Politycy w ostatnich dniach podzielili się na tych, którzy zdają się mieć wyczucie czasu i na tych, którzy uważają, że są jego władcami.
Premier Donald Tusk. Fot. KPRM
- W komentarzach po ministerialnej konferencji najmocniej przebijały się dwa wątki: stosunkowo szybkie przepoczwarzenie się „stawki maksymalnej” w stawkę bazową oraz olbrzymie problemy kadrowe dużej części szpitali powiatowych
- Można zakładać, że wstrzymanie prac nad ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty ma ułatwić rozmowy np. nad wprowadzeniem ograniczeń na wynagrodzenia w publicznym systemie
- Premier kładzie przed lekarzami 76 tys. zł, zapewniając, że to „europejski top”. Jednak ten top oznacza – jak mówił Donald Tusk – pracę w wymiarze dwóch etatów. To nie jest już europejski top
- Nie jest prawdą, że kominy płacowe pojawiły się w ostatnich kilku latach, prawdą jest natomiast, że w ostatnich latach dosłownie wystrzeliły w górę
- Pojawiła się niewygodna dla szefa rządu teoria, że to premier i jego doradcy blokowali te same działania, które teraz będą prezentowane jako remedium na kryzys
Największy (niestety) brak zaskoczenia. Pakiet. Nie może zaskakiwać to, co dobrze znane – a praktycznie wszystkie punkty „planu Sobierańskiej-Grendy” były znane doskonale, od miesięcy. Zasadnicze pytanie brzmi, dlaczego nie zostały doprowadzone przynajmniej do etapu formalnych propozycji. Odpowiedź na to pytanie ułatwiłaby ocenę prawdopodobieństwa, że teraz ów pakiet zmian w ogóle stanie się ciałem.
Słowa mają jednak to do siebie, że nawet pozostając w sferze zapowiedzi, kształtują rzeczywistość – wieść gminna, czy też powiatowa, niesie, że niektóre jednostki samorządu terytorialnego już zleciły poszukiwanie dróg obejścia limitów, na przykład w postaci fundowanych stypendiów dla wybranych specjalistów, poza – oczywiście – budżetem szpitala. To trudny orzech do zgryzienia. Bardziej kokos. I nawet jeśli to plotka, sformułowany w pierwszej reakcji, w konwencji czarnego humoru, półżart – rzeczywistość nie znosi próżni. Polak potrafi, a szpitale powiatowe są wyjątkowo zaprawione w mierzeniu się z wyzwaniami i łatwo skóry – czy też oddziałów – nie oddadzą.
W komentarzach po ministerialnej konferencji najmocniej – i najczęściej – przebijały się dwa wątki: po pierwsze, stosunkowo szybkie przepoczwarzenie się „stawki maksymalnej” w stawkę bazową, po drugie – olbrzymie problemy kadrowe dużej części szpitali powiatowych. Obydwa skutki proponowanych rozwiązań są, jak się wydaje, prawdziwe i nieuniknione, choć z zastrzeżeniem: nie będą dotyczyć wszystkich. Na stawkę maksymalną raczej nie będą mogli liczyć specjaliści pracujący w oddziałach, które każdy dyrektor z ulgą by zamknął – gdyby tylko mógł. Interniści raczej na pewno finansowo nie awansują, na pewno nie w pierwszej kolejności. Natomiast tak, mechanizm równania do maksymalnej stawki da się łatwo opisać: szpitale powiatowe zaproponują lekarzom takie stawki, by ich zainteresować utrzymaniem kontraktu lub wręcz zwiększeniem go do wymaganego minimum. Szpitale macierzyste, przynajmniej te, które nie płacą lekarzom stawek minimalnych bez obaw o ich odejście (choćby instytuty podległe Ministerstwu Zdrowia), będą musiały złożyć wystarczająco atrakcyjną propozycję. Im bardziej pożądana specjalizacja, tym kontrpropozycja będzie musiała być bardziej przekonująca.
W tym wyścigu o specjalistów duża część szpitali powiatowych będzie na straconej pozycji. Te, położone w obwarzankach wielkich miast powinny wyjść bez szwanku – same często przejmują mieszkańców ośrodków miejskich, są z nimi świetnie skomunikowane, dojazd do nich z centrum miasta zajmuje często mniej czasu niż przejazd z jednego końca metropolii na drugi. W dużo gorszym położeniu są szpitale w tzw. interiorze, kuszące wysokimi stawkami i konstruujące grafiki z pojedynczych – w skali miesiąca – dyżurów. Wymiar pracy pół etatu w połączeniu ze stawką – to może okazać się za mało, na pewno dla tych lekarzy, którzy mogą pacjentów przyjmować prywatnie, w gabinecie. Stawka 250–300 zł za wizytę (trwającą średnio ok. 20 minut) w podstawowych specjalizacjach – pediatria, ginekologia – nie wydaje się w tej chwili wygórowana. Matematyka i zasady rynkowe są dość bezwzględne. Nie bez powodu wielu ekspertów nie ma wątpliwości, że ruchy MZ mogą wzmocnić sektor prywatny.
