ponieważ tu nic nie wydarzyło się szybko, konieczna była – jak widać – podwójna dymisja. Zwłaszcza, że na krótko przed rezygnacją Renata Kaznowska, jedna z najbliższych współpracowniczek Trzaskowskiego umniejszała swoją rolę w sprawie twierdząc, że nie odpowiada za nadzór nad miejskimi spółkami. Faktycznie, te – a wśród nich również Szpital Południowy – podlegają wiceprezydentowi Tomaszowi Mencinie, który stanowisko zachował. Wydaje się jednak, że w tej sprawie raczej nie forma prowadzenia działalności, a sama działalność podmiotu odgrywała rolę kluczową.