Trudno mówić o jakości w ochronie zdrowia bez stabilizacji finansowej systemu – zgadzali się eksperci uczestniczący w konferencji „Zmiany w ochronie zdrowia 2024. Jakość w praktyce”. I choć to twierdzenie jest aktualne zawsze, obecna sytuacja nadała mu szczególny kontekst.
Przewodnim tematem konferencji była jakość w ochronie zdrowia, ale trudno było oczekiwać, że nie pojawią się wątki finansowe. Zwłaszcza, że podczas sesji otwarcia, w której wystąpiło grono ekspertów, rozmawiano o „zrównoważeniu i odporności systemu ochrony zdrowia”. Zrównoważenie i odporność nabrały szczególnego znaczenia w czasie pandemii COVID-19, m.in. Bank Światowy, ale też WHO zwracała uwagę, że poszczególne kraje muszą zacząć ewaluację swoich systemów pod kątem ich odporności na sytuacje kryzysowe, takie jak np. pandemia.
Czy polski system ochrony zdrowia jest zrównoważony i odporny? I jak to mierzyć? Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia oraz Center of Value Based Healthcare Uczelnia Łazarskiego (i wiceprzewodnicząca Rady NFZ) oraz dr hab. Iwona Kowalska-Bobko, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medium Uniwersytet Jagielloński, przedstawiając kluczowe determinanty, przesądzające o zrównoważeniu i odporności, wymieniały m.in. rządzenie, finansowanie, zasoby kadrowe, zdrowie populacyjne, zrównoważony rozwój i świadczenie usług. Żaden z tych elementów nie został oceniony przez panel ekspertów wysoko lub bardzo wysoko. Najlepiej wypadło „świadczenie usług”, najsłabiej „zrównoważony rozwój” (być może dlatego, że to nowy punkt w matrycy determinantów). Ale również słabe oceny otrzymało finansowanie, w tym aspekt rezerw finansowych. – Chodzi nie tylko o rezerwy w skali makro, ale również rezerwy na poziomie mikro, na poziomie poszczególnych podmiotów. W czasach koniunktury nie można wydawać wszystkiego, trzeba tworzyć rezerwę na trudne czasy – mówiła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Dr hab. n. med. Bernard Waśko. Fot. NIZP PZH
– Musimy się zastanowić, co doprowadziło do takiej sytuacji, jaką mamy w tej chwili – mówił dr Bernard Waśko, były wiceprezes NFZ, obecnie dyrektor NIZP PZH-PIB. „Takiej”, czyli – braku finansowania nadwykonań, również w najbardziej wrażliwych i priorytetowych obszarach czy niepewności co do możliwości sfinansowania umów w ostatnim kwartale roku.
Ekspert przypomniał, że stworzony w 1998 roku system był z założenia systemem samofinansującym się, bo strumień pieniędzy był wyodrębniony. Jego rozproszenie (szesnaście niezależnych kas regionalnych i jedna kasa branżowa) było wręcz, patrząc z punktu widzenia szans na utrzymanie odporności i zrównoważenia, modelowy. – Zróżnicowanym systemem nie zachwieje jeden czynnik, jedna decyzja – tłumaczył Waśko.
Pierwszym krokiem destrukcji, demontażu była likwidacja kas chorych i powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia (2003 rok), a następnie, w latach 2014-2015, jego całkowita centralizacja i podporządkowanie ministrowi zdrowia. Najpierw powołanie prezesa NFZ przeszło z rąk premiera w ręce ministra zdrowia, następnie, bardzo szybko, minister zyskał prawo powoływania dyrektorów oddziałów wojewódzkich.
– W 2023 roku wykorzystano praktycznie wszystkie rezerwy finansowe Funduszu, jednocześnie zaciągając wielomiliardowe zobowiązania – przypominał Waśko, mówiąc z jednej strony o przejęciu przez NFZ obowiązku finansowania ze składek świadczeń zdrowotnych, za które płacił do tej pory budżet, oraz o ustawie o wynagrodzeniach minimalnych. Decyzje, jakie zapadały w ubiegłym roku, są bezpośrednią przyczyną bieżących problemów finansowych, ale też – jak podkreślał Waśko – skutkiem procesu, który rozpoczął się w 2003 roku od likwidacji kas chorych.
Ekspert podkreślił, że jednym z wymiarów braku odporności jest to, że system stał się – czy też staje się – coraz bardziej zależny od coraz większych dotacji z budżetu państwa. A obecna sytuacja, w której w napiętym budżecie minister finansów musi znaleźć ponad 20 mld zł ze względu na powódź, jest najlepszym przykładem, że to uzależnienie nie służy stabilizacji systemu.
Wśród sukcesów systemu z ostatniego czasu wskazywano na postępujący proces koordynacji opieki nad pacjentami. To między innymi opieka koordynowana w POZ. Jednak dyrektor NIZP PZH-PIB i tutaj dołożył łyżkę dziegciu, przypominając, że przynajmniej na razie nie ma podstaw, by rzeczywiście mówić o sukcesie. – Celem opieki koordynowanej nie jest to, by określony procent podmiotów podpisało umowy czy wykonanie określonej liczby świadczeń w ramach tego modelu – mówił. W jego ocenie o sukcesie będziemy mogli mówić wtedy, gdy zobaczymy (policzymy), jaki odsetek pacjentów wymagających leczenia chorób objętych koordynacją został na poziomie POZ. – W tej chwili, w związku z uwolnieniem limitów, widzimy raczej multiplikację przyjęć w AOS – zwrócił uwagę, postulując, by program podlegał co roku – przez najbliższych pięć, siedem lat – ewaluacji pod kątem osiągniętych, założonych celów.
Kolejnym obszarem, o którym można mówić – w kontekście podnoszenia jakości – o sukcesie, jest cyfryzacja. Waśko zwrócił uwagę, że i tu mamy w zasięgu ręki rozwiązania, z których po prostu nie korzystamy. Sztandarowym przykładem jest e-karta szczepień, która jest gotowa, ale – jak przyznał – brakuje odwagi i determinacji do wyznaczenia daty odcięcia, od której rozwiązanie stanie się obligatoryjne. – W tej chwili korzysta z niego 30 proc. świadczeniodawców – przypomniał.
Gorzko w dyskusji wybrzmiał też głos Michała Gontkiewicza, członka zespołu ds. e-zdrowia Naczelnej Izby Lekarskiej, który przypomniał, że samorząd lekarski prowadzi dla swoich członków liczne szkolenia i kursy – na przykład z zakresu kompetencji miękkich czy zarządczych. Ale o ile kursy online cieszą się ogromną popularnością, w kursach stacjonarnych bierze udział niewiele osób. Powód? – W dobie braków kadrowych pracodawcy nie są zainteresowani tym, by wysyłać pracowników na szkolenia. Musimy pamiętać, że starosta czy marszałek nie rozliczają dyrektorów z tego, czy lekarz w miły sposób rozmawiał z pacjentem, ale ze zbilansowania budżetu – podsumował.
