Brak integracji opieki zdrowotnej oznacza narastanie problemów i kosztów systemowych. Zmiany demograficzne, wyzwania ekonomiczne i postęp medycyny wymuszają integrację, bo nikt nie ucieknie przed pacjentem z wielochorobowością – mówiono podczas październikowego Forum Opieki Zintegrowanej.
Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka. Fot. Marcin Kmieciński / PAP
Integracja opieki zdrowotnej polega na zarządzaniu i dostarczaniu usług zdrowotnych w taki sposób, aby pacjenci otrzymywali ciągłość opieki zdrowotnej, koordynowanej na różnych poziomach, w ramach i poza sektorem zdrowia oraz zgodnie z potrzebami przez całe życie.
– Definicji opieki zintegrowanej jest wiele, ale wszystkie z nich kładą nacisk na integrację kliniczną i funkcjonalną, której podstawą jest dostęp do wspólnych danych. Bardzo ważna jest cyfryzacja systemu ochrony zdrowia, jego integracja z innymi systemami, integracja finansowa, czyli odejście od absolutnie błędnego modelu finansowania za procedurę. Musimy szukać modeli tak zwanej płatności pakietowej za cały proces opieki oraz skoncentrować się na pomiarze efektów – przekonywała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia.
Według definicji WHO opieka zintegrowana jest koncepcją łączącą zasoby na wejściu, proces świadczenia usług, zarządzanie i organizację usług zdrowotnych w odniesieniu do diagnostyki, terapii, rehabilitacji i promocji zdrowia. Definicja ta podkreśla ogromną rolę podstawowej opieki zdrowotnej, która ma zasadnicze znaczenie dla integracji opieki ze względu na funkcję gate-keepera i rolę koordynującą lekarzy POZ, działających w społecznościach lokalnych. Z kolei Komisja Europejska, mówiąc o konieczności integracji opieki, w większym stopniu uwzględnia wyzwania związane z demografią i zwraca uwagę na konieczność podejścia ponadsektorowego i integrację sektora ochrony zdrowia z opieką długoterminową z sektorem opieki społecznej oraz bardzo silną integrację polityk regionalnych, globalnych, regionalnych i polityki krajowej. Podstawą do sprawnego wdrażania modelu opieki zintegrowanej jest transformacja cyfrowa i wykorzystanie takich narzędzi, jak e-zdrowie i telemedycyna, które wspierają koordynację i komunikację między specjalistami.
WHO, KE i OECD są zgodne: opieka koordynowana (a raczej koordynacja opieki) musi być kierunkiem wszystkich zmian dokonywanych w ramach reform systemów poszczególnych krajów. Podstawą polityk powinno być dążenie do zwiększenia kompleksowości, a zatem efektywności wykorzystania zasobów. – Powinniśmy dążyć do tego, aby odnosić reformy i modele organizacyjne do celu populacyjnego, jaki chcemy osiągnąć. Dużo mówimy o reformach, o tym, ile na nie będzie potrzeba pieniędzy. Często w tej dyskusji brakuje określenia celów populacyjnych, jakie chcemy osiągnąć dzięki wdrażaniu reform – przypominała dr Gałązka-Sobotka, przywołując m.in. przykład reform wprowadzanych od lat w Danii, gdzie zaimplementowano system Health Cluster (Sundhedsklynger), uznawany za jeden z najbardziej zaawansowanych i inspirujących modeli integracji opieki w Europie. Wyróżnia go populacyjne podejście do zdrowia, cyfrowa spójność i silne przywództwo lokalne, na poziomie samorządów. Duńska reforma przyniosła efekty: skrócenie czasu przekazywania informacji po wypisie ze szpitala z siedmiu do dwóch dni, wzrost liczby wizyt domowych o 18 proc. (szczególnie u osób starszych), zmniejszenie kosztów hospitalizacji o ok. 5-7 proc. O kilkanaście procent zmniejszyła się też liczba ponownych przyjęć pacjentów do szpitali.