Największe wyzwanie. Czas. Politycy w ostatnich dniach podzielili się na tych, którzy zdają się mieć wyczucie czasu i na tych, którzy uważają, że są jego władcami. Do tych pierwszych można zaliczyć na przykład marszałka Sejmu. Włodzimierz Czarzasty, oceniając propozycje MZ, przyznał z dużą otwartością, że przychodzą one za późno, koalicja rządząca pokpiła sprawy w obszarze ochrony zdrowia i jeśli nie zostaną podjęte dużo odważniejsze decyzje, przełoży się to na perspektywę przegrania wyborów.
Z kolei premier Donald Tusk zdaje się wierzyć, że czas jest tylko pojęciem względnym. Dał temu wyraz w piątek, gdy mówił, że propozycje szefowej resortu zostaną zapisane w postaci rozporządzeń i ustaw. – Będą one gotowe w najbliższym czasie. Liczę na pełną współpracę w parlamencie wszystkich sił, a także prezydenta. To leży w interesie zarówno pacjentów, jak i całego systemu – mówił, wskazując, że wrzesień będzie czasem wdrożenia pierwszych odczuwalnych zmian.
Przypomnijmy: projektów jeszcze nie ma (gdyby były, resort z całą pewnością by się tym pochwalił). Zakładając, że będą przygotowane w ekspresowym tempie dwóch tygodni, w sierpniu nie ma zaplanowanych posiedzeń Sejmu (zawsze może się takie pojawić), ostatnie przed wakacjami odbędzie się w końcówce lipca. Można, oczywiście, założyć, że rząd weźmie zdrowie szturmem – przesyłając do Sejmu projekty nowelizacji odpowiednich ustaw bez konsultacji publicznych, ale naprawdę lepiej by było, gdyby taki pomysł decydentom nawet nie przyszedł do głowy. I to nie tylko dlatego, że jest to – wziąwszy pod uwagę materię – niemal pewne weto prezydenta z powodu drastycznego naruszenia zasad dobrej legislacji i szeregu konstytucyjnych gwarancji, ale przede wszystkim ze względu na meritum. Choćby rządowa ustawa dotycząca agregowania umów na PESEL, która czeka na decyzję prezydenta, jest dowodem, że powiedzenie „spiesz się powoli” ma swoje głębokie uzasadnienie. A proces konsultacji publicznych nie jest opcją. Jest koniecznością. Tym bardziej, że resort zdrowia słynie z dość specyficznego modelu konsultowania projektów – przechodzą one przez cały proces, a finalnie w projektach, jakie wchodzą na ścieżkę legislacyjną, znajdują się rozwiązania, które konsultowane nie były.
Oczywiście, nie wszystkie propozycje MZ wymagają zmian ustawowych – tzw. duży CAP (czyli dotyczący odsetka przychodów z NFZ, jakie szpitale będą mogły wydawać na koszty pracy) ma być wprowadzony decyzją, jaka zapadnie między MZ, AOTMiT i NFZ. Ale warunkiem koniecznym są analizy, jakich dokona AOTMiT. Te mają być gotowe na koniec sierpnia. Trudno sobie wyobrazić, by decyzja nie była jednak przedmiotem jakichkolwiek uzgodnień ze stroną społeczną. Jeszcze trudniej, by została wprowadzona bez okresu przejściowego.
Największe (mimo wszystko) zaskoczenie. Dialog 2.0. W minionym tygodniu doszło do planowanego od dłuższego czasu – i pierwszego po wielu, wielu miesiącach – spotkania przedstawicieli Naczelnej Rady Lekarskiej z kierownictwem MZ. Prezes samorządu lekarskiego podkreślił, że choć w warstwie merytorycznej dotyczącej planów resortu rozmowę można uznać za rozczarowującą, dobrym znakiem jest atmosfera dialogu, gotowość do wysłuchania argumentów strony społecznej i fakt, że w spotkaniu uczestniczyło całe kierownictwo MZ. W ślad za tym spotkaniem poszedł zresztą wyraźny sygnał – ministerstwo wstrzymuje prace nad ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty (choć zaledwie dzień wcześniej Jolanta Sobierańska-Grenda przygotowanie tego projektu przywoływała jako przykład wytężonej pracy swojej ekipy). Można zakładać, że odłożenie prac nad rozwiązaniami, kontestowanymi przez całe środowisko lekarskie ma ułatwić rozmowy np. nad wprowadzeniem ograniczeń na wynagrodzenia w publicznym systemie. Niewykluczone, że MZ ma plan: najpierw porządki w warstwie zarobków lekarzy, potem powrót do prac nad ustawą o zawodach. Plan owszem, sprytny – pod warunkiem, że wystarczy czasu na jego przeprowadzenie.
Warte odnotowania. Europejski top. Premier kładzie przed lekarzami 76 tys. zł – jako maksimum – zapewniając, że to „europejski top”. Jednak ten top oznacza, co również uczciwie mówi Donald Tusk, pracę w wymiarze dwóch etatów. To nie jest już europejski top – warto w tym miejscu przypomnieć, że z końcem 2027 roku wygasają klauzule opt out. Nigdy dość przypominania o tym, jeśli nie chcemy, by w końcówce kadencji (lub wręcz na początku kolejnej) „okazało się”, że trzeba łamać istotne zasady dobrej legislacji, by zatrzymać kadrowy armagedon w ochronie zdrowia (na przykład w postaci obligatoryjnego, nawet czasowego, zesłania wszystkich specjalistów na kontrakty).
Nie jest do końca fair mówienie o europejskim topie w jednym wymiarze, gdy jednocześnie podsuwa się rozwiązanie, które nie sprzyja bezpieczeństwu pacjentów i jakości opieki zdrowotnej – nawet jeśli wiadomo, że duża część lekarzy pracuje w wymiarze grubo przekraczającym jeden etat, a duża część – w wymiarze zbliżonym do dwóch etatów. I to rzeczywiście pracuje, nie taką pracę markuje, rozliczając godziny w trzech różnych miejscach (niekiedy w tej samej, a czasami również w różnych podmiotach leczniczych). Wiadomo, że czas pracy profesjonalistów medycznych, zwłaszcza lekarzy, nie mieści się w ramach Kodeksu pracy, jaki znamy. Wiadomo, że kominy płacowe budzą rzeczywiście ogromne emocje – i w oczach opinii publicznej, ale też w podmiotach leczniczych, w innych grupach zawodowych, ale również wśród samych lekarzy. Nie jest prawdą, że kominy pojawiły się w ostatnich kilku latach, prawdą jest natomiast, że w ostatnich latach dosłownie wystrzeliły w górę. W komentarzach do decyzji oznaczającej „cięcie blisko ziemi” ktoś trzeźwo zauważył: stawkę maksymalną można wprowadzić, nie każdego lekarza da się „zmusić” (przekonać, nakłonić), by taką stawkę przyjął.
Największy znak zapytania. Co i ile wiedział i wie premier? Miały być decyzje personalne, nie ma decyzji. Czy to dlatego, że premiera przekonały propozycje minister zdrowia? Wątpliwe, skoro przecież były one publicznie znane od dobrych kilku miesięcy (ośmiu, dziewięciu). Pojawiła się co prawda niewygodna dla szefa rządu (i szefowej resortu zdrowia również) teoria, że to premier i jego doradcy blokowali te same działania, które teraz będą prezentowane jako remedium na kryzys – ale to na pewno złe języki tak twierdzą. Nie może to być! Inna teoria, równie niewygodna, głosi, że Jolanta Sobierańska-Grenda wcześniej nawet nie dotarła do etapu, w którym mogłaby takie propozycje premierowi przedstawić, bo „zawsze coś”. A to konflikt z „dużym Pałacem”, a to inne sprawy wagi państwowej.
Są nawet tacy, którzy twierdzą, że premier w ogóle nie był wprowadzony w sytuację i nie zdawał sobie sprawy, co z tym zdrowiem jest nie tak i jak bardzo. Możliwe, aczkolwiek nieco przerażające, zważywszy, że obecny kryzys rozgrywa się zdecydowanie obok rzeczywistych problemów systemu ochrony zdrowia, a tym samym i pakiet działań naprawczych – nawet jeśli przyjąć, że miałyby one rozwiązać jakieś problemy systemowe – też jest nieco obok. Co zrobi szef rządu, jeśli jesienią, zgodnie z kalendarzem (i ze stanem finansów płatnika), objawi się ten właściwy stan zapalny?