Warto pamiętać, że Dania nie po raz pierwszy w ostatniej dekadzie jest przywoływana jako przykład udanych zmian w systemie: w roku 2018, gdy ruszała debata „Wspólnie dla zdrowia”, pierwsze wystąpienie należało do gości z tego kraju, którzy przedstawiali receptę na odwracanie piramidy świadczeń, wyjście z modelu szpitalnego do znacznego zwiększenia roli lecznictwa ambulatoryjnego i – co za tym idzie – skokową (choć rozłożoną w czasie, jako proces) redukcję nie tylko łóżek szpitalnych, ale ostrych szpitali w ogóle. W następnych latach w dyskusjach – bardziej eksperckich niż politycznych – często odwoływano się do duńskich doświadczeń.
Integracja opieki może (powinna?) odbywać się również w konkretnych obszarach. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia, wspólnie z ekspertami Polskiego Towarzystwa Neurologicznego i prof. Bartoszem Karaszewskiego, konsultantem krajowym w dziedzinie neurologii, przygotowuje wytyczne dla dalszej reformy procesu opieki nad pacjentem po udarze mózgu. Udar mózgu, jak podkreślała ekspertka, jest problemem zdrowotnym, w którym opieka zintegrowana jest wysoce skuteczna oraz dość szybko przynosi wymierne korzyści.
European Stroke Organization zwraca uwagę, że szybkość podjętej opieki jest krytyczna dla rezultatów klinicznych. Wszystkie technologie i zasoby, które są stosowane, są wtórne wobec czasu a ich efektywność ograniczona, jeśli moment interwencji jest opóźniony. Bardzo ważna jest też kompleksowość i rehabilitacja, ale i dostęp do opieki długoterminowej.
– Z myślą o tej grupie chorych wiele organizacji międzynarodowych tworzyło wytyczne i rekomendacje dotyczące modelu opieki zintegrowanej – mówiła dr Gałązka-Sobotka. – Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla, że pacjent musi płynnie przechodzić pomiędzy poziomami opieki, zaczynając od szpitalnej, która gwarantuje zabezpieczenie fazy ostrej, poprzez opiekę ambulatoryjną, domową, do specjalistycznej opieki i tej długoterminowej, która będzie gwarantowała utrzymanie efektów zdrowotnych. OECD kładzie nacisk na potrzebę stworzenia wspólnych protokołów, wspólnych danych i określenia standardu postępowania tak, aby każdy dostawca kolejnego elementu ścieżki pacjenta wiedział, jaka jest przypisana mu rola, ale też jaką rolę mają do odegrania inni uczestnicy tego procesu – wyjaśniła. Polska może czerpać z doświadczeń Holandii, Szwecji i Wielkiej Brytanii – każdy z tych krajów stworzył własny model, od scentralizowanego (Szwecja) do rozproszonego (Holandia), co pokazuje, że integracja nie musi wcale oznaczać tego samego, musi być mocno oparta na lokalnych uwarunkowaniach, choć – jak wskazywała dr Gałązka-Sobotka – model rozproszony, funkcjonujący w systemie ubezpieczeniowym jest związany z wyższym ryzykiem zróżnicowana jakości opieki. Z tym problemem mierzą się właśnie Holendrzy.
W ocenie ekspertki godny szczególnej uwagi jest model brytyjski, z centralną koordynacją i precyzyjnymi pomiarami jakości, ze wspólnymi standardami. Którym powinniśmy się inspirować? Najprościej: wszystkimi i żadnym wprost. – Musimy uszyć tę sukienkę na własną figurę, uwzględnić kontekst naszego systemu, uwarunkowania prawne, ale również kulturowe – przekonywała ekspertka. W jej ocenie podstawą musi być zbudowanie zintegrowanych platform danych. Jeżeli nie zbudujemy rejestru dla udaru mózgu, nie będziemy w tym rejestrze gromadzić wszystkich rekordów od lekarza POZ-u, to prawdziwej zintegrowanej opieki nie będzie.
Podczas konferencji mocno wybrzmiewał też krajowy wątek implementacji opieki koordynowanej na poziomie POZ. Opieka koordynowana jest dobrze oceniana przez pacjentów, ale powinna być wdrażana szybciej. W założeniach od 2024 roku poziom wdrożenia opieki koordynowanej w POZ powinien sięgnąć, a nawet przekroczyć 65 proc. Dopiero na tym etapie wdrożenia (założenia nie zakładają 100 proc. pokrycia POZ opieką koordynowaną) ma być możliwy i widoczny efekt skali. NFZ i organizacje zrzeszające lekarzy POZ oceniają, że w tej chwili do modelu opieki koordynowanej przystąpiła połowa podmiotów.
